戴艷喬

（杭州市第三人民醫(yī)院，浙江　杭州　310000）

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分級診療推進(jìn)中的經(jīng)濟學(xué)思考

戴艷喬

（杭州市第三人民醫(yī)院，浙江杭州310000）

摘要：“醫(yī)療服務(wù)”作為一種特殊的商品，關(guān)系到我們每個人最切身的利益。醫(yī)療資源總量不足、布局不合理，以致“看病難”問題日益突出。分級診療正是解決這個特殊“商品”的市場問題而提出的。本文試圖從經(jīng)濟學(xué)的角度分析我國的醫(yī)療服務(wù)市場存在的問題以及問題產(chǎn)生的原因，進(jìn)而針對性地提出解決方案，為分級診療的順利推行提供理論參考。

關(guān)鍵詞：分級診療；醫(yī)療資源；醫(yī)療服務(wù)；基層醫(yī)療機構(gòu)

一、引言

分級診療是國家為改善目前就醫(yī)秩序、優(yōu)化配置醫(yī)療資源、完善基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的一項重要舉措，包含了基層社區(qū)首診、分級就診、雙向轉(zhuǎn)診等內(nèi)涵。分級診療的推行和實施，目的是促成“小病在基層，大病進(jìn)省市，康復(fù)回基層”的有序就醫(yī)形勢，終極目標(biāo)是居民自發(fā)的有序就醫(yī)，讓更多的中小醫(yī)院成為醫(yī)療服務(wù)市場供給的主體。從經(jīng)濟學(xué)角度來說，分級診療推進(jìn)的過程是優(yōu)化醫(yī)療資源市場配置、有效引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)市場供需、進(jìn)而建設(shè)“可及、公平、高效”的醫(yī)療服務(wù)市場的過程。

二、我國醫(yī)療服務(wù)市場存在的問題

我國目前醫(yī)療服務(wù)市場呈現(xiàn)出的特征與寡頭壟斷市場相類似，即在一定區(qū)域內(nèi)，少數(shù)數(shù)量的大型醫(yī)院占據(jù)了主要的醫(yī)療服務(wù)市場，市場的競爭格局主要是大醫(yī)院之間的競爭，小醫(yī)院完全無力抗衡。阮敏也在研究中指出，我國醫(yī)療行業(yè)屬于原子型市場，市場的競爭程度應(yīng)很高，但現(xiàn)實卻呈現(xiàn)出寡頭壟斷市場的行為和結(jié)果。寡頭壟斷市場既包含壟斷因素，也包含競爭因素。但相對而言，它更接近于壟斷的市場結(jié)構(gòu)。

在分級診療體系下，我們可將醫(yī)療服務(wù)市場的“產(chǎn)品”簡單的看成兩類。一類是針對普通病癥，一類是針對疑難病癥。小型醫(yī)院和一般基層醫(yī)療機構(gòu)只提供針對普通病癥的診療服務(wù)，而大型醫(yī)院既提供針對普通病癥的診療服務(wù)，又提供疑難病癥的診療服務(wù)。目前的現(xiàn)實情況是大醫(yī)院的大量尖端醫(yī)療資源都用于普通病種的治療。每個大中型城市里，都是由幾個大型醫(yī)院“承攬”下市里大部分門診及住院服務(wù)。小醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院雖然具備了很多便利的條件，卻苦于無法“招攬”病人，表面上是供過于求，處于醫(yī)療資源的浪費中；而大醫(yī)院的主要精力和時間都要忙于應(yīng)對普通病癥的診治，嚴(yán)重供不應(yīng)求，高端醫(yī)療資源也處于一種實質(zhì)浪費中。

理想的醫(yī)療服務(wù)市場應(yīng)該是能充分體現(xiàn)效率和公平的市場，而不是一個壟斷的市場。理想的醫(yī)療服務(wù)市場是金字塔型的，廣大的基層醫(yī)院處于金字塔的底部，居民的大部分疾病，即所謂的普通病和常見病，都可以在基層醫(yī)療機構(gòu)得到診治。診療難度較大的病種和對醫(yī)療設(shè)備要求高的疾病則需要在大中型醫(yī)院和特色專科醫(yī)院診治。這樣，處在金字塔頂端的、技術(shù)力量雄厚、匯聚業(yè)內(nèi)高尖端人才的大型醫(yī)院，可以集中資源和精力進(jìn)行重病、疑難病的全力診治，并有充分的時間和精力進(jìn)行科研和教學(xué)，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的不斷提高。

三、問題產(chǎn)生的原因分析

1、基層缺乏“優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品”

在分級診療體系下，基層醫(yī)療機構(gòu)作為居民健康的“守門人”，需要為居民的常見病和慢性病以及病后康復(fù)提供醫(yī)療服務(wù)，同時還要做好傳染病預(yù)防、健康教育普及和健康檔案管理等工作。而現(xiàn)實卻是基層醫(yī)療機構(gòu)無法提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，這也是我國醫(yī)療市場供需失衡的根本原因?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)向來被扣上“缺醫(yī)少藥”的帽子。醫(yī)療技術(shù)水平不高、人員素質(zhì)參差不齊、醫(yī)療設(shè)備不夠先進(jìn)、藥品種類少，這些都是我國目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)等基層醫(yī)療機構(gòu)最普遍也最令人頭疼的問題。長此以往，社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院只能陷在自身的惡性循環(huán)中，難以有所突破。

2、品牌效應(yīng)加劇市場失衡

由于醫(yī)療服務(wù)市場存在信息不對稱，且醫(yī)療服務(wù)這種“商品”的特殊性，導(dǎo)致人們在選擇醫(yī)療服務(wù)時會充分考慮“品牌”。我們選擇醫(yī)療服務(wù)比選擇其他衣食住行相關(guān)的商品都要慎重，通俗的說就是“沒有人愿意拿生命開玩笑”。疾病的診斷是否準(zhǔn)確、治療是否到位及時，這些都不容有半點疏忽。大醫(yī)院有最好的醫(yī)療設(shè)備、最優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)團隊、最前沿的醫(yī)療技術(shù)等等，這些共同形成了醫(yī)療服務(wù)的“品牌”。品牌常常是區(qū)分優(yōu)劣的標(biāo)志，這種標(biāo)志能提供貨真價實的象征和持續(xù)一致的保證。在醫(yī)療服務(wù)市場，不論患者的經(jīng)濟水平怎樣，也不論便利條件如何，只要在可承受的范圍內(nèi)，人們還是趨于選擇有“品牌”的醫(yī)療服務(wù)。所以，這種對“品牌”的一味追求也在很大程度上限制了基層醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展。

3、價格調(diào)控作用不明顯

在新醫(yī)改政策的推動下，越來越多的省市啟動了破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的改革，實行了藥品零差率銷售；加上現(xiàn)在城市居民基本上看病都有醫(yī)保，大部分費用可通過醫(yī)保支付或報銷，而且各級醫(yī)院的醫(yī)保報銷比例也沒有拉開明顯的差距。對于普通病癥診治，選擇大醫(yī)院還是小醫(yī)院，實際作用于個人的“價格差異”并不十分明顯。在這種情況下，大醫(yī)院往往是更好的選擇。

四、相關(guān)對策研究

1、優(yōu)化基層醫(yī)療服務(wù)供給

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號）指出強基層為完善分級診療服務(wù)體系的工作重點。強基層作為分級診療推行中最重要的環(huán)節(jié)，就是提高基層醫(yī)療服務(wù)的“質(zhì)”?！百|(zhì)”提高了，老百姓心甘情愿的去購買社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)，而不是僅僅依靠強制手段“逼迫”老百姓去購買“低質(zhì)”醫(yī)療服務(wù)。

提高基層醫(yī)療服務(wù)水平，是一個長期的過程。醫(yī)療資源的獲得可以通過自身積累和外部輸入兩種方式。從自身方面來說，適當(dāng)提高基層醫(yī)療服務(wù)人員的準(zhǔn)入門檻，與大型醫(yī)院實行聯(lián)合培養(yǎng)機制，加強后續(xù)培養(yǎng)和教育，把好社區(qū)醫(yī)生的“質(zhì)量關(guān)”以及負(fù)責(zé)其后續(xù)技能的不斷提高。另外提高基層醫(yī)療服務(wù)人員的收入水平，使基層醫(yī)療服務(wù)人員獲得職業(yè)認(rèn)同感，縮小與大醫(yī)院的待遇差距，是基層留住人才的可靠保障。外部輸入資源主要可通過城市大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療幫扶以及醫(yī)療機構(gòu)的縱向合作都是較為常見的形式。其中醫(yī)療幫扶是一種較為直接和相對容易操作的模式，可通過簽訂協(xié)議明確雙方的責(zé)任和義務(wù)，進(jìn)行“以大帶小、以強帶弱”的醫(yī)療幫扶活動；建立醫(yī)聯(lián)體能充分實現(xiàn)醫(yī)療資源共享和統(tǒng)籌利用，是分級診療體系的有力載體，且醫(yī)聯(lián)體可以基于多種方式的靈活合作；醫(yī)療機構(gòu)的縱向合作，可以充分利用各自資源優(yōu)勢，也是基層醫(yī)療機構(gòu)吸納大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的一種方式。鼓勵醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)目前正在逐步推廣中，相信不久之后基層醫(yī)院也有名醫(yī)坐診。

除了人才和技術(shù)的輸入，還要有強大的資金作為后盾。資本的投入可通過加大政府財政投入和吸收社會投資的方式。社會資本投資醫(yī)療領(lǐng)域并不少見，但一般在高端醫(yī)療領(lǐng)域和特色專科領(lǐng)域比較成功。怎樣將社會資本吸引到基層醫(yī)療領(lǐng)域，是一個需要創(chuàng)新和更多優(yōu)惠政策支持的大工程。

“擰正”大醫(yī)院的擴張方向，可以實現(xiàn)資金、人才和技術(shù)的一步到位?，F(xiàn)在很多大醫(yī)院仍在不停的新建院區(qū)，盲目擴張。這樣導(dǎo)致大量的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源又涌向大醫(yī)院，與分級診療的目的相悖。大醫(yī)院有足夠的醫(yī)療實力和資金實力，擴張是獲得發(fā)展的途徑，但“擰正”大醫(yī)院的擴張方向，政策上鼓勵和引導(dǎo)其建立社區(qū)分院或者與社區(qū)醫(yī)院等基層醫(yī)療機構(gòu)合作合營，才是明智之舉。

2、打造基層醫(yī)療服務(wù)品牌

打造基層醫(yī)療服務(wù)品牌，將創(chuàng)品牌和保質(zhì)量相結(jié)合。醫(yī)療服務(wù)品牌可以通過自創(chuàng)品牌和引進(jìn)品牌或者兩者相結(jié)合的方式實現(xiàn)。自創(chuàng)品牌在短時間內(nèi)不容易做到，但可以學(xué)習(xí)國內(nèi)一些連鎖的特色的?？圃\所或連鎖醫(yī)院的成功案例，比如打造標(biāo)準(zhǔn)化的特色連鎖性質(zhì)的基層醫(yī)療品牌。相對于自創(chuàng)品牌，引進(jìn)品牌可能是更直接見效的方式，關(guān)鍵是加強與大型公立醫(yī)院的合作。醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療幫扶、基層醫(yī)療機構(gòu)和大醫(yī)院的縱向合作等都可以作為品牌引進(jìn)的方式。另外，好醫(yī)生是醫(yī)療服務(wù)的“活招牌”，鼓勵醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，也可以將品牌帶到基層。

3、增強價格機制調(diào)節(jié)的作用

價格和收入的調(diào)整一般對醫(yī)療服務(wù)有較顯著的影響。劉麗娜等人在研究中得出城市地區(qū)的價格彈性系數(shù)和收入彈性系數(shù)分別為-0.518和0.600，農(nóng)村地區(qū)分別是-0.498和0.298。大多數(shù)國內(nèi)外研究都顯示醫(yī)療價格彈性位于-1到0之間。價格彈性較為顯著對制定醫(yī)療服務(wù)政策有明確的指導(dǎo)意義。價格調(diào)節(jié)方式可分為兩種，一是相同醫(yī)療服務(wù)在不同層級醫(yī)院進(jìn)行區(qū)別定價；二是發(fā)揮醫(yī)保經(jīng)濟杠桿作用，包括拉大不同級別醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例、提高社區(qū)首診和經(jīng)社區(qū)轉(zhuǎn)診患者的報銷比例、對轉(zhuǎn)診患者采用累計起付線政策等。

4、鼓勵醫(yī)療服務(wù)“產(chǎn)品創(chuàng)新”

分級診療最終目的是建成效率與公平的醫(yī)療服務(wù)市場，而效率和公平的市場離不開競爭。“產(chǎn)品創(chuàng)新”需要營造基層醫(yī)療服務(wù)的競爭氛圍，改變醫(yī)療服務(wù)理念?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)一般都有地理上便利的天然優(yōu)勢，服務(wù)范圍相對較小，易于做好各項健康宣傳和掌握居民的健康情況，提供特色性和針對性的創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品，從而變“被動消費”為“主動消費”，提高居民的整體健康水平。

家庭醫(yī)生的推廣，可視為醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品形式創(chuàng)新的一種。家庭醫(yī)生這個概念并不新，很多發(fā)達(dá)國家都已實行家庭醫(yī)生制，國內(nèi)在北京上海成都等地也已經(jīng)試點推廣。家庭醫(yī)生制度一般在醫(yī)療條件發(fā)達(dá)的國家發(fā)展的較為完善。我國基層醫(yī)療服務(wù)人員素質(zhì)與國外的全科醫(yī)生存在較大的差距，所以當(dāng)前提高醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)是關(guān)鍵。家庭醫(yī)生制度推廣的前提是要建立在居民對醫(yī)生的服務(wù)水平充分信任的基礎(chǔ)上，否則也是僅僅流于形式，滿足政策的最表面的“愿望”。

參考文獻(xiàn)

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（責(zé)任編輯：郭亞娟）