楊穎 康宙清

一例回腸造口旁并發(fā)縫線排異反應(yīng)傷口患者的護(hù)理

楊穎 康宙清

總結(jié)一例回腸造口術(shù)后造口旁并發(fā)縫線排異反應(yīng)傷口患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。護(hù)理要點(diǎn)：全面評(píng)估傷口，針對(duì)影響傷口愈合的關(guān)鍵因素，制定個(gè)性化護(hù)理方案，運(yùn)用濕性愈合原理處理傷口，利用造口附件產(chǎn)品有效收集糞便，預(yù)防感染，促進(jìn)傷口愈合。15 d患者傷口愈合出院。

回腸造口；縫線排異反應(yīng)傷口；護(hù)理

作者單位：110042 遼寧省金秋醫(yī)院

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評(píng)估

2.1.1 傷口評(píng)估 位于造口12點(diǎn)方向距造口1 cm處，大小及深度為1.0 cm×1.0 cm×0.8 cm。傷口床：75%黃色壞死組織，25%紅色組織，傷口中心有一黑色縫線線頭，中量黃色滲液，無(wú)異味，NRS疼痛評(píng)分4分。傷口邊緣：白色浸漬，無(wú)潛行、竇道。傷口周圍皮膚：傷口周圍1 cm范圍內(nèi)皮膚發(fā)紅且潮濕。

2.1.2 回腸造口評(píng)估 為雙腔回腸造口，位于右側(cè)腹直肌上，呈橢圓形，大小為2.5 cm×2 cm，高出腹壁平面1.5 cm，造口黏膜紅潤(rùn)，排便、排氣正常，為黃色稀水樣便，無(wú)凹陷，脫垂。DET評(píng)分：D-變色0分，E-侵蝕、潰瘍3分，T-組織增生0分，總分3分。

2.1.3 全身評(píng)估 白細(xì)胞8.42×109g/L，血紅蛋白115 g/L，血小板153×10 g/L，白蛋白48.7 g/L，BMI 23.3，肝腎及凝血功能正常，空腹血糖12.41 mmol/L，糖化血紅蛋白8.3 mm/L，血糖控制不平穩(wěn)。

2.1.4 社會(huì)、心理、認(rèn)知能力評(píng)估 患者及家屬均為知識(shí)分子，對(duì)疾病的指導(dǎo)接受能力強(qiáng)，但對(duì)獨(dú)自進(jìn)行造口旁傷口的護(hù)理缺乏信心，同時(shí)擔(dān)心造口及傷口恢復(fù)狀況不良，影響造口還納手術(shù)，故入院時(shí)患者情緒焦躁，不穩(wěn)定。經(jīng)濟(jì)方面無(wú)擔(dān)憂，家屬能較好支持、照顧患者。

2.2 護(hù)理措施

2.2.1 換藥原則及材料 濕性愈合，清除壞死組織及縫線線頭，管理傷口滲液，減少底盤滲漏防止糞便浸漬傷口，預(yù)防感染，促進(jìn)傷口愈合。材料：藻酸鹽銀離子敷料、水膠體透明貼、水膠體潰瘍貼、造口粉、防漏膏、皮膚保護(hù)膜、造口底盤、造口袋。

2.2.2 處理方法 換藥時(shí)間及順序：在清晨或餐后1 h左右換藥及進(jìn)行造口護(hù)理。處理時(shí)先傷口換藥再造口護(hù)理，隔離傷口，避免造口排泄物污染創(chuàng)面引起感染。

初期：護(hù)理重點(diǎn)為分次逐步清除無(wú)活性壞死組織及線頭，控制細(xì)菌負(fù)載量，控制滲液，隔離糞便。第1次換藥(入院第1天)，生理鹽水棉球徹底清洗傷口，查找傷口中隱藏的線頭，采用無(wú)菌止血鉗將外露線頭剪除，不增加損傷和疼痛，同時(shí)選擇保守性銳器清創(chuàng)清除傷口基底中的黃色腐肉及傷口邊緣白色浸漬。傷口內(nèi)敷料使用藻酸鹽銀離子，此敷料具有抑制微生物生長(zhǎng)，大量吸收滲液、促進(jìn)自容性清創(chuàng)及無(wú)創(chuàng)性取出的特點(diǎn)[4]，填充時(shí)宜松散，勿過(guò)緊，以免影響肉芽組織的血液循環(huán)及正常生長(zhǎng)。外層敷料使用水膠體透明貼，此敷料具有隔離糞便，透氣不透水，保護(hù)傷口，防止細(xì)菌和排泄物侵入傷口。造口護(hù)理按規(guī)范化護(hù)理流程進(jìn)行，均勻噴灑造口護(hù)膚粉，并涂抹皮膚保護(hù)膜及防漏膏，然后佩戴造口底盤、造口袋。第2、3次換藥方法同上(入院第3天、第6天)，分次逐步剪除縫線線頭及新生腐肉組織，傷口面積無(wú)明顯變化，傷口深度及滲液量逐漸減少。經(jīng)過(guò)應(yīng)用傷口敷料和規(guī)范化護(hù)理造口，患者造口底盤及造口袋更換頻率由原來(lái)1次/d，延長(zhǎng)至1次/3 d。

中期：第4次換藥(入院第9天)，評(píng)估傷口基底黑色縫線線頭完全排出，大小及深度為0.8 cm×0.8 cm×0.3 cm，健康肉芽組織生長(zhǎng)良好，100%紅色組織，少量滲液。造口DET評(píng)分3分，NRS疼痛評(píng)分0分。處理：生理鹽水棉球清洗傷口后，使用水膠體潰瘍貼覆蓋傷口，吸收少量滲液，促進(jìn)上皮爬行及傷口愈合，隔離糞便，保護(hù)傷口。造口護(hù)理同上。

后期：第5次換藥(入院第12天)，評(píng)估傷口大小為0.5 cm×0.5 cm，肉芽組織生長(zhǎng)良好，基本與腹部皮膚平齊，100%紅色組織，無(wú)滲液。處理：生理鹽水棉球徹底清洗傷口，水膠體透明貼外敷，隔離糞便，保護(hù)新生肉芽組織，促進(jìn)上皮爬行。造口DET評(píng)分0分?；颊呷朐旱?5天揭除敷料后傷口完全愈合。

2.2.3 個(gè)體化飲食護(hù)理 高血糖和營(yíng)養(yǎng)不良均能延緩傷口愈合進(jìn)程[5-6]。本個(gè)案患者入院時(shí)血糖不穩(wěn)定，指導(dǎo)患者進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白、高碳水化合物、高維生素和易消化的少渣食物，嚴(yán)格遵循糖尿病飲食的原則，定期監(jiān)測(cè)血糖的變化，及時(shí)調(diào)整食物結(jié)構(gòu)，結(jié)合藥物將血糖控制于7～10 mmol/L。避免進(jìn)食產(chǎn)氣類的食物(如蘿卜、韭菜、豆類等)及引起腹瀉的食物(如綠豆、油炸類等)，利于消化吸收及正常排泄[7]。

2.2.4 針對(duì)性心理疏導(dǎo) 傷口遷延不愈，頻繁滲漏，患者擔(dān)心影響造口還納手術(shù)，加重患者心理負(fù)擔(dān)。責(zé)任護(hù)士耐心傾聽(tīng)關(guān)注患者主訴，識(shí)別患者不良情緒，了解患者情緒波動(dòng)的原因，及時(shí)給予疏導(dǎo)。同時(shí)向患者提供傷口發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后相關(guān)指導(dǎo)，溝通治療預(yù)期效果，使患者樹(shù)立信心。

2.2.5 精準(zhǔn)健康知識(shí)指導(dǎo) 健康宣教不僅是一種宣傳手段，更是一種治療和護(hù)理手段[8]。根據(jù)患者特點(diǎn)給予傷口護(hù)理注意事項(xiàng)，造口日常飲食、休息、運(yùn)動(dòng)、淋浴及預(yù)防造口皮炎、脫垂、凹陷、旁疝等并發(fā)癥的護(hù)理指導(dǎo)，促使患者掌握相關(guān)知識(shí)并做好自我護(hù)理。

3 討論

線頭排異反應(yīng)屬于Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)，與患者體質(zhì)密切相關(guān)[9]。造口旁并發(fā)縫線排異反應(yīng)傷口在回腸造口手術(shù)并發(fā)癥中較少見(jiàn)。線頭異物可直接導(dǎo)致傷口難愈，去除線頭是傷口愈合的前提，本個(gè)案線頭位置較深不可貿(mào)然一次性清除線頭，以防傷口擴(kuò)大加深與腹腔相通，造成繼發(fā)感染。隨著線頭排出進(jìn)程，采用器械分次逐步剪除，直至線頭完全排出，減少了并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

患者傷口位置在回腸造口近端排糞口處，為避免污染傷口，侵蝕皮膚，本個(gè)案中傷口外敷料選擇水膠體敷料可有效的隔離糞便，預(yù)防傷口周圍皮膚浸漬，同時(shí)也減少了傷口滲出液侵蝕底盤，造成底盤滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)了造口底盤的使用時(shí)間。

患者血糖過(guò)高時(shí)，可致巨噬細(xì)胞功能受損，創(chuàng)面炎癥反應(yīng)減弱，血液循環(huán)不良，使成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)和膠原蛋白合成減少，阻礙了傷口愈合的進(jìn)程[10]。此外，有研究表明心理緊張可降低人體的抗感染能力，也可影響人體免疫系統(tǒng)的功能，而可導(dǎo)致傷口愈合延合[11]。本例中將患者血糖控制在正常范圍內(nèi)，同時(shí)為患者及時(shí)疏導(dǎo)不良情緒，樹(shù)立康復(fù)信心，促進(jìn)傷口愈合，糾正了影響傷口愈合的兩個(gè)重要因素。

綜上所述，本文采用分次逐步剪除傷口基底縫線線頭，水膠體敷料隔離糞便排泄物，規(guī)范化造口護(hù)理，個(gè)性化的飲食、心理及健康指導(dǎo)，對(duì)一例回腸造口術(shù)后造口旁并發(fā)縫線排異反應(yīng)傷口的患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，傷口愈合良好，可為同行處理類似傷口提供有益參考。

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1 臨床資料

1005-619X(2017)11-1231-02

10.13517/j.cnki.ccm.2017.11.048

2017-07-11)

臨時(shí)性回腸造口是預(yù)防直腸癌根治術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的常用技術(shù)手段。回腸造口排泄物的特點(diǎn)為糞便不成形，呈稀糊狀，含有多種消化酶，呈弱堿性且對(duì)皮膚腐蝕性強(qiáng)，并發(fā)癥發(fā)生率較高，據(jù)文獻(xiàn)資料記載發(fā)生率可達(dá)40%[1]?？p線排異反應(yīng)是異物反應(yīng)的一種，多以絲線線頭為主。由于絲線是由多股活性材料編織制成，細(xì)菌極易藏在絲束中，形成慢性感染且絲線組織相容性差，也極易發(fā)生排異反應(yīng)[2]，造成更多的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，異物反應(yīng)抑制上皮的移行和增殖，阻礙了傷口愈合進(jìn)程[3]。我科于2015年9月收治了1例回腸造口旁并發(fā)縫線排異反應(yīng)傷口的患者，經(jīng)過(guò)專業(yè)精準(zhǔn)的護(hù)理，患者痊愈出院，如期完成造口還納手術(shù)，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

患者，男，81歲，1個(gè)月前因直腸癌行病灶切除和臨時(shí)性回腸造口手術(shù)，既往患有2型糖尿病、高血壓、冠心病。因近日造口底盤頻繁滲漏、造口周圍皮膚紅腫伴有燒灼樣疼痛就診。查體：患者意識(shí)清楚，痛苦面容，造口無(wú)異常，距造口1 cm處有一1 cm2大小傷口，傷口基底被黃色壞死組織覆蓋，其中心可見(jiàn)一黑色縫線。入院當(dāng)日請(qǐng)國(guó)際造口治療師會(huì)診，對(duì)患者做出專業(yè)評(píng)估并指導(dǎo)有效的換藥和造口護(hù)理方法。入院第9天傷口基底縫線完全排出，肉芽組織生長(zhǎng)良好，入院第15天患者傷口愈合出院。