李敬，李穎，姜瑞博，韓永燕，王維展，扈曉霞，郭麗娟

（河北省哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院心內(nèi)科，河北 衡水 053000）

臨床論著

腦干出血并發(fā)腦心綜合征心律失常與兒茶酚胺濃度的臨床分析*

李敬，李穎，姜瑞博，韓永燕，王維展，扈曉霞，郭麗娟

（河北省哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院心內(nèi)科，河北 衡水 053000）

目的探討腦干出血合并腦心綜合征（CCS）患者心律失常與兒茶酚胺（Cate-cholamine，CA）濃度的相關(guān)性。方法選取2013年2月-2016年2月該院腦干出血患者92例（腦干出血組），腦干出血并發(fā)CCS心律失?；颊?0例（CCS組）以及2015年9月-2016年2月該院健康體檢者30例（對(duì)照組）。于發(fā)病后24 h和5 d分別檢測(cè)兒茶酚胺[去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）、多巴胺（DA）]濃度，記錄同步心電圖。結(jié)果70例腦干出血并發(fā)CCS心律失?；颊咧锌焖傩托穆墒С?6例（65.71%），緩慢型心律失常24例（34.28%）。CCS組死亡率高于腦干出血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.271，P=0.020）。CCS組發(fā)病24 h NE、E、DA濃度高于腦干出血組，兩組NE、E、DA濃度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。發(fā)病5 d后，CCS組NE、E、DA濃度仍高于腦干出血組，兩組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？焖傩穆墒С；颊甙l(fā)病24 h和5 d的NE、E、DA濃度比較，均高于緩慢心律失?；颊?，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。相關(guān)性分析示，腦干出血并發(fā)CCS心律失常患者CA濃度（NE、E、DA）與快速型心律失常的發(fā)生呈正相關(guān)，與緩慢型心律失常的發(fā)生無(wú)相關(guān)，與預(yù)后呈正相關(guān)。隨著腦干出血并發(fā)CCS患者CA濃度升高，快速型心律失常的發(fā)生率越高，死亡率越高。結(jié)論腦干出血并發(fā)CCS心律失?；颊叩腃A濃度與心律失常的發(fā)生有相關(guān)性，可以早期評(píng)估病情及預(yù)后。

腦干出血；腦心綜合征；兒茶酚胺；心律失常

腦心綜合征（cerebrocardiac syndrome，CCS）是腦部病變所致的心血管功能障礙，可引起各種心律失常改變[1]。CCS的發(fā)病機(jī)制與腦實(shí)質(zhì)某些特定功能部位損害后導(dǎo)致的自主神經(jīng)功能紊亂、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)失調(diào)和電解質(zhì)紊亂有關(guān)[2]。腦干出血并發(fā)CCS病情兇險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)可猝死。本研究通過(guò)觀察腦干出血合并CCS心律失?；颊邇翰璺影罚–atecholamine，CA）濃度的變化，探討其與心律失常發(fā)生的相關(guān)性及其在CCS治療中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年2月-2016年2月該院收治的腦干出血患者92例為腦干出血組（陽(yáng)性對(duì)照組）。其中男43例，女49例，平均年齡（61.14±12.46）歲，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及頭部CT或MRI檢查證實(shí)為腦干出血。入選條件：首次發(fā)病，發(fā)病時(shí)間24 h以?xún)?nèi)，出血量≤2 ml；對(duì)腦干出血合并心、肝、腎等重要臟器并發(fā)癥及其他腦器質(zhì)性疾病者予以排除。選擇2013年2月-2016年2月腦干出血并發(fā)CCS心律失?；颊?0例為CCS組。其中男37例，女33例，平均年齡（60.92±13.07）歲。入選條件：既往無(wú)明確的心臟疾病病史；病后心電圖有各種心律失常改變，隨病情好轉(zhuǎn)，心律失常逐步好轉(zhuǎn)，排除既往心血管疾病、肺源性心臟病、先天性心臟病、高血壓心臟病等。因患方原因放棄治療、5 d內(nèi)死亡病例為脫落病例。另選2015年9月-2016年2月體檢者30例為對(duì)照組。其中男15例，女15例，平均年齡（60.43±12.38）歲。各組在性別、年齡、體重等方面具有均衡可比性。

1.2 方法及觀察指標(biāo)

入院后予以降顱壓、止血、促進(jìn)代謝等綜合治療。于發(fā)病后24 h和5 d抽肘靜脈血5 ml，3 000 r/min離心10 min，分離血漿，置于2～8℃冰箱冷凍保存，高效液相色譜法（high performance liquid chromatography，HPLC）檢測(cè)兒茶酚胺[去甲腎上腺素（Norepinephrine，NE）、腎上腺素（Epinephrine，E）和多巴胺（Dopamin，DA）]。另外選取健康體檢者清晨空腹血作為對(duì)照。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，所有檢測(cè)及治療均獲得患者或家屬的知情同意。觀察患者CA濃度（包括NE、E、DA）、心律失常類(lèi)型。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較用方差分析，兩組間比較用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析用Pearson檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CCS組與對(duì)照組同步心電圖追蹤記錄

70例CCS心律失?；颊咧锌焖傩托穆墒С?6例（竇性心動(dòng)過(guò)速2例，房性期前收縮6例，心房纖顫20例，室性期前收縮8例，室顫10例）。緩慢型心律失常24例（竇性心動(dòng)過(guò)緩15例，房室傳導(dǎo)阻滯6例，束支傳導(dǎo)阻滯3例）。見(jiàn)表1。

2.2 各組患者兒茶酚胺濃度比較

CCS組發(fā)病24 h NE、E、DA濃度均高于腦干出血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組NE、E、DA濃度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。發(fā)病5 d，CCS組NE、E、DA濃度仍高于腦干出血組，兩組均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。發(fā)病5 d各組的NE、E、DA濃度與發(fā)病24 h比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。CCS組死亡率高于腦干出血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.271，P=0.020）。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者各種心律失常發(fā)生率的構(gòu)成比例（%）

表2 各組患者兒茶酚胺濃度比較

2.3 CCS不同類(lèi)型心律失常組患者兒茶酚胺濃度比較

快速心律失常組患者發(fā)病24 h、5 d NE、E、DA濃度高于緩慢心律失常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者發(fā)病5 d與發(fā)病24 h兒茶酚胺濃度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。快速心律失常組死亡率高于緩慢心律失常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.684，P=0.048）。見(jiàn)表3。

表3 CCS不同類(lèi)型心律失常組患者兒茶酚胺濃度比較

2.4 兒茶酚胺濃度與心律失常發(fā)生的相關(guān)性

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，腦干出血并發(fā)CCS心律失?；颊逤A濃度（NE、E、DA）與快速型心律失常的發(fā)生呈正相關(guān)（r=0.902，P=0.01；r=0.932，P=0.01；r= 0.945，P=0.01）。與緩慢型心律失常的發(fā)生無(wú)相關(guān)（r= 0.184，P=0.390；r=0.203，P=0.342；r=0.308，P=0.144），與預(yù)后呈正相關(guān)（r=0.359，P=0.01；r=0.534，P=0.01；r=0.589，P=0.01）。隨著腦干出血組并發(fā)CCS患者CA濃度升高，快速型心律失常的發(fā)生率越高，死亡率越高。見(jiàn)附圖。

附圖兒茶酚胺濃度與心律失常發(fā)生的相關(guān)性

3 討論

CCS是內(nèi)科常見(jiàn)急重癥，多發(fā)生在起病數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)，心臟損傷隨腦部原發(fā)病的改變而變化，能加重腦部原發(fā)病變，影響患者的預(yù)后[3]。腦干出血并發(fā)CCS患者大多數(shù)死于心臟病，這是CCS病死率較高的直接原因。心律失常位于腦干出血并發(fā)癥導(dǎo)致患者死亡的第2位[4]。相關(guān)研究指出自主神經(jīng)系統(tǒng)的不平衡因素引起心血管系統(tǒng)顯著的反應(yīng)[5]。腦干出血導(dǎo)致心律失常的原因，可能是：①心臟的自主神經(jīng)中樞位于腦干；中樞的傳導(dǎo)通道位于腦干的副交感核；腦干出血后，直接引起交感、副交感神經(jīng)的功能失調(diào)，影響心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)和心肌的去極化過(guò)程[6]。②腦干出血時(shí)，機(jī)體處于一系列應(yīng)激狀態(tài)，機(jī)體CA分泌增加[7]，高濃度CA可造成心肌損害，導(dǎo)致心肌復(fù)極化障礙。應(yīng)激和內(nèi)因性類(lèi)固醇分泌增加[8]，使得心率加快，異位起搏點(diǎn)的興奮性增強(qiáng)。③腦干出血早期，自身心鈉素水平分泌增加，引起電解質(zhì)紊亂，可誘發(fā)各種惡性心律失常。以上主要因素還是異常升高的CA水平。

CA類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)包括NE、E和DA。CA作用于β受體使得心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP升高，鈣離子負(fù)荷加重，增加心肌細(xì)胞的自律性；作用于β2受體，促進(jìn)鉀離子從細(xì)胞外轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致低鉀血癥，激發(fā)室性心律失常[9]；刺激α受體，產(chǎn)生心肌遲發(fā)后除極。多形性室性心律失常與CA的高敏感性相關(guān)，交感神經(jīng)興奮神經(jīng)末梢釋放的NE增加，其是反應(yīng)心臟交感神經(jīng)活性的標(biāo)志物[10-11]，NE與惡性室性心律失常的發(fā)生有直接因果關(guān)系。并且NE濃度不均一，造成心臟各部位除極不同步，復(fù)極離散度增大，心肌易損性明顯增加[12]。

腦干出血導(dǎo)致腦組織及血液中CA分泌升高，于發(fā)病24 h、5 d時(shí)，腦干出血組、CCS組檢測(cè)NE、E、DA濃度均高于對(duì)照組，并且CCS組高于腦干出血組。本研究的CCS組死亡率高于腦干出血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腦水腫高峰期在1周左右，此時(shí)機(jī)體處于一系列應(yīng)急狀態(tài)，交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，CA大量釋放入血；同時(shí)腦損傷后神經(jīng)元興奮或直接受損，合成和釋放CA增多，過(guò)量的CA使得交感、副交感神經(jīng)功能紊亂，造成中樞自主神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的損傷或是傳導(dǎo)通路的中斷。該自主神經(jīng)功能的紊亂導(dǎo)致患者健康狀態(tài)迅速惡化，出現(xiàn)各種惡性腦源性心律失常，甚至出現(xiàn)威脅生命的惡性事件發(fā)生。其中，快速心律失常組患者發(fā)病24 h、5 d NE、E、DA濃度高于緩慢心律失常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SYKORA等[13]認(rèn)為，對(duì)急性出血性卒中，改變自主神經(jīng)功能可能有重要的治療意義。積極治療原發(fā)病同時(shí)，保護(hù)心臟功能，必須迅速處理各種心律失常，盡量降低患者的死亡率。本研究結(jié)果顯示腦干出血并發(fā)CCS患者CA濃度與快速型心律失常的發(fā)生呈正相關(guān)，與預(yù)后呈正相關(guān)。隨著腦干出血組并發(fā)CCS患者CA濃度越高，心律失常的發(fā)生率越大，患者死亡率越高。

臨床上，腦干出血患者可能主訴不清，而心電圖作為客觀依據(jù)，對(duì)腦干出血并發(fā)CCS心律失常患者病情變化的把握至關(guān)重要，過(guò)量CA造成神經(jīng)元功能障礙，加重繼發(fā)性腦損害，對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重的不良后果。因此，治療原發(fā)病同時(shí)必須及時(shí)處理CA的過(guò)量損傷，減少后續(xù)心律失常的發(fā)生，這可能對(duì)降低腦出血患者死亡率和病殘率有積極的意義。

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（申海菊 編輯）

Clinical analysis of cerebral stem hemorrhage complicated with arrhythmia and catecholamine concentration in patients with cerebrocardiac syndrome*

Jing Li,Ying Li,Rui-bo Jiang,Yong-yan Han, Wei-zhan Wang,Xiao-xia Hu,Li-juan Guo
(Department of Cardiovascular Diseases,Harrison International Peace Hospital, Hengshui,Hebei 053000,China)

Objective To study the correlation between arrhythmia occurrence in patients with brain stem hemorrhage complicated with cerebrocardiac syndrome(CCS)and blood catecholamine(CA).Methods This study collected 92 cases of brain stem hemorrhage and 70 cases of brain stem hemorrhage complicated with CCS arrhythmia treated in our hospital from Feb.2013 to Feb.2016 and 30 people having health examination in our hospital between Sep.2015 and Feb.2016 as control group.At 24 hours and 5 days after onset, the levels of catecholamine norepinephrine(NE),adrenaline(epinephrine,E)and dopamine(DA)were detected,and synchronous ECG was recorded.Results Among the 70 patients of brain stem hemorrhage complicated with CCS arrhythmia,there were 46 cases of rapid arrhythmia(65.71%)and 24 cases of slow arrhythmia (34.28%).The mortality of the CCS group was higher than that in the brain stem hemorrhage group,the difference was statistically significant(χ2=5.271P=0.020).At 24 h after onset,NE,E and DA concentrationsin the CCS group were significantly higher than those in the brain stem hemorrhage group;NE,E and DA concentrations in the two groups were significantly higher than those in the normal control group(P＜0.05). On the 5th day after onset,NE,E and DA concentrations in the CCS group were still higher than those in the brain stem hemorrhage group;NE,E and DA concentrations in the two groups were significantly higher than those in the normal control group(P＜0.05).NE,E and DA concentrations of the patients with rapid arrhythmia were significantly higher than those of the patients with slow arrhythmia 24 h and 5 d after onset (P＜0.05).Correlation analysis showed that the concentration of CA(NE,E,DA)in the patients with brain stem hemorrhage complicated with CCS arrhythmia was positively associated with the occurrence of rapid arrhythmia.The higher the CA concentration in the patients with brain stem hemorrhage,the higher the incidence of rapid arrhythmia,the higher the mortality rate.Conclusions There is a certain correlation between CA concentration and occurrence of arrhythmia in patients with brain stem hemorrhage complicated by CCS. CA concentration could be an early assessment of the disease severity and prognosis.

brain stem hemorrhage;cerebrocardiac syndrome;catecholamine;arrhythmia

R541.7

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.23.012

1005-8982（2016）23-0059-04

2016-03-31

2016年度河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題（No：2016326）