胡穎輝，陳宏，楊銳，張振，張樺，雷蕾

（南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東 廣州 510282）

廣東省超重肥胖2型糖尿病患者糖尿病腎病的患病率及危險因素分析*

胡穎輝，陳宏，楊銳，張振，張樺，雷蕾

（南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東 廣州 510282）

目的初步探討糖尿病腎病（DN）在超重肥胖2型糖尿病患者中的患病率，并分析其相關危險因素。方法2011年8月-2012年3月，對廣東省各地區(qū)二級以上醫(yī)院門診就診及住院的已確診2型糖尿病且合并超重或肥胖的省內(nèi)常住居民進行橫斷面調(diào)查。本研究以調(diào)查問卷的形式初步篩查DN的患病情況，調(diào)查問卷主要詢問患者是否曾在二甲及以上醫(yī)院診斷為DN。結(jié)果DN在超重肥胖2型糖尿病患者中的患病率為20.7%（850/4101）。高血壓[＾OR=1.415，（95%CI：1.077，1.860）]、收縮壓[＾OR=1.011，（95%CI：1.005，1.018）]、低密度脂蛋白膽固醇[＾OR=1.134，（95%CI：1.002，1.283）]、高尿酸血癥[＾OR=1.558，（95%CI：1.229，1.974）]是DN的獨立危險因素。結(jié)論廣東省超重肥胖2型糖尿病患者DN的患病現(xiàn)況不容忽視。嚴格控制患者的血糖、血壓、血脂等影響DN發(fā)生、發(fā)展的危險因素，有望延長DN患者的生存期。

2型糖尿?。怀?；肥胖；糖尿病腎?。换疾÷?；危險因素

糖尿病腎病是糖尿病重要的微血管并發(fā)癥之一，也是糖尿病患者致殘與死亡的重要原因。在我國，隨著經(jīng)濟水平的提高和人們生活方式的改變，糖尿病每年呈現(xiàn)迅猛增長的趨勢，其病死率僅次于心腦血管疾病和腫瘤。因此，探討糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）的患病率及其危險因素具有重要意義。而肥胖和2型糖尿病是世界公認的導致慢性腎臟疾病（chronic kidney disease，CKD）的危險因素[1-3]，本研究旨在探討廣東省超重肥胖2型糖尿病患者DN的患病情況，并分析其相關危險因素，為超重肥胖2型糖尿患者群DN的防治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取2011年8月-2012年3月廣東省60家醫(yī)院經(jīng)門診或住院確診的2型糖尿病且合并超重或肥胖的5 241例患者，篩選4101例并填寫糖尿病腎病患者情況。本研究納入標準：①確診2型糖尿病，診斷符合1999年世界衛(wèi)生組織（world health organization，WHO）公布的2型糖尿病診斷標準；②滿足體重指數(shù)（body mass index，BMI）≥24 kg/m2；③填寫糖尿病腎病的患病情況；④在廣東省內(nèi)居住滿1年的常住居民；⑤年齡≥20歲，性別不限；⑥排除近期手術(shù)、合并糖尿病急性并發(fā)癥、肝腎功能衰竭、心力衰竭等。將4 101例納入研究的患者分為兩組：DN組（850例）和非DN組（3 251例）本研究得到南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院倫理委員會的支持。所有研究對象簽署知情同意書。

1.2 實驗方法

1.2.1 病史采集由經(jīng)過培訓的醫(yī)務人員填寫統(tǒng)一設計的問卷調(diào)查表，詢問內(nèi)容包括基本資料、病史資料和生活方式等?；举Y料如姓名、性別、年齡、籍貫、現(xiàn)居住地等；病史資料包括糖尿病家族史、糖尿病確診日期、當前糖尿病急慢性并發(fā)癥、高血壓病史、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞喎Q冠心病）病史等；生活方式包括有無吸煙、飲酒、定期監(jiān)測血糖及規(guī)律運動等。

1.2.2 調(diào)查方法根據(jù)廣東省行政分區(qū)，將全省劃分為以下4個區(qū)域：珠江三角洲經(jīng)濟區(qū)涵蓋廣州、深圳、珠海、佛山、東莞、中山、江門、惠州及肇慶，共46家醫(yī)院參與；粵東地區(qū)涵蓋汕頭、汕尾、潮州及揭陽，共6家醫(yī)院參與?；浳鞯貐^(qū)涵蓋湛江、茂名及陽江，共3家醫(yī)院參與；粵北山區(qū)涵蓋清遠、韶關、梅州、河源及云浮，共5家醫(yī)院參與。

1.2.3 體格檢查由經(jīng)過培訓的醫(yī)務人員進行測量，包括身高、體重、腰圍和血壓，并計算BMI。囑患者空腹，輕便著衣并脫鞋，使用經(jīng)矯正的彈簧體重計和標尺測量身高（精確到0.1 cm）、體重（精確到0.1 kg），并計算體重指數(shù)（BMI=體重/身高2，精確到0.1 kg/m2）。囑患者坐位休息5～10 min后采用汞柱式血壓計測量血壓，取3次測量的平均值?；颊咂椒€(wěn)呼吸，采用軟尺測量髂前上棘和第12肋骨下緣連線中點的腹部水平周徑，即為腰圍（精確到0.1cm）。

1.2.4 實驗室檢查隔夜空腹＞12 h，抽取靜脈血測定空腹血糖（fasting blood-glucose，F(xiàn)BG）、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein choles terol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、尿酸（uric acid，UA）的水平，血糖和生化指標均采用雅培全自動生化儀（美國雅培公司）檢測，HbA1c采用高效液相色譜法檢測。

1.2.5 診斷標準及相關定義糖尿病診斷標準參照WHO 1999年標準[4]：有典型的糖尿病臨床癥狀，且血糖達到以下任何一項標準即可確診：①隨機血漿葡萄糖濃度≥11.1 mmol/L（200 mg/dl）；②空腹血漿葡萄糖濃度≥7.0 mmol/L（126 mg/dl）；③口服糖耐量試驗中，2 h血漿葡萄糖濃度≥11.1 mmol/L（200 mg/dl）。若無糖尿病癥狀者需在另一天重復檢查核實。中國人群超重肥胖診斷切點：超重（BMI：24～28kg/m2），肥胖（BMI≥28kg/m2）[5]。HbA1c達標定義為HbA1c＜7%。高尿酸血癥定義為男性血UA＞420umol/L，女性血UA＞360 umol/L。根據(jù)MDND腎小球濾過率估算公式，改良的腎小球濾過率（the estimated glomerular filtration rate，eGFR）（ml/min/1.73 m2）=175×血肌酐-1.234×年齡–0.179×（0.79女性）[6]。糖尿病家族史定義為父母、同胞、子女有糖尿病病史；吸煙史定義為吸煙≥1支/d，并持續(xù)≥1年；定期監(jiān)測血糖定義為≥1次/周的血糖檢測；規(guī)律運動定義為3次/周，≥30 min/次的有氧運動。糖尿病腎病史、糖尿病腎病史、高血壓病史、冠心病史均定義為曾在二甲以上醫(yī)院診斷為上述疾病。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，兩組間比較用兩獨立樣本的非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較用χ2檢驗。采用二分類Logistic回歸分析糖尿病腎病的相關危險因素，計算比值比（odds ratio，O＾R）值和95%可信區(qū)間（confidence interval，CI），P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床特征

填寫糖尿病腎病患病情況的4 101例超重肥胖2型糖尿病患者納入本研究。4101例超重肥胖2型糖尿病患者中，男性2 000例（48.8%），女性2 101例（51.2%），平均年齡（59.0±12.9）歲（20～90歲）。超重患者2 804例（68.4%），肥胖患者1 297例（31.6%）。見表1。

表1 兩組患者的一般臨床特征（±s）

表1 兩組患者的一般臨床特征（±s）

組別年齡/（歲，x±s）性別例（%）男女BMI/（kg/m2，x±s）腰圍/（cm，x±s）中心性肥胖例（%）糖尿病病程/ [年，M（P25，P75）]FPG/（mmol/L，x±s）非DN組（n=3 251）58.1±13.01 597（49.1）1 654（50.9）27.29±2.8494.83±9.1582.7（2 634/3 185）4.2（1.2～9.8）8.71±3.55 DN組（n=850）62.7±12.0403（47.4）447（52.6）27.36±2.7395.85±9.7886.1（720/836）9.0（3.9～14.8）8.93±3.96 t/χ2值9.3290.7900.6452.8535.61215.1281.576 P值0.0000.3740.4900.0050.0180.0000.153組別HbA1c/（%，x±s）收縮壓/（mmHg，x±s）舒張壓/（mmHg，x±s）高血壓/ % TC/（mmol/L，x±s）TG/ [mmol/L，M（P25，P75）] LDL-C/（mmol/L，x±s）HDL-C/（mmol/L，x±s）非DN組（n=3 251）8.70±2.44134.7±18.480.0±10.760.6（1 967/3 247）5.23±1.481.76（1.22～2.60）3.05±1.131.23±0.69 DN組（n=850）8.77±2.37143.5±20.581.3±11.983.5（708/848）5.48±1.611.91（1.30～2.90）3.19±1.181.19±0.53 t/χ2值0.74912.1153.079155.8224.0383.6763.1861.573 P值0.4580.0000.0060.0000.0010.0010.0030.113組別eGFR/ [ml/（min·1.73 m2），x±s]血癥/%糖尿病家族史/%吸煙/%飲酒/%規(guī)律運動/%控制飲食/%高尿酸非DN組（n=3 251）97.59±35.7612.3（393/3 189）26.3（767/2 919）22.0（680/3 086）13.1（403/3 086）45.1（1 401/3 103）68.6（2 081/3 033）DN組（n=850）70.51±41.6325.8（212/823）28.5（214/750）22.3（178/797）11.2（89/798）41.2（334/810）66.7（524/786）t/χ2值15.46892.2181.5520.0332.0823.9901.089 P值0.0000.0000.2130.8560.1490.0460.297

兩組在年齡、腰圍、糖尿病病程、收縮壓、舒張壓、TC、TG、LDL-C方面比較，經(jīng)獨立樣本t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（t=9.329、2.853、15.128、12.115、3.079、4.038、3.676和3.186；P=0.000、0.005、0.000、0.000、0.006、0.001、0.001和0.003），DN組的年齡、腰圍、糖尿病病程、收縮壓、舒張壓、TC、TG、LDL-C均高于非DN組；兩組的eGFR水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=15.468，P=0.000），DN組的eGFR水平低于非DN組；兩組在體重指數(shù)、空腹血糖、HbA1c、 HDL-C方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.645、1.576、0.749和1.573，P=0.490、0.153、0.458和0.113）。兩組在中心性肥胖、高血壓及高尿酸發(fā)病率方面比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.612、155.822和92.218，P=0.018、0.000和0.000），DN組的中心性肥胖、高血壓及高尿酸發(fā)病率均高于非DN組；兩組在性別比率、糖尿病家族史、吸煙、飲酒及控制飲食等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.790、1.552、0.033、2.082和1.089，P=0.374、0.213、0.856、0.149和0.297）。見表2。

2.2 相關因素分層后DN患病率比較

各年齡段DN患病率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=73.188，P=0.000），DN患病率隨年齡增加而升高；男性患病率和女性患病率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.790，P=0.374）；肥胖患者DN患病率和超重患者DN患病率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.459，P=0.498）；中心性肥胖患者DN患病率和非中心性肥胖患者DN患病率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.612，P=0.018）；血糖達標組的DN患病率和血糖非達標組的DN患病率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.025，P=0.311）；高血壓患者DN發(fā)生率和非高血壓患者DN發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=158.736，P=0.000），高血壓患者的DN發(fā)生率高于非高血壓患者；高尿酸血癥患者的DN發(fā)生率和非高尿酸血癥患者的DN發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=92.218，P=0.000），高尿酸血癥患者的DN發(fā)生率高于非高尿酸血癥患者。見表2。

表2 相關因素分層后的糖尿病腎病患病率的比較

2.3超重肥胖2型糖尿病患者DN危險因素分析

采用二分類Logistic回歸分析超重肥胖2型糖尿病患者DN的相關危險因素，以DN作為因變量，以表1中DN和非DN組兩組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）的變量作為自變量：年齡、腰圍、中心性肥胖（是/否）、糖尿病病程、收縮壓、舒張壓、高血壓（是/否）、TC、TG、LDL-C、、eGFR、高尿酸血癥（是/否）、規(guī)律運動（是/否）。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高血壓（O＾R=1.415，P=0.013）、收縮壓（O＾R=1.011，P= 0.001）、LDL-C（O＾R=1.134，P=0.047）、高尿酸血癥（O＾R= 1.558，P=0.000）是DN的獨立危險因素。見表3。

表3 DN相關危險因素的二分類Logistic回歸分析

3 討論

糖尿病腎病是慢性腎臟疾病患者最終發(fā)展為腎移植治療的原因之一[7]，在臨床上表現(xiàn)為持續(xù)蛋白尿，不可逆的腎小球濾過率的進行性下降。該表現(xiàn)常常緊隨著糖尿病的其他微血管并發(fā)癥的發(fā)生而出現(xiàn)，如糖尿病腎病、周圍神經(jīng)病變以及糖尿病足。本研究結(jié)果顯示，廣東省超重肥胖2型糖尿病患者DN的患病率為20.7%，低于上海市糖尿病患者中DN的患病率（29.6%）[8]。

肥胖相關的腎臟疾病與糖尿病相關的腎臟疾病在生理、解剖及病理學方面都有著相似性[9-10]。其通過共同的細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)到途徑產(chǎn)生一系列細胞因子和生長因子，改變腎臟的血流動力學和多種代謝途徑，最終導致腎臟疾病的產(chǎn)生。然而KRAMER等[11]研究發(fā)現(xiàn)，BMI與DN發(fā)生并不直接相關，而是中心性肥胖即內(nèi)臟脂肪增多。本研究結(jié)果與其相似，中心性肥胖的糖尿病患者比非中心性肥胖的糖尿病患者其DN的患病風險增加1.135倍，而DN組與非DN組的BMI比較，差異無統(tǒng)計學意義。

無論在1型糖尿病還在2型糖尿病中，高血糖都是DN發(fā)生、發(fā)展非常重要的危險因素[12-13]。研究發(fā)現(xiàn)，糖化血紅蛋白每下降1%，相關的微血管終點事件發(fā)生率下降37%[14]。然而，本研究中未得到類似結(jié)果，極大可能是由于本研究是基于超重肥胖2型糖尿病患者糖尿病腎病的流行病學調(diào)查，未納入正常人群作為對照組，因此糖尿病患者中DN組與非DN組糖化血紅蛋白比較，差異無統(tǒng)計學意義，而糖尿病病程直接反應高血糖等危險因素的暴露時間，本研究結(jié)果顯示，糖尿病病程長短為DN的危險因素。DN組與非DN組的糖尿病病程間差異有統(tǒng)計學意義。

英國前瞻性糖尿病研究結(jié)果顯示，嚴格控制血壓可顯著減少DN的發(fā)生的風險[15]，與往研究結(jié)果一致[13，16]，本研究結(jié)果顯示，高血壓為DN的獨立危險因素。此外，血脂異常也是DN發(fā)病的危險因素之一[17-18]，本研究結(jié)果顯示，TG、LDL-C為DN的危險因素。

盡管本研究顯示，高尿酸血癥是DN的獨立危險因素，但由于血清中尿酸增多所形成的的尿酸鹽結(jié)晶本身可以沉積到腎實質(zhì)、腎小官腔，引起間質(zhì)性腎炎、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等腎病表現(xiàn)，與DN腎病的臨床表現(xiàn)一致，其相關性還有待進一步研究。

美國一項多中心糖尿病控制與并發(fā)癥試驗研究結(jié)果表明，在1型糖尿病患者中，胰島素強化治療相對于傳統(tǒng)治療方法會降低微血管并發(fā)生的發(fā)生率。93%參與過該研究的患者參與糖尿病干預與并發(fā)癥流行病學研究，之前使用傳統(tǒng)治療方案的患者改用胰島素強化治療方案。長期隨訪結(jié)果顯示，在血糖控制水平一致的情況下，先前采用傳統(tǒng)治療方案患者的微血管并發(fā)生的發(fā)生率依然高于先前采用胰島素強化治療的患者[19]。英國前瞻性糖尿病研究結(jié)果在2型糖尿病患者中發(fā)現(xiàn)了同樣的現(xiàn)象[15]。研究者將患者長期處于高糖狀態(tài)，即使后來采取有效措施使血糖水平降低，糖尿病相關并發(fā)癥的發(fā)生率仍然較高的現(xiàn)象稱為代謝記憶[19-20]。本研究結(jié)果顯示，患者的血糖控制是否達標與DN患病率無關。本研究結(jié)果一方面可能與筆者研究納入的血糖達標患者發(fā)現(xiàn)糖尿病的時間和嚴格控制血糖的時間有關。很多糖尿病患者發(fā)現(xiàn)糖尿病時間晚，在患病早期對糖尿病不予重視，血糖控制水平欠佳，患者長期處于高糖狀態(tài)，即使后來嚴格控制血糖水平，DN的發(fā)生率也沒有降低。這種記憶效應與糖尿病患者體內(nèi)氧化應激和硝化應激有關，兩者在糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生中相輔相成[20-21]。另一方面也可能是因為本研究未納入正常人群作為對照，是基于超重肥胖的2型糖尿病患者的調(diào)查，因此得出以上結(jié)果。目前，尚無明確的治療方案可消除代謝記憶效應，早期診斷、早期采用合理的治療方案控制高血糖可延緩DN的發(fā)生和發(fā)展。

本研究初步篩查廣東省超重肥胖2型糖尿病患者的糖尿病腎病的患病率，較為全面地分析糖尿病腎病的相關危險因素，為預防和延緩糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展提供理論和臨床依據(jù)。但是本研究也存在一些不足之處：首先，本研究以調(diào)查問卷的形式初步篩查廣東省超重肥胖2型糖尿病患者中DN的患病率，未對納入的糖尿病患者進行尿蛋白和尿肌酐的測定。因此，可能低估DN的患病現(xiàn)況。其次，本研究的研究設計是橫斷面性質(zhì)，研究的暴露變量和結(jié)局變量同時存在，不能鑒別暴露和結(jié)局之間的時間相關順序，故不能得出因果聯(lián)系。另外，本研究是基于超重肥胖2型糖尿病患者糖尿病腎病的流行病學調(diào)查，缺乏偏輕和正常體重2型糖尿病患者作為對照，因此在糖尿病腎病相關危險因素的分析中既有特殊性，又有可能存在一些危險因素的缺漏，需要結(jié)合實際進行分析，有待在下一步的大型前瞻性研究中證實和補充。

綜上所述，廣東省超重肥胖2型糖尿病患者DN的患病現(xiàn)況不容客觀。中心性肥胖、血脂異常、糖尿病病程、高血壓為超重肥胖2型糖尿病患者DN的危險因素，其中一些因素是可糾正的，如肥胖、血脂異常、高血壓。早期診斷、早期采用有效的治療方案，嚴格控制體重、血壓及糾正脂代謝紊亂等影響DN發(fā)生、發(fā)展的危險因素，有望延長DN患者的生存期。

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（李科 編輯）

Prevalence and risk factors for diabetic nephropathy in overweight or obese patients with type 2 diabetes mellitus in Guangdong Province*

Ying-hui Hu,Hong Chen,Rui Yang,Zhen Zhang,Hua Zhang,Lei Lei
(Department of Endocrinology,Zhujiang Hospital of Southern Medical University, Guangzhou,Guangdong 510282,China)

Objective To investigate the prevalence and risk factors of diabetic nephropathy(DN)in overweight or obese patients with type 2 diabetes mellitus in Guangdong Province.Methods Overweight or obese patients with type 2 diabetes mellitus were recruited from 60 tertiary and secondary hospitals in Guangdong Province between August 2011 and March 2012.This study was conducted by questionnaire.The main content of the questionnaire was whether the patients had been diagnosed as DN in tertiary or secondary hospitals.Results The prevalence of DN in overweight or obese patients with diabetes was 20.7%(850/4,101).In binary logistic regression analysis,the presence of DN was associated with hypertension(＾OR=1.415;95%CI: 1.077,1.860),systolic blood pressure(＾OR=1.011;95%CI:1.005,1.018),LDL-C(＾OR=1.134;95%CI:1.002, 1.283)and hyperuricemia(＾OR=1.558;95%CI:1.229,1.974).Conclusions The incidence of DN is high in overweight or obese patients with type 2 diabetes mellitus in Guangdong Province.Blood glucose,blood pressure and lipid metabolism should be controlled to prevent DN in overweight or obese diabetic patients in Guangdong Province.

type 2 diabetes;overweight;obesity;diabetic nephropathy;prevalence;risk factor

R587.2

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.23.018

1005-8982（2016）23-0089-06

2016-03-25

廣東省肥胖及超重T2DM現(xiàn)況調(diào)查專項基金[No：粵醫(yī)會（2011）229-1號]

雷蕾，E-mail：meshe@163.com