張翔 邊雪梅 姚斌蓮

(浙江省中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310006)

前撤式送管法在糾正PICC置管頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位中的應(yīng)用

張翔 邊雪梅 姚斌蓮

(浙江省中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310006)

目的 探討前撤式送管法在糾正PICC置管頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位中的效果。方法將B超聲導(dǎo)引儀下進行 PICC 置管 199 例中發(fā)生頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位的68例患者，根據(jù)置管日期的單雙日分為對照組32例，采用偏頭法在無菌操作下進行正位處理；觀察組36例，采用前撤式送管法在無菌操作原則下進行導(dǎo)管正位處理；觀察比較兩組效果。結(jié)果兩組導(dǎo)管正位1次成功率比較，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論前撤式送管法是一種科學(xué)有效、操作簡單、患者經(jīng)濟安全舒適的頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位的正位處理方法。

前撤式送管法； 經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管； 頸內(nèi)靜脈； 導(dǎo)管異位; 護理

Front withdrawal type tube sending method; Peripherally inserted central venous catheters; Internal jugular vein; Ectopic catheter; Nursing

B超導(dǎo)引下PICC置管術(shù)在臨床上應(yīng)用廣泛，尤其適合各種腫瘤化療患者。PICC 異位是置管過程中發(fā)生率較高的并發(fā)癥， 其中以頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位最常見 ，發(fā)生率高達 3 %～37 %[1]。由于頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位可導(dǎo)致后顱神經(jīng)損傷、靜脈炎等嚴重并發(fā)癥，既增加患者痛苦，又縮短導(dǎo)管使用時間，增加患者的經(jīng)濟負擔(dān)和痛苦；因此，對PICC異位進行及時的正位處理非常重要[2]。臨床上常規(guī)使用“ 偏頭法 ”[3]作為PICC頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位的正位處理方法，存在一定的局限性，部分患者不能有效配合，且導(dǎo)管正位成功率低 ?；诖耍?014年3月-2015年1月，本院血液科將B超聲導(dǎo)引儀下進行 PICC 置管 199例中，發(fā)生頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位的68例患者，分別采用偏頭法與前撤式送管法在無菌操作原則下進行導(dǎo)管正位處理，觀察比較兩組效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者199例，均行B超導(dǎo)引下PICC置管術(shù)，其中男107例，女92例；年齡12～82歲，平均年齡(52±3.2)歲；其中急慢性白血病62人，再生障礙性貧血58人，淋巴瘤34人，多發(fā)性骨髓瘤28人，骨髓增生異常綜合征17人。置管前經(jīng)患者及家屬同意并簽署知情同意書。由接受過PICC置管培訓(xùn)的專職護士進行PICC置管操作。置管部位全部為上臂( 肘上 5～10 cm)， 置管血管選擇貴要靜脈109例，肱靜脈90例。 置管時全部采用偏頭法，即由助手協(xié)助患者去枕，將頭轉(zhuǎn)向置管側(cè)，下頜靠近肩部，預(yù)防頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位。發(fā)生導(dǎo)管異位后將患者根據(jù) PICC 置管日期的單雙日分為觀察組 36 例 ， 采用前撤式送管法進行導(dǎo)管正位處理 ；對照組32 例采用傳統(tǒng)的偏頭法進行導(dǎo)管正位處理。 兩組患者年齡、性別、診斷、置管血管方面比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)， 具有可比性。

1.2 方法 兩組患者導(dǎo)管置入后 ，暫時先不撤出導(dǎo)絲，B超聲導(dǎo)引檢查頸內(nèi)靜脈。B超聲導(dǎo)引儀顯示置管側(cè)頸內(nèi)靜脈橫切面上有強光點，且縱切面上有線狀強光影，則判斷PICC導(dǎo)管頭端異位于同側(cè)頸內(nèi)靜脈。 導(dǎo)管正位處理全部由具備 PICC 置管資質(zhì)的護士在置管后2 h內(nèi)操作完成，嚴格無菌技術(shù)操作原則；禁止盲目的退管與送管。觀察組采用前撤式送管法，即由專職護士在B超導(dǎo)引下調(diào)整導(dǎo)管；一邊撤管，一邊觀察；當(dāng)強光點在B超儀上不顯影時，再撤出導(dǎo)管3～5 cm，然后將支撐導(dǎo)絲提前撤出3～5 cm，進行重新送管，緩慢勻速送入導(dǎo)管至預(yù)測長度。對照組采用偏頭法即由助手協(xié)助患者去枕，將頭轉(zhuǎn)向置管側(cè)，下頜靠近肩部，勻速、緩慢地將導(dǎo)管送至預(yù)定長度。

1.3 觀察指標(biāo) 導(dǎo)管一次性正位成功。即導(dǎo)管送入預(yù)測量長度后，囑患者頭正位，抽回血通暢。B超聲導(dǎo)引儀顯示置管側(cè)頸內(nèi)靜脈橫切面上無強光點，且縱切面上無線狀強光影，X線示導(dǎo)管頭端位于胸骨后第6-7肋間隙，即上腔靜脈的下1/3 靠近右心房處。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS 21.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；以P<0.01為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PICC置管頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位兩種正位方法效果 見表1。

表1 兩組患者不同正位方法效果 例(%)

3 討論

3.1 導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位的原因分析 PICC導(dǎo)管從貴要靜脈進入，最終到達上腔靜脈，要經(jīng)過幾個靜脈匯合口，依次為肱靜脈進入腋靜脈，頭靜脈入鎖骨下靜脈、頸外靜脈和頸內(nèi)靜脈入頭臂靜脈。前三支靜脈與主干均呈較小的銳角，導(dǎo)管不易進入，頸內(nèi)靜脈進入頭臂靜脈的角度相對較大，左側(cè)頸靜脈角為81.5°， 右側(cè)角為79.4°[4]。加之導(dǎo)管為直頭，當(dāng)導(dǎo)管送至此處時，由于個體差異，上行時易誤入頸內(nèi)靜脈。置管時，導(dǎo)管可能異位至同側(cè)頸內(nèi)靜脈，“ 偏頭法 ”采用頭轉(zhuǎn)向同側(cè)肩部， 下頜緊壓肩部來防止導(dǎo)管異位，但預(yù)防導(dǎo)管異位結(jié)果不理想。

3.2 前撤式送管法調(diào)整導(dǎo)管異位的原理 采用前撤式送管法，將導(dǎo)絲提前撤出3～5 cm，導(dǎo)管頭端沒有導(dǎo)絲支撐后由直頭變?yōu)閺濐^。當(dāng)送管到達頭臂靜脈時，導(dǎo)管頭端下垂，不容易進入頸內(nèi)靜脈；繼續(xù)送管過程中導(dǎo)管順于頭臂靜脈走向，繼而下垂進入頭臂靜脈。

3.3 實施前撤式送管法糾正PICC頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位效果好 研究顯示，觀察組1次正位成功率達83.3%，明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。對照組1次正位成功率為37.5%，2次及以上正位成功17例，未成功率53.1%；并且有3例經(jīng)過反復(fù)糾正均未能正位成功，將導(dǎo)管調(diào)整至鎖骨下靜脈，作為中長期導(dǎo)管使用。

3.4 前撤式送管法調(diào)整導(dǎo)管異位的優(yōu)點 前撤式送管法無需再次消毒穿刺點及周圍皮膚，簡化了操作流程，降低了感染率。利用穿刺時B超的資源，及時發(fā)現(xiàn)及時調(diào)整，相比較X線定位后再處理更具有時效性，無需2次攝片，避免射線對人體的傷害，減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)。B超檢查具有動態(tài)性，故成功率高。前撤式送管法不需要患者偏頭或者指壓，方便護士操作，簡單易學(xué)。

3.5 導(dǎo)管調(diào)整中的注意事項 操作者調(diào)整導(dǎo)管時，將導(dǎo)管異位部分退出后重新送入體內(nèi)，會刺激血管內(nèi)膜，操作者動作必需輕柔，不可暴力送管。置管成功后靜脈炎的預(yù)防至關(guān)重要[5],兩組患者在置管后1～5 d均采用40～42 ℃溫水局部濕熱敷，每天1次，未發(fā)生靜脈炎。

PICC 置管超聲導(dǎo)引儀的應(yīng)用不僅能有效降低導(dǎo)管異位的發(fā)生率，而且能及時通過超聲探查發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位，進行正位處理，是未來臨床應(yīng)用的方向。使用前撤式送管法操作者在調(diào)整導(dǎo)管時，B超探頭置于頸內(nèi)靜脈處，一邊觀察一邊操作，30例一次性正位成功，6例患者二次正位成功，成功率高，耗時短，減少患者感染的風(fēng)險，值得推廣。

[1] Trerotola S O, Thompson S, Chittams J. Analysis of tip malposition and correction in peripherally inserted central catheters paced at bedside by a dedicated nursing Team[ J ]. J Vase Interv Radiol,2007,18(4):513-518.

[2] 林嘉旋，黃水英，黃群愛.乳腺癌患者PICC發(fā)生異位的正位處理[J].護士進修雜志，2011,26(6)：544-545.

[3] 金瑛，吳玉琴，蘇琴.低半坐臥位聯(lián)合指壓頸內(nèi)靜脈阻斷法在神經(jīng)外科PICC置管中的應(yīng)用[J].護士進修雜志，2013,28(24)：2267-2268.

[4] 張朝佑.人體解剖學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版杜,2009：883-884.

[5] 魏素臻，王愛紅，趙姝姝.PICC導(dǎo)管異位調(diào)整方法的探討[J] .護士進修雜志，2011,26(17)：1620-1622.

張翔(1979-)，女，浙江麗水，本科，主管護師，護士長，從事臨床護理工作

邊雪梅，E-mail：xiang1979.cool@163.com

R473.73,R730

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.03.034

2015-09-08)