王興盛，何燕，劉光明

（四川省廣漢市人民醫(yī)院腎臟病科，四川 廣漢 618300）

不同腎功能損傷患者認(rèn)知功能差異分析

王興盛，何燕，劉光明

（四川省廣漢市人民醫(yī)院腎臟病科，四川 廣漢 618300）

目的探討不同腎功能損傷患者認(rèn)知功能差異，為其臨床研究提供可參考依據(jù)。方法共納入100例該院診斷為尿毒癥的患者慢性腎臟病5期組（CKD5）及100例存在腎功能不全但未達(dá)到尿毒癥的患者（CKD1～4期組）作為病例組，同時(shí)隨機(jī)抽取100例健康人群作為對(duì)照組，所有受試者采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)價(jià)。結(jié)果CKD5期組即刻記憶、注意力及計(jì)算力、延遲記憶、MMSE總得分均低于CKD1～4期組與對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；CKD1～4期組注意力及計(jì)算力得分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腎小球?yàn)V過(guò)率與認(rèn)知功能呈正相關(guān)，隨腎小球?yàn)V過(guò)率的降低，即刻記憶得分、注意力及計(jì)算力得分、延遲記憶得分及MMSE總分逐漸降低（P＜0.05）。年齡≥70歲、女性、受教育年限≤5年、合并高血壓、腎小球?yàn)V過(guò)率≤30 ml/min是影響尿毒癥患者認(rèn)知功能的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。結(jié)論尿毒癥患者易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，其嚴(yán)重程度與腎小球?yàn)V過(guò)率呈正相關(guān)，其中高齡、女性、受教育年限不足、合并高血壓、腎小球?yàn)V過(guò)率低是導(dǎo)致尿毒癥患者認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床上應(yīng)對(duì)高?；颊呓o予密切關(guān)注。

尿毒癥；腎功能不全；認(rèn)知狀況

臨床上慢性腎功能不全主要是指由于腎臟疾病引起的腎功能慢性、進(jìn)行性不可逆的減退，是臨床上繼心腦血管病及腫瘤后又一嚴(yán)重影響人類(lèi)身體健康的疾病[1]。尿毒癥是指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常＞3個(gè)月[2]。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，腎功能不全患者可出現(xiàn)記憶力減退、注意力不集中等認(rèn)知功能障礙表現(xiàn)[3]。但目前國(guó)內(nèi)臨床上對(duì)該類(lèi)患者的重視度仍不足。在該背景下，本研究通過(guò)探討尿毒癥對(duì)認(rèn)知功能的影響，以提高其臨床診療水平。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2011年1月-2015年1月于本院診斷為尿毒癥的患者[慢性腎臟病5期組（chronic kidney disease stage 5，CKD5）]100例及存在腎功能不全但未達(dá)到尿毒癥的患者[慢性腎臟病4期組（chronic kidney disease stage 4，CKD4）]100例作為病例組。其中，CKD5期組男性58例，女性42例；年齡40～76歲，平均（59.23±7.31）歲；病程3個(gè)月～8年，平均（3.75±1.93）年。CKD1～4期組男性55例，女性45例；年齡42～76歲，平均（58.54±6.21）歲；病程3個(gè)月～7年，平均（3.53±1.21）年。同時(shí)隨機(jī)抽取100例健康人群作為對(duì)照組，男性52例，女性48例；年齡45～77歲，平均（60.11±5.77）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合2005年國(guó)際改善全球腎臟病預(yù)后組織制定的慢性腎功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，所有患者腎臟相關(guān)疾?。?個(gè)月，腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate，GFR）＜60 ml/min。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在認(rèn)知功能障礙，患有影響生活質(zhì)量的其他疾病，意識(shí)障礙，惡性腫瘤，凝血異常等。

1.2 研究方法

空腹抽取肘靜脈血2 ml，3 000 r/min離心5 min，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血液腎功能損害指標(biāo)：血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，Scr）。

所有受試者均行簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（the minimental state examination，MMSE）評(píng)價(jià)。MMSE包括時(shí)間、地點(diǎn)定向力各5分，即刻記憶3分，延遲記憶3分，注意力及計(jì)算力5分，語(yǔ)言8分，視空間1分?？偡?～30分，分值越低，認(rèn)知功能障礙越重；正常值：文盲＞17分，小學(xué)＞20分，初中及以上＞24分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，數(shù)據(jù)資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，多組間比較用方差分析，兩組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用線性相關(guān)，相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

3組患者的性別、年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 一般資料比較（n=100）

2.2 腎功能比較

不同組患者腎功能比較結(jié)果顯示，3組GFR、BUN、Scr比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩兩比較，CKD5期組GFR、BUN、Scr均低于CKD1～4期組與對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；CKD1～4期組GFR、BUN、Scr低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 認(rèn)知功能比較

不同組患者認(rèn)知功能比較結(jié)果顯示，3組即刻記憶、注意力及計(jì)算力、延遲記憶、MMSE總得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩兩比較：CKD5期組即刻記憶、注意力及計(jì)算力、延遲記憶、MMSE總得分均低于CKD1～4期組與對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；CKD1～4期組注意力及計(jì)算力得分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其他因素比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表2 不同組患者腎功能比較（n=100±s）

表2 不同組患者腎功能比較（n=100±s）

組別GFR/（ml/min）BUN/（mmol/L）Scr/（μmol/L）CKD5期組13.23±3.2125.23±6.14591.73±91.43 CKD1～4期組42.53±14.1117.89±4.43169.54±65.12對(duì)照組103.45±10.225.15±1.4390.65±13.21 F值4.9734.0536.051 P值0.0200.0330.011

表3 不同組患者認(rèn)知功能比較（n=100±s）

表3 不同組患者認(rèn)知功能比較（n=100±s）

組別時(shí)間定向力地點(diǎn)定向力即刻記憶注意力及計(jì)算力延遲記憶語(yǔ)言視空間MMSE總分CKD5期組4.31±0.654.19±0.541.12±0.453.17±0.651.35±0.426.34±0.540.85±0.0720.34±2.41 CKD1～4期組4.22±0.434.24±0.432.09±0.654.04±0.442.44±0.436.58±0.320.89±0.0624.67±2.54對(duì)照組4.34±0.544.30±0.542.10±0.434.32±0.652.56±0.436.51±0.650.90±0.0825.19±2.42 F值0.3650.5232.2543.4324.5450.4431.0543.654 P值0.4540.3330.0240.0000.0000.4040.1450.000

2.4 腎小球?yàn)V過(guò)率與認(rèn)知功能的相關(guān)性分析

腎小球?yàn)V過(guò)率與認(rèn)知功能的相關(guān)性分析結(jié)果顯示，腎小球?yàn)V過(guò)率與認(rèn)知功能呈正相關(guān)，隨腎小球?yàn)V過(guò)率的降低，即刻記憶得分、注意力及計(jì)算力得分、延遲記憶得分及MMSE總分逐漸降低（r=0.453，0.543、0.641和0.587，P=0.001、0.036、0.029和0.041）。

2.5 影響尿毒癥患者認(rèn)知功能的多因素Logistic回歸分析

以尿毒癥患者認(rèn)知功能發(fā)生情況為應(yīng)變量（賦值：0=未發(fā)生認(rèn)知功能障礙，1=發(fā)生認(rèn)知功能障礙）。將前述單因素分析中P＜0.05的5個(gè)指標(biāo)（年齡≥70歲、女性、受教育年限≤5年、合并高血壓、腎小球?yàn)V過(guò)率≤30 ml/min）作為自變量，納入進(jìn)行非條件Logistic分析?；貧w結(jié)果顯示，年齡≥70歲、女性、受教育年限≤5年、合并高血壓、腎小球?yàn)V過(guò)率≤30 ml/min是影響尿毒癥患者認(rèn)知功能的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。比值比（odds ratio，O＾R）值在1.035～7.040。見(jiàn)表4。

表4 影響尿毒癥患者認(rèn)知功能的多因素Logistic回歸分析

3 討論

研究證實(shí)，腎功能不全的加重表現(xiàn)為腎單位功能及數(shù)量的降低，早期正常腎單位通過(guò)代償作用維持機(jī)體正常的生理活動(dòng)，但日益下降的腎單位功能及數(shù)量無(wú)法滿足機(jī)體需要而處于失代償狀態(tài)，部分病情較重的患者甚至完全喪失腎功能，進(jìn)展為尿毒癥[5]。臨床上尿毒癥患者不僅表現(xiàn)為電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、嚴(yán)重貧血等，還可能出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、記憶力減退等認(rèn)知功能障礙。認(rèn)知是大腦皮層在正常功能情況下接收外界信息，經(jīng)過(guò)大腦皮層處理后轉(zhuǎn)化為心理活動(dòng)，并從中獲取知識(shí)的過(guò)程，包括記憶、語(yǔ)言、視空間、計(jì)算和執(zhí)行等，任何引起大腦皮層功能和結(jié)構(gòu)異常的因素均可導(dǎo)致認(rèn)知障礙[6]。一般而言認(rèn)知功能障礙包括[7]：①記憶障礙，近事記憶、個(gè)人經(jīng)歷記憶、生活中重大事件的記憶障礙；②定向障礙，搞不清楚時(shí)間、地點(diǎn)、人物；③語(yǔ)言障礙，找詞困難、閱讀、書(shū)寫(xiě)和理解困難；④視空間能力受損；⑤計(jì)算力下降；⑥判斷和解決問(wèn)題能力下降。

本研究發(fā)現(xiàn)，CKD5期組即刻記憶、注意力及計(jì)算力、延遲記憶、MMSE總得分均低于CKD1～4期組和對(duì)照組，CKD1～4期組注意力及計(jì)算力得分低于對(duì)照組?？梢?jiàn)即刻記憶及延遲記憶障礙在患者出現(xiàn)尿毒癥后才有明顯異常，單純腎功能不全與對(duì)照組相比無(wú)差異。徐玨等[8]采用Addenbrooke改良認(rèn)知評(píng)估量表（addenbrooke cognitive examination，ACE-R）評(píng)估認(rèn)知功能發(fā)現(xiàn)：①腎衰竭組認(rèn)知ACE-R水平[（71.9±17.6）分]與對(duì)照組[（83.4±6.5）分]相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；②ACE-R各項(xiàng)認(rèn)知指標(biāo)中，CRF組患者的注意力[（15.3±2.5）分]與對(duì)照組[（16.4±1.4）分]比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），記憶力分別為（18.1±7.0）和（21.5±3.6）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），支持本研究結(jié)果。分析認(rèn)為尿毒癥患者存在物質(zhì)代謝異常，可以引起神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙及血液循環(huán)障礙，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)高血壓、酸中毒等出現(xiàn)，進(jìn)而引起血管內(nèi)膜損傷，不僅引起腦組織血供異常而出現(xiàn)腦損傷，且缺血損傷的神經(jīng)元釋放細(xì)胞因子，缺血區(qū)吞噬細(xì)胞明顯增加，吞噬細(xì)胞既能釋放細(xì)胞因子刺激修復(fù)過(guò)程，又可釋放神經(jīng)毒素殺傷存活神經(jīng)元[9]。尿毒癥患者由于腎功能喪失，容易出現(xiàn)血糖代謝的異常，血糖代謝異?？沙霈F(xiàn)胰島素抵抗，而胰島素除了調(diào)節(jié)葡萄糖的代謝，還有促進(jìn)胚胎的神經(jīng)發(fā)育、促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞突觸的形成、增大胞體面積及促進(jìn)多種蛋白質(zhì)合成的作用[10]。當(dāng)存在胰島素抵抗時(shí)，胰島素的上述作用明顯降低，因此降低認(rèn)知功能的保護(hù)性因素，增加認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)[11]。

本研究進(jìn)一步分析腎小球?yàn)V過(guò)率與認(rèn)知功能相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，腎小球?yàn)V過(guò)率與認(rèn)知功能呈正相關(guān)，隨腎小球?yàn)V過(guò)率的降低，即刻記憶得分、注意力及計(jì)算力得分、延遲記憶得分及MMSE總分逐漸降低。韋存勝等[12]研究發(fā)現(xiàn)，腎衰竭患者ACE-R得分與腎小球?yàn)V過(guò)率水平呈正相關(guān)（P＜0.01）；ACE-R得分與患者患病年數(shù)呈負(fù)相關(guān)（P＜0.01）；在校正患病年數(shù)后相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，腎衰竭患者ACE-R得分與GFR水平仍呈正相關(guān)（P＜0.01），支持本研究結(jié)果。多因素分析結(jié)果顯示，年齡≥70歲、女性、受教育年限≤5年、合并高血壓、腎小球?yàn)V過(guò)率≤30 ml/min是影響尿毒癥患者認(rèn)知功能的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。這是由于高齡患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變更為嚴(yán)重，而女性患者和高血壓患者較其他人群存在更多的血管危險(xiǎn)因素，是導(dǎo)致認(rèn)知功能損害的主要原因。受教育年限的高低在一定程度上反映腦可塑性的強(qiáng)弱，與高等學(xué)歷的患者相比，受教育年限≤5年的患者更易發(fā)生認(rèn)知功能損害，此外，腎小球?yàn)V過(guò)率的較低能夠引起腎慢性衰竭及機(jī)體代謝障礙，可能是影響認(rèn)知功能的主要作用機(jī)制。

綜上所述，尿毒癥患者易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，其嚴(yán)重程度與腎小球?yàn)V過(guò)率呈正相關(guān)，其中高齡、女性、受教育年限不足、合并高血壓、腎小球?yàn)V過(guò)率低下是導(dǎo)致尿毒癥患者認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床上應(yīng)對(duì)高?；颊呓o予密切關(guān)注。

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（李科 編輯）

Difference of cognitive function in patients with different degree of renal dysfunction

Xing-sheng Wang,Yan He,Guang-ming Liu
(Department of Nephrology,Guanghan People's Hospital,Guanghan,Sichuan 618300,China)

Objective To explore the difference of cognitive impairment in patients with different degree of renal dysfunction so as to provide reference for its clinical research.Methods A total of 100 cases in our hospital diagnosed as uremia in chronic kidney disease stage 5(uremia group)and 100 patients with renal insufficiency but not uremia(renal insufficiency group)were selected into case groups,and 100 randomly selected healthy people into control group.Cognitive function was evaluated in all the subjects using the Mini-mental State Examination(MMSE).Results The immediate memory,attention and calculating force, delayed memory,and total MMSE scores in the uremia group were significantly lower than those in the renal insufficiency group and the control group,the differences were statistically significant(P＜0.05).The attention and calculating force scores in the renal insufficiency group were significantly lower than those in the control group(P＜0.05).Glomerular filtration rate was positively correlated with cognitive function.Immediate memory score,attention and calculation scores,total scores of MMSE and delayed memory gradually reduced with the decrease of glomerular filtration rate(P＜0.05).Age≥70 years,female,education≤5 years,hypertension, glomerular filtration rate≤30 ml/min are the independent risk factors of cognitive impairment in patients with uremia(P＜0.05).Conclusions Uremic patients are prone to cognitive dysfunction,its severity is positively correlated glomerular filtration rate.The elderly,female,lack of education,hypertension,and low glomerular filtration rate are independent risk factors for cognitive impairment in patients with uremia.Close attention should be paid to high-risk patients in clinic.

uremia;renal insufficiency;cognitive status

R692

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.23.028

1005-8982（2016）23-0132-04

2016-03-24