任寶軍 陳小伍 朱達(dá)堅 劇永樂 陸光生 馮家立 耿 巖 歐陽滿照

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬順德第一人民醫(yī)院胃腸胰疝外科，順德 528300)

·臨床研究·

腹腔鏡、結(jié)腸鏡聯(lián)合手術(shù)治療結(jié)直腸小病灶(直徑≤3.5 cm)腫瘤*

任寶軍 陳小伍**朱達(dá)堅 劇永樂 陸光生 馮家立 耿 巖 歐陽滿照

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬順德第一人民醫(yī)院胃腸胰疝外科，順德 528300)

目的 探討腹腔鏡、結(jié)腸鏡雙鏡聯(lián)合加術(shù)中快速冰凍病理檢查在結(jié)直腸小病灶(直徑≤3.5 cm)腫瘤治療中的臨床應(yīng)用價值。方法回顧性分析我院2012年5月～2015年4月應(yīng)用腹腔鏡、結(jié)腸鏡聯(lián)合加術(shù)中快速冰凍病理檢查治療結(jié)直腸小病灶腫瘤36例的臨床資料。腫瘤位于直腸3例，乙狀結(jié)腸9例，降結(jié)腸11例，橫結(jié)腸4例，升結(jié)腸9例。腫瘤大小1.0 cm×1.5 cm～3.5 cm×3.5 cm。腹腔鏡、結(jié)腸鏡聯(lián)合精確定位腫瘤位置后，腹腔鏡下切除腫瘤送全瘤術(shù)中冰凍病理檢查，根據(jù)冰凍病理結(jié)果腹腔鏡下完成腸切除術(shù)或腸癌根治術(shù)。結(jié)果36例手術(shù)均獲得成功。3例術(shù)前局部活檢病理示絨毛狀腺瘤伴重度非典型增生，術(shù)中快速冰凍病理檢查全瘤活檢示腺癌。17例管狀絨毛狀腺瘤伴輕度(9例)或中度(8例)非典型增生行腸壁并息肉楔形切除術(shù)，5例管狀絨毛狀腺瘤伴輕度(2例)或中度(3例)非典型增生及3例絨毛狀腺瘤伴重度非典型增生行部分腸管切除術(shù)，2例絨毛狀腺瘤伴重度非典型增生行腸管切除加局域淋巴結(jié)清掃術(shù)，9例腺癌行腸癌根治術(shù)。無術(shù)后吻合口出血、吻合口狹窄、吻合口漏、腹腔內(nèi)感染。術(shù)后隨訪6～36個月，平均20.5月，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及切口種植。結(jié)論應(yīng)用腹腔鏡、結(jié)腸鏡雙鏡聯(lián)合加術(shù)中快速冰凍病理檢查治療結(jié)直腸小病灶腫瘤安全，高效，微創(chuàng)。

腹腔鏡； 結(jié)腸鏡； 結(jié)直腸腫瘤； 小病灶； 術(shù)中快速冰凍病理檢查

對于電子結(jié)腸鏡切除困難或直徑>2 cm亞蒂或?qū)捇牧夹越Y(jié)直腸息肉及直徑<3 cm的惡性結(jié)直腸腫瘤，腹腔鏡手術(shù)是最佳治療手段。但腹腔鏡下定位小病灶腫瘤十分困難[1]，且小病灶腫瘤的全瘤病理情況難以確定，為確定手術(shù)切除范圍帶來困難。腹腔鏡聯(lián)合電子結(jié)腸鏡定位小病灶腫瘤并行全瘤切除術(shù)中冰凍病理檢查可以解決上述問題。2012年5月～2015年4月，我院應(yīng)用雙鏡聯(lián)合術(shù)中冰凍病理檢查治療結(jié)直腸小病灶(直徑≤3.5 cm)腫瘤36例，均取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，男25例，女11例。年齡45～72歲，平均59.3歲。27例有陣發(fā)性腹痛、稀爛便史，其中11例有黏液血便，病程2～18個月，平均6.8月；9例無明顯癥狀，體檢腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸小病灶腫瘤。均經(jīng)腸鏡、腹部CT確診，其中腺癌無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腸鏡提示腫瘤位于直腸3例，乙狀結(jié)腸9例，降結(jié)腸11例，橫結(jié)腸4例，升結(jié)腸9例；腫瘤大小1.0 cm×1.5 cm～3.5 cm×3.5 cm；28例合并多發(fā)息肉，8例為單發(fā)病灶。術(shù)前腸鏡活檢結(jié)果：管狀絨毛狀腺瘤伴輕度或中度非典型增生22例，管狀絨毛狀腺瘤或絨毛狀腺瘤伴重度非典型增生8例，低～中分化腺癌6例。合并高血壓病10例，糖尿病7例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腸鏡、腹部CT確診為結(jié)直腸小病灶(直徑≤3.5 cm)腫瘤；因息肉部位特殊，位于結(jié)直腸皺褶內(nèi)，腸鏡下暴露困難，或息肉蒂部較寬(超過1.5 cm)，或息肉已惡變或懷疑惡變，而致單純結(jié)腸鏡切除困難；無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；無心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全；能耐受全身麻醉和氣腹手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 腸道及全身準(zhǔn)備 術(shù)前2天少渣半流飲食，年老體弱者適當(dāng)腸外營養(yǎng)支持治療。術(shù)前晚常規(guī)口服瀉藥(蓖麻油60 ml加溫水2000 ml)及灌腸行腸道準(zhǔn)備。

1.2.2 手術(shù)方法 氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，平臥位、截石位或人字位。CO2氣腹壓力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。腹腔鏡孔(1.0 cm)位于臍上或臍下0.5 cm，操作孔根據(jù)情況選擇兩側(cè)腹壁3個孔(1.2 cm 1個，0.5 cm 2個)或4個孔(1.2 cm 2個，0.5 cm 2個)。①腫瘤定位：腹腔鏡下探查腹腔及腫瘤位置，在預(yù)測腫瘤位置處近端用腸鉗夾閉腸腔，經(jīng)肛門行電子結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)病灶后減弱腹腔鏡光源強(qiáng)度，通過觀察閃爍的電子結(jié)腸鏡光源于腸腔外精確定位病灶位置，并縫線標(biāo)記。②術(shù)式：術(shù)前活檢良性腫瘤行腸壁并息肉楔形切除，送術(shù)中快速冰凍病理檢查；術(shù)前活檢惡性腫瘤直接行根治性切除，全瘤組織送術(shù)中快速冰凍病理檢查。根據(jù)冰凍病理進(jìn)一步處理：管狀絨毛狀腺瘤伴輕度或中度非典型增生者結(jié)束手術(shù)；管狀絨毛狀腺瘤或絨毛狀腺瘤伴重度非典型增生行部分腸管切除術(shù)或腸管切除加局域淋巴結(jié)清掃術(shù)；腺癌行腸癌根治術(shù)。腸壁楔形切除后行腔鏡下腹腔內(nèi)縫合，腸管切除術(shù)或腸癌根治術(shù)時腹腔鏡下完成腸管及系膜游離、淋巴結(jié)清掃，做3～5 cm輔助切口，行腹腔外腸管切除并圓形吻合器(美國強(qiáng)生公司)吻合，手術(shù)操作均符合根治性手術(shù)要求[2,3]。腹腔鏡下手術(shù)包括腫瘤定位，切口吻合，檢查吻合口有無滲漏、狹窄、出血等，均由電子結(jié)腸鏡監(jiān)視下完成。

1.2.3 術(shù)后處理 心電監(jiān)護(hù)、低流量吸氧24 h，24 h后早期下床活動，三代頭孢類抗生素+甲硝唑預(yù)防感染(靜脈滴注，每日2次，3～5 d)。術(shù)后第4天進(jìn)食流質(zhì)，第7天切口拆線。良性腫瘤術(shù)后每年復(fù)查一次腸鏡，惡性腫瘤術(shù)后每半年復(fù)查一次腸鏡。腺癌按照美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)/國際抗癌聯(lián)盟(UICC)結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)(2010年第7版)行病理分期規(guī)律化療，方案：Ⅱ期為氟尿嘧啶(5-FU)+亞葉酸鈣(CF)(d1～d5)，或口服卡培他濱(d1～d14)，Ⅲ期為奧沙利鉑(d1)+5-FU+CF(d1～d5)，均為每3周重復(fù)1個療程，規(guī)律化療6個療程。

2 結(jié)果

本組36例手術(shù)均獲得成功，無中轉(zhuǎn)開腹。3例術(shù)前局部活檢病理示絨毛狀腺瘤伴重度非典型增生，術(shù)中快速冰凍病理檢查全瘤活檢示腺癌，局部活檢與全瘤活檢不一致率為8.3%(3/36)。不同術(shù)式的手術(shù)時間和出血量見表1。術(shù)中冰凍和術(shù)后石蠟切片病理結(jié)果一致。9例腺癌術(shù)后病理分期：Ⅰ期T1N0M04例，T2N0M02例；Ⅱ期T3N0M02例；Ⅲ期T2N1M01例。無術(shù)后吻合口出血、吻合口狹窄、吻合口漏、腹腔內(nèi)感染。17例完全腹腔鏡下完成手術(shù)，19例輔助切口完成，輔助切口長3～5 cm，平均4.5 cm。術(shù)后肛門排氣恢復(fù)時間24～54 h，平均36.8 h。術(shù)后住院時間7～10 d，平均8.2 d。2例Ⅱ期及1例Ⅲ期腺癌患者行術(shù)后輔助化療。36例術(shù)后隨訪6～36個月，平均20.5月，均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及切口種植轉(zhuǎn)移。

表1 不同術(shù)式的手術(shù)時間和出血量

括號內(nèi)為均數(shù)

3 討論

結(jié)腸鏡在下消化道腫瘤中的應(yīng)用主要體現(xiàn)在對結(jié)直腸癌前期病變的切除以及急性腸梗阻的支架置入引流治療，但對某些特殊病例，結(jié)腸鏡治療有其局限性和潛在風(fēng)險。腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)在全世界已經(jīng)廣泛開展，是治療消化道腫瘤最成熟的方式之一[4，5]，具有創(chuàng)傷小、出血少、視野放大、解剖層面清晰、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、腹部瘢痕小而美觀等優(yōu)點，但腹腔鏡操作因缺乏手感而存在對較小腫瘤定位不準(zhǔn)確的困難。近年來，基于兩者的微創(chuàng)優(yōu)勢及各自的局限性，腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療已成熟地應(yīng)用于胃腸道間質(zhì)瘤[6，7]、下消化道腫瘤[8，9]。對于結(jié)直腸小病灶腫瘤，尤其直徑>2 cm亞蒂或?qū)捇⑷?，以及息肉位置不佳，位于結(jié)直腸皺褶內(nèi)，有腹部手術(shù)史合并腹腔內(nèi)粘連，腸鏡無法理想地暴露，致使單純內(nèi)鏡切除息肉異常困難，并且腸穿孔、傷口出血等并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加[10，11]。腹腔鏡手術(shù)可以解決這些困難，但這類息肉以及直徑<3 cm的惡性腫瘤由于體積較小，腹腔鏡下難以精確定位腫瘤的位置。另外，這類息肉病理類型多為管狀絨毛狀或絨毛狀腺瘤，癌變幾率大，且結(jié)腸鏡下活檢病理診斷與切除后全瘤病理診斷有一定的不一致率。因此，結(jié)直腸小病灶腫瘤的手術(shù)治療方案取決于腫瘤的全瘤病理診斷及精確解剖定位。我們應(yīng)用雙鏡聯(lián)合并術(shù)中全瘤快速冰凍病理檢查解決了遺漏診斷、精確腫瘤定位及確定切除范圍的問題，取得了良好的臨床治療效果。

本組36例手術(shù)均獲得成功，局部活檢與全瘤活檢不一致率為8.3%(3例)，術(shù)前局部活檢病理示絨毛狀腺瘤伴重度非典型增生，術(shù)中快速冰凍病理檢查全瘤活檢示腺癌。同樣，沈曉卉等[9]報道9例結(jié)腸鏡輔助腹腔鏡楔形切除術(shù)，其中2例術(shù)前病理為上皮內(nèi)瘤變(高級別)，楔形切除術(shù)后病理證實為T2期腺癌。術(shù)前腸鏡局部活檢病理結(jié)果有漏診惡性腫瘤的可能，一旦漏診，將直接影響治療方案的實施。如術(shù)前腸鏡活檢病理示良性腺瘤，可能僅行腸管楔形切除或部分腸管切除術(shù)，如術(shù)后全瘤病理診斷惡性腫瘤，腸管切除范圍顯然不夠，需二次手術(shù)行大范圍的腸管切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)，但二次手術(shù)時確認(rèn)病變部位有一定難度，并且增加病人的痛苦、手術(shù)難度、手術(shù)風(fēng)險及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，術(shù)中行全瘤快速冰凍病理檢查，若發(fā)現(xiàn)有遺漏癌變，可在同一次手術(shù)中及時調(diào)整手術(shù)切除方案，避免二次手術(shù)及相應(yīng)的風(fēng)險。我們根據(jù)結(jié)直腸小病灶腫瘤的大小、部位、病理類型分別采用不同的手術(shù)方式。對位于非系膜側(cè)腸壁的良性腫瘤，行腹腔鏡下包括息肉的腸壁楔形切除，腹腔鏡下手工縫合；對位于腸系膜側(cè)的良性腫瘤，腹腔鏡下游離腫瘤上下約2 cm腸管后行部分腸管切除術(shù)，視腸管部位用腔鏡用吻合器或切割閉合器或手工縫合行體內(nèi)或體外腸吻合；對直徑>2.5 cm的絨毛狀腺瘤及腺癌，行腸管切除加局域淋巴結(jié)清掃術(shù)或腸癌根治術(shù)。由于等待術(shù)中快速冰凍病理檢查的時間恰好用于行腸吻合術(shù)，因此雙鏡聯(lián)合加術(shù)中快速冰凍病理檢查在保證診斷明確、切除范圍精準(zhǔn)的基礎(chǔ)上未增加手術(shù)時間。且所有腹腔鏡手術(shù)操作的同時，結(jié)腸鏡輔助監(jiān)視，保證腫瘤完整切除，避免縫合至對側(cè)，無術(shù)后吻合口出血、吻合口狹窄、吻合口漏等并發(fā)癥。術(shù)后腸功能恢復(fù)快，與雙鏡聯(lián)合下快速精準(zhǔn)定位，避免單純結(jié)腸鏡或腹腔鏡時的過多腸管翻動、組織水腫，生理干擾少，術(shù)后早期下床活動等有關(guān)。鮑新民等[12]應(yīng)用結(jié)腸鏡輔助腹腔鏡局部切除術(shù)治療結(jié)直腸良惡性息肉45例，無嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其結(jié)直腸腫瘤需行腸段切除時，在腹腔鏡下完整游離好預(yù)定切除腸段后，可在腹壁上選擇最合適的部位、最小的切口完成腸切除和吻合，以達(dá)到微創(chuàng)、美觀的效果。本組36例術(shù)后隨訪6～36個月，未發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留復(fù)發(fā)、癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及癌切口種植轉(zhuǎn)移。因此，應(yīng)用腹腔鏡、結(jié)腸鏡雙鏡聯(lián)合加術(shù)中快速冰凍病理檢查治療結(jié)直腸小病灶腫瘤是一種安全、高效、微創(chuàng)、優(yōu)化的治療手段。

我們的體會：①雙鏡聯(lián)合加術(shù)中快速冰凍病理檢查治療模式需多學(xué)科協(xié)同合作，對外科醫(yī)師、內(nèi)鏡醫(yī)師、病理科醫(yī)師技術(shù)要求高，術(shù)前需做好科室間溝通及雙鏡器材、設(shè)備及人員的充足準(zhǔn)備，以避免不必要的等待時間，穩(wěn)定、和諧的團(tuán)隊建設(shè)，熟練掌握雙鏡操作的外科醫(yī)師的培養(yǎng)和腹腔鏡內(nèi)鏡一體化手術(shù)室的配備，必將助力該治療模式順利開展。②術(shù)中快速冰凍病理檢查是該治療模式的關(guān)鍵，注意需全瘤送病理檢查，因為有與術(shù)前病理診斷不一致的可能，術(shù)前需向患者及家屬詳細(xì)交代腸鏡活檢與全瘤病理檢查的區(qū)別。③該治療模式以腹腔鏡操作為主，結(jié)腸鏡操作為輔，結(jié)腸鏡的作用除了協(xié)助精確定位病灶部位外，還包括精確判斷腸段切除范圍，避免損傷切口周圍正常腸組織，腸吻合完成后檢查吻合口是否滲漏、出血、狹窄等。應(yīng)加強(qiáng)結(jié)腸鏡器械的消毒準(zhǔn)備及人員的無菌原則培訓(xùn)。④由于結(jié)腸鏡貫穿用于整個手術(shù)過程，腸管切開后不可避免的有空氣甚至腸道內(nèi)容物進(jìn)入腹腔內(nèi)，增加了細(xì)菌污染的機(jī)會，所以結(jié)腸鏡操作前需做好會陰、肛門的消毒，內(nèi)鏡醫(yī)師需穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套，內(nèi)鏡需用Ⅲ型碘溶液擦拭消毒鏡身，避免過多的腸腔內(nèi)注氣并及時吸除術(shù)區(qū)腸腔內(nèi)容物，盡可能減少細(xì)菌污染的機(jī)會，從而降低腹腔內(nèi)感染、吻合口漏等并發(fā)癥的發(fā)生率。

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(修回日期：2016-04-21)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Clinical Application of Laparoscopy Combined with Colonoscopy in the Treatment of Small Lesions (Diameter ≤ 3.5 cm) of Colorectal Tumors

RenBaojun,ChenXiaowu,ZhuDajian,etal.

DepartmentofGastroenterologic,PancreaticandHerniaSurgery,FirstHospitalofShunde,SouthernMedicalUniversity,Shunde528300,China

ChenXiaowu,E-mail:drchenxiaowu123@163.com

Objective To investigate the value of combined use of laparoscopy and colonoscopy and intraoperative frozen section for treating small lesions of colorectal tumors. Methods Clinical data of 36 patients with small lesions of colorectal tumors (diameter ≤ 3.5 cm),who received laparoscopy combined with colonoscopy and intraoperative frozen section between May 2012 and April 2015,were analyzed retrospectively. The tumors were located in the rectum (3 cases),sigmoid colon (9 cases),descending colon (11 cases),transverse colon (4 cases),and ascending colon (9 cases),respectively. The tumor size was from 1.0 cm×1.5 cm to 3.5 cm×3.5 cm. Tumors were resected laparoscopically after accurate positioning by laparoscopy combined with colonoscopy. Then the complete tumor was send for intraoperative frozen section examination. Laparoscopic enterectomy or radical resection was performed after determining the scope of the surgery according to the frozen pathological results. Results The operation was performed successfully in all the 36 cases. Three cases of villous adenoma with severe atypical hyperplasia were diagnosed as adenocarcinoma by intraoperative frozen section. Seventeen cases of tubulovillous adenoma with mild (9 cases) or moderate (8 cases) atypical hyperplasia were treated by laparoscopic wedge resection. Five cases of tubulovillous adenoma with mild (2 cases) or moderate (3 cases) atypical hyperplasia and 3 cases of villous adenoma with severe atypical hyperplasia underwent segment resection. Two cases of villous adenoma with severe atypical hyperplasia and 9 cases of adenocarcinoma received segment resection and dissection of lymph node or radical resection. None of them had anastomotic bleeding,stenosis,leakage or intra-abdominal infection. The follow-up period ranged 6-36 months (mean,20.5 months). No recurrent tumor,distant metastasis or implanted metastatic lesions on the abdominal wall was seen during the period. Conclusion Application of laparoscopy combined with colonoscopy and intraoperative frozen section for treating small lesions of colorectal tumors is a safe,effective,minimally invasive and optimized treatment model.

Laparoscopy; Colonoscopy; Colorectal tumor; Small lesions; Intraoperative frozen section

佛山市醫(yī)學(xué)類科技攻關(guān)項目(201208223)

**通訊作者，E-mail：drchenxiaowu123@163.com

A

1009-6604(2016)08-0740-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.08.017

2015-12-26)