夏志峰

摘要：目前加強(qiáng)公立醫(yī)院的債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)分析，防范和化解債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，成為財(cái)務(wù)管理的重要課題。本文對(duì)債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行歸類分析，并對(duì)其表現(xiàn)形式進(jìn)行定量識(shí)別，提出實(shí)行穩(wěn)健的融資策略、建立債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型等建議。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；債務(wù)；風(fēng)險(xiǎn)管理

公立醫(yī)院是政府舉辦的公益性衛(wèi)生事業(yè)的載體，它以追求社會(huì)效益為宗旨，以滿足人民群眾健康需要為基本目標(biāo)，確保醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性。隨著我國(guó)新醫(yī)改的不斷深入和醫(yī)療市場(chǎng)的逐步放開，醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)也日趨激烈。由于財(cái)政資金補(bǔ)償不足，靠財(cái)政投入這單一渠道，醫(yī)院難以發(fā)展，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求又日益增強(qiáng)，它就必須擴(kuò)大規(guī)模，改善就醫(yī)條件。由于目前受到所有權(quán)以及國(guó)家政策的約束，它的外部融資受到諸多限制，為解決醫(yī)院發(fā)展和建設(shè)資金短缺的困難，醫(yī)院管理者只能采取負(fù)債經(jīng)營(yíng)策略以獲得所需資金，這是我國(guó)公立醫(yī)院中較為普遍的現(xiàn)象。

一、公立醫(yī)院債務(wù)現(xiàn)狀

據(jù)衛(wèi)生部網(wǎng)站統(tǒng)計(jì)，至2013年底公立醫(yī)院負(fù)債7668.84億元，資產(chǎn)負(fù)債率為44.17%，近十年來(lái)，每年以7%的速度增長(zhǎng)。可見，公立醫(yī)院正在處于債務(wù)加杠桿時(shí)期，存在債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，值得重視[1]。

由于公立醫(yī)院改革滯后，法人治理機(jī)制不完善，自醫(yī)院市場(chǎng)化經(jīng)營(yíng)以來(lái)，債務(wù)規(guī)模越來(lái)越大，給醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展帶來(lái)了風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)重的是，醫(yī)院負(fù)債融資失控，出現(xiàn)無(wú)法按時(shí)支付到期債務(wù)甚至資不抵債的狀況，將會(huì)嚴(yán)重影響醫(yī)院的生存發(fā)展，甚至導(dǎo)致醫(yī)院破產(chǎn)，同時(shí)也會(huì)給政府主管部門進(jìn)行宏觀管理和社會(huì)穩(wěn)定帶來(lái)很大影響和沖擊。近年來(lái)，公立醫(yī)院的負(fù)債問(wèn)題逐漸得到到各級(jí)部門的重視，并成為政府部門和醫(yī)院管理者關(guān)注的熱點(diǎn)。

二、公立醫(yī)院債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)形式及風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別

公立醫(yī)院實(shí)施負(fù)債經(jīng)營(yíng)，需要進(jìn)行科學(xué)、合理的風(fēng)險(xiǎn)分析和識(shí)別，這對(duì)于醫(yī)院有效控制和防范風(fēng)險(xiǎn)有著重要的意義。

（一）規(guī)模風(fēng)險(xiǎn)

規(guī)模風(fēng)險(xiǎn)是指?jìng)鶆?wù)規(guī)模過(guò)大而可能導(dǎo)致的到期債務(wù)無(wú)法完全償還的風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)在，社會(huì)各界關(guān)注的公立醫(yī)院債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，大多是指規(guī)模風(fēng)險(xiǎn)。債務(wù)規(guī)模越大，風(fēng)險(xiǎn)也越大。公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率從2003年的22.3%，上升至2013年的44.17%，年均復(fù)合7%的負(fù)債速度增長(zhǎng)不可持續(xù)，按此速度，只要2年就達(dá)到距警界線50%不遠(yuǎn)。

債務(wù)規(guī)模必須與醫(yī)院資產(chǎn)規(guī)模、醫(yī)療收入水平相匹配，也就是說(shuō)資產(chǎn)負(fù)債率、債務(wù)負(fù)擔(dān)率這二個(gè)指標(biāo)要適度。由于公立醫(yī)院是衛(wèi)生事業(yè)單位，對(duì)醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率更應(yīng)嚴(yán)格控制。公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率受國(guó)家衛(wèi)生政策、行業(yè)發(fā)展趨勢(shì)及單位經(jīng)營(yíng)情況等影響，一般不應(yīng)大于50%。債務(wù)負(fù)擔(dān)率（債務(wù)總額/醫(yī)療收入）應(yīng)小于100%。

債務(wù)規(guī)模必須與醫(yī)院現(xiàn)金流水平相匹配。從收付實(shí)現(xiàn)制角度，可用以下二個(gè)指標(biāo)衡量醫(yī)院現(xiàn)金流量對(duì)債務(wù)的償還力度：醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)現(xiàn)金流入量≥舉借債務(wù)總額；業(yè)務(wù)活動(dòng)現(xiàn)金流入流出凈額≥舉借債務(wù)的年度本息償還總額。

（二）結(jié)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)

結(jié)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)主要是指各類債務(wù)狀況所顯示的隱患，包括直接顯性債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、或有債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)和隱性債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。目前，醫(yī)院會(huì)計(jì)制度未對(duì)或有債務(wù)、隱性債務(wù)進(jìn)行核算并反映在財(cái)務(wù)報(bào)表上，事實(shí)上，這部分風(fēng)險(xiǎn)隱患很大。結(jié)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)最通常的表現(xiàn)是醫(yī)院業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)速度持續(xù)低于業(yè)務(wù)支出的增長(zhǎng)速度，收支結(jié)余出現(xiàn)赤字，財(cái)務(wù)結(jié)構(gòu)不斷惡化，經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益明顯下降。從現(xiàn)金流量角度識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)：業(yè)務(wù)活動(dòng)產(chǎn)生的現(xiàn)金流量?jī)纛~<0，即存在收支結(jié)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)。

結(jié)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)另為表現(xiàn)在資金來(lái)源短期化、資金運(yùn)用長(zhǎng)期化問(wèn)題。公立醫(yī)院進(jìn)行基建和采購(gòu)大型醫(yī)療設(shè)備資金需求巨大，這些長(zhǎng)期資金若用醫(yī)院自身結(jié)余即短期資金償還需要許多年。2012年1月1日全國(guó)實(shí)行的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》第61條規(guī)定：“醫(yī)院原則上不得借入非流動(dòng)負(fù)債，確需借入或融資租賃的，應(yīng)按規(guī)定報(bào)主管部門（或舉辦單位）會(huì)同有關(guān)部門審批，并原則上由政府負(fù)責(zé)償還?！痹谪?cái)政補(bǔ)償不到位情況下，醫(yī)院只能借入短期借款，通過(guò)每年轉(zhuǎn)貸償還長(zhǎng)期建設(shè)資金，產(chǎn)生期限錯(cuò)配結(jié)構(gòu)化債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。此類風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別比較簡(jiǎn)單：債務(wù)余額/業(yè)務(wù)活動(dòng)現(xiàn)金流入流出凈額>1，即表明存在期限錯(cuò)配風(fēng)險(xiǎn)。

（三）效率風(fēng)險(xiǎn)

由于債務(wù)資金的管理和使用效率不高，可能導(dǎo)致的債務(wù)資金不能得到有效補(bǔ)償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)。從對(duì)債務(wù)的管理和使用情況來(lái)看，因缺乏科學(xué)的管理方法，導(dǎo)致公立醫(yī)院債務(wù)的效率風(fēng)險(xiǎn)較高；沒(méi)有科學(xué)民主的投資決策機(jī)制，導(dǎo)致投資無(wú)效或低效，回報(bào)率低；資產(chǎn)管理制度有漏洞，浪費(fèi)嚴(yán)重。這些都將造成醫(yī)院營(yíng)運(yùn)資金狀況不良，進(jìn)一步影響醫(yī)院的償付能力，使其陷入財(cái)務(wù)困境。

效率風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別主要是當(dāng)項(xiàng)目投資回報(bào)收益率<債務(wù)資金成本（主要參考貸款利率），借債就不能發(fā)揮財(cái)務(wù)杠桿效應(yīng)，項(xiàng)目投資負(fù)債策略就存在債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

三、公立醫(yī)院債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理及防范

醫(yī)院要培育良好的風(fēng)險(xiǎn)管理文化，建立健全全面風(fēng)險(xiǎn)管理體系，包括風(fēng)險(xiǎn)管理的組織職能體系、風(fēng)險(xiǎn)管理策略、風(fēng)險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)和內(nèi)部控制系統(tǒng)、風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控和預(yù)警等，做好債務(wù)規(guī)劃，合理控制債務(wù)規(guī)模和債務(wù)結(jié)構(gòu)。

（一）適度負(fù)債，實(shí)行穩(wěn)健的融資策略

公立醫(yī)院的發(fā)展建設(shè)應(yīng)當(dāng)循序漸進(jìn)、量力而行，而不是盲目擴(kuò)張規(guī)模，甚至不惜大規(guī)模負(fù)債來(lái)獲得投入資金。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)發(fā)展的不同階段，綜合權(quán)衡負(fù)債與發(fā)展的關(guān)系，考慮業(yè)務(wù)收入及其增長(zhǎng)和自身資金等情況，選擇恰當(dāng)?shù)呢?fù)債比例，以防止出現(xiàn)資產(chǎn)和負(fù)債的結(jié)構(gòu)失衡，從而防范債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

負(fù)債是有限度的，根據(jù)自身不同特點(diǎn)的公立醫(yī)院，對(duì)其資產(chǎn)負(fù)債率有不同的要求。公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取穩(wěn)健的融資策略，充分估計(jì)未來(lái)各種不確定因素對(duì)醫(yī)院發(fā)展可能產(chǎn)生的不利影響，努力在控制融資風(fēng)險(xiǎn)與謀求最大收益之間尋求一種均衡。

公立醫(yī)院舉借債務(wù)須符合國(guó)家法律法規(guī)，嚴(yán)禁向個(gè)人借高利貸，嚴(yán)禁醫(yī)院內(nèi)部集資，避免高危性債務(wù)金融風(fēng)險(xiǎn)和法律糾紛。公立醫(yī)院不得向機(jī)關(guān)、事業(yè)單位或個(gè)人舉借債務(wù)。公立醫(yī)院可以向正規(guī)合法的金融機(jī)構(gòu)舉債，通過(guò)拓寬融資渠道，選擇綜合資本成本最低的融資組合，使財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

（二）建立債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，跟蹤分析債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)情況

公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)自身的實(shí)際情況，借助醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，選擇有效的預(yù)警指標(biāo)，進(jìn)行科學(xué)組合，建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型。通過(guò)及時(shí)快速地收集和計(jì)算分析財(cái)務(wù)等數(shù)據(jù)，使得債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的質(zhì)量和效率得到極大的提高，而且解決了現(xiàn)行財(cái)務(wù)分析成本高、時(shí)效性差的缺陷。

在建立債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型時(shí)，實(shí)證中過(guò)分注重財(cái)務(wù)指標(biāo)導(dǎo)致預(yù)警性不強(qiáng)，應(yīng)重視先行指標(biāo)，如門診人次的同比/環(huán)比增長(zhǎng)、病人投訴率等，還要重視外部變量，如利率的變化。只有將先行指標(biāo)與確認(rèn)指標(biāo)相結(jié)合，將宏觀指標(biāo)與微觀指標(biāo)相結(jié)合，才能找出債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)存在的蛛絲馬跡，及時(shí)防范風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

通過(guò)預(yù)警模型，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)警戒線的進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)提示，并責(zé)成其制定化解債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)工作方案，采取有效措施，加大償債力度，嚴(yán)格控制新增債務(wù)。對(duì)已超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)警戒線的，債務(wù)余額原則上不得增加，如確需新增債務(wù)余額，須報(bào)上級(jí)部門批準(zhǔn)。上一年度債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)未超過(guò)警戒線的，其下一年度債務(wù)增幅原則上不得超過(guò)業(yè)務(wù)收入增幅，且債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)不得超過(guò)警戒線。

（三）轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)

轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)就是將相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁至第三方以避免風(fēng)險(xiǎn)給醫(yī)院帶來(lái)的不良影響。以購(gòu)買保險(xiǎn)將風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移到保險(xiǎn)公司承擔(dān)，如醫(yī)院根據(jù)自身的實(shí)際情況參加醫(yī)療業(yè)務(wù)保險(xiǎn)，決定其投保額度和方式，購(gòu)買了保險(xiǎn)的醫(yī)生出現(xiàn)醫(yī)療事故，保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)賠償。

（四）完善對(duì)外信息披露

為實(shí)施有效監(jiān)管、加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)控制，借鑒企業(yè)的經(jīng)驗(yàn)，建立并完善醫(yī)院財(cái)務(wù)信息披露發(fā)布制度。通過(guò)該制度，規(guī)范醫(yī)院信息發(fā)布的內(nèi)容與方法，及時(shí)、真實(shí)、透明地報(bào)告醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效益和重大投資項(xiàng)目執(zhí)行情況，進(jìn)一步提高醫(yī)院資金使用、負(fù)債融資運(yùn)作的透明度，督促醫(yī)院增強(qiáng)自我管理、自我約束的能力[2]。

參考文獻(xiàn)：

[1]衛(wèi)生部網(wǎng)站http：//www.nhfpc.gov.cn/zwgkzt/tjnj/list.shtml或歷年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒（電子文獻(xiàn)）

[2] 趙紅梅.醫(yī)院負(fù)債經(jīng)營(yíng)中的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警與管理[J].會(huì)計(jì)之友，2009（20）：28-29.

（作者單位：江蘇省宜興市徐舍醫(yī)院）