顧震華，馮寧翰 ，徐新宇 ，邵寧

（無錫市第二人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 無錫 214002）

兩種分期手術(shù)模式對治療小兒重度尿道下裂的臨床應(yīng)用研究

顧震華，馮寧翰 ，徐新宇 ，邵寧

（無錫市第二人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 無錫 214002）

目的探討分期管形包皮島狀皮瓣術(shù)式與分期尿道板重建卷管術(shù)式兩種手術(shù)模式對小兒重度尿道下裂的治療效果。方法選取2012年1月—2015年12月我院收治的重度尿道下裂患兒80例，隨機(jī)分成觀察組和對照組，各40例。觀察組患兒行分期管形包皮島狀皮瓣術(shù)式治療，對照組行分期尿道板重建卷管術(shù)式治療，觀察兩組手術(shù)成功率和術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果觀察組治療成功率92.50%（37例），對照組治療成功率72.50%（29例），觀察組明顯高于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后出現(xiàn)尿瘺3例，尿道狹窄1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率10.00%；對照組術(shù)后出現(xiàn)尿瘺6例、尿道狹窄4例、尿道憩室3例，發(fā)生率32.50%。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論分期管形包皮島狀皮瓣術(shù)式治療重度尿道下裂，術(shù)后成功率高，不良反應(yīng)少，手術(shù)效果美觀，具有臨床推廣價(jià)值。

管形包皮島狀皮瓣術(shù)；尿道板重建卷管術(shù)；重度尿道下裂；分期

重度尿道下裂是小兒泌尿系統(tǒng)先天性畸形，大多合并陰莖嚴(yán)重彎曲，治療時(shí)一般通過切斷陰莖腹側(cè)尿道板來進(jìn)行尿道重建，臨床比較常用的有包皮島狀皮瓣術(shù)式和尿道板重建卷管術(shù)式[1]。醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道，對于嚴(yán)重尿道下裂患兒一期手術(shù)完成治療，不論哪種手術(shù)方式，其尿瘺、尿道狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率均高達(dá)20%～50%[2]。因此，目前對于重度尿道下裂的治療多趨向于分期手術(shù)治療。本研究應(yīng)用分期管形包皮島狀皮瓣術(shù)式與分期尿道板重建卷管術(shù)式治療重度尿道下裂，以期找到更適合于該病的手術(shù)方式，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月—2015年12月我院收治的重度尿道下裂患兒80例為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和對照組，各40例，觀察組行分期管形包皮島狀皮瓣術(shù)式治療，對照組行分期尿道板重建卷管術(shù)式治療。觀察組年齡2～5歲，平均（2.17±1.13）歲，根據(jù)尿道口退縮位置分型，陰莖陰囊型18例，會陰型22例，第一期手術(shù)中位年齡2.4歲。其中合并陰莖陰囊轉(zhuǎn)位2例，單側(cè)隱睪3例，雙側(cè)隱睪4例。對照組年齡1.5～5歲，平均（2.34±1.07）歲，陰莖陰囊型19例，會陰型21例。其中合并陰莖陰囊轉(zhuǎn)位1例，單側(cè)隱睪2例，雙側(cè)隱睪3例，第一期手術(shù)中位年齡2.3歲。尊重患者知情同意權(quán)，均與患兒家長簽訂知情通知書，自愿參加本研究，并報(bào)請本院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組患兒在年齡、病情等一般資料上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組行分期管形包皮島狀皮瓣術(shù)式治療：A 第一期手術(shù) ①環(huán)切包皮（距冠狀溝0.5～1cm），通過橫斷尿道板或陰莖背側(cè)白膜緊縮術(shù)矯正陰莖下彎；②觀察尿道缺損長度，橫向裁剪陰莖背側(cè)內(nèi)外板交界處包皮，做成具備血管蒂的島狀皮瓣并縫合成相應(yīng)皮管；③將做好的皮管轉(zhuǎn)移到陰莖腹側(cè)，一端經(jīng)陰莖下隧道穿出做成正位尿道口，一端在距原尿道口0.5～1cm處做成尿道造口；④游離尿道造口和原尿道口，劈開陰莖背側(cè)皮膚包繞陰莖覆蓋創(chuàng)面縫合，導(dǎo)尿管穿過島狀皮管引流尿液；⑤術(shù)后42d拔除導(dǎo)尿管，6～12個月進(jìn)行二期尿道成形手術(shù)。B第二期手術(shù) ①在一期手術(shù)基礎(chǔ)上，在尿道造口和尿道口之間切2個平行切口，并在尿道口近端和成形尿道無端相連成相對的U型切口，縫合成相應(yīng)長度尿道；②利用陰莖皮下組織或陰囊肉膜覆蓋，縫合陰莖皮膚切口；③留置F8雙腔導(dǎo)尿管，術(shù)后視恢復(fù)情況適時(shí)拔除。

1.2.2 對照組行分期尿道板重建卷管術(shù)式治療：A一期手術(shù) ①環(huán)切包皮，矯正下彎；②視尿道缺損長度，將陰莖背側(cè)包皮正中劈開，旋轉(zhuǎn)至陰莖腹側(cè)縫合，修復(fù)創(chuàng)面；③6～12個月后，行二期尿道成型手術(shù)。B 二期手術(shù) ①在一期手術(shù)基礎(chǔ)上，自尿道口向陰莖頭做2個間距1.2～1.4cm的平行切口，并在尿道口后方后呈U形相連；②將切口形成的原位陰莖皮條縫合成4～6cm尿道，用陰莖皮下筋膜或皮下組織覆蓋，縫合創(chuàng)面；③在成形尿道內(nèi)留置F8雙腔導(dǎo)尿管，術(shù)后視恢復(fù)情況適時(shí)拔除。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后隨訪1～5年，觀察兩組手術(shù)成功率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。手術(shù)成功率評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《實(shí)用小兒外科學(xué)》相關(guān)規(guī)定，尿道口位于陰莖正中，陰莖下彎完成矯正，可站立排尿呈圓柱狀，外觀察正常且無發(fā)生并發(fā)癥為手術(shù)成功。手術(shù)成功率=手術(shù)成功例數(shù)/患者例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究所選取資料均由采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件完成整合與處理，計(jì)量資料用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)并（xs±）表示，t 值檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)（%）表示，χ2檢驗(yàn)，若分析數(shù)據(jù)得到P ＜0.05，則認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)成功率比較

術(shù)后跟蹤隨訪1～5年，觀察組手術(shù)成功37例，成功率92.50%，明顯高于對照組29例（72.50%），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.5411，P=0.0186）。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率10.00%（尿瘺3例，尿道狹窄1例），明顯低于對照組32.50%（尿瘺6例、尿道狹窄4例、尿道憩室3例），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.0504，P=0.0139）。兩組并發(fā)癥均經(jīng)再次手術(shù)修復(fù)治愈。

3 討 論

分期手術(shù)治療重度尿道下裂，將矯正陰莖下彎與尿道重建分成兩期手術(shù)進(jìn)行，使一次復(fù)雜的手術(shù)分成相對簡單的兩次，對提高治療效果和降低術(shù)后并發(fā)癥具有明顯的臨床意義[3]。包皮島狀皮瓣術(shù)式和尿道板重建卷管術(shù)式是目前臨床上治療重度尿道下裂的主要手術(shù)方式，但尿道板重建卷管術(shù)有一個缺點(diǎn)，那就是當(dāng)受術(shù)者陰莖頭過小時(shí)，尿道口只能開在冠狀溝處，不僅影響美觀，還極易造成尿瘺和傷口裂開[4]。利用包皮島狀皮瓣式分期手術(shù)治療重度尿道下裂，成功解決了由于游離移植物缺乏血供造成的移植物壞死問題，使重度尿道下裂治療有了新的選擇[5]。包皮島狀皮瓣式分期手術(shù)在矯正陰莖下彎后，首先陰莖背側(cè)內(nèi)處板交界處橫向分離出血管蒂包皮，形成島狀皮瓣，并取長3.5～5.5cm，寬1.2cm帶血蒂皮瓣做成管狀尿道，在陰莖頭皮下隧道穿出，陰莖狀舟狀窩處正形，使造尿口和原尿口距離不超過0.5～1cm，導(dǎo)尿時(shí)將導(dǎo)尿管穿過造尿管和原導(dǎo)尿管，仍舊利用原尿口導(dǎo)尿，不僅避免了造尿管在成活期間受尿液刺激，減少了尿瘺、尿道狹窄等并發(fā)癥，還外觀比較美觀，給第二次成形手術(shù)奠定了基礎(chǔ)[6]。

本研究中，觀察組手術(shù)成功率92.50%，對照組手術(shù)成功率72.50%；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率10.00%，對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率32.50%，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），說明分期包皮島狀皮瓣術(shù)式明顯優(yōu)于分期尿道板重建卷管術(shù)式，和國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)研究結(jié)果相似[7]。究其原因，可能有以下幾個方面：

尿道板重建卷管術(shù)，由于一次成形的尿道過長，且尿道縫合面與陰莖皮膚縫合面為同向，雖然有陰莖皮下筋膜組織的覆蓋，但也容易造成尿瘺甚至傷口裂開[8]。而包皮島狀皮瓣術(shù)由于采用的是血運(yùn)良好的包皮瓣來成形部分尿道，保證了尿道的成活，且成形尿道的縫合面與陰莖皮膚的縫合面反向，就對成形的尿道形成了良好的保護(hù)作用，不容易發(fā)生尿瘺。

尿道板重建卷管術(shù)第一次手術(shù)時(shí)，由于形成的尿道過長，里面產(chǎn)生的分泌物不易被引流，進(jìn)而引起傷口感染發(fā)生尿瘺[9]。而包皮島狀皮瓣術(shù)第一期成形的尿道，在陰莖頭和陰莖根部有兩個切口，比較便于引流，且第二期手術(shù)時(shí)僅是吻合成形的尿道造口和原尿口，相當(dāng)于只做了一個尿瘺，手術(shù)較小，相應(yīng)減少了尿瘺的發(fā)生機(jī)會。

尿道板重建卷管術(shù)由于一次成形尿道過長，也增加了尿道內(nèi)瘢痕組織發(fā)生的機(jī)率，引發(fā)尿道狹窄[10]；而包皮島狀皮瓣術(shù)一期手術(shù)時(shí)尿道存在兩個切口，且兩個開口之間距離較近，減少了發(fā)生尿道狹窄的機(jī)率。

尿道板重建卷管術(shù)由于尿道狹窄造成尿流受阻，長時(shí)間的壓迫就會使尿道近端產(chǎn)生尿道憩室。而包皮島狀皮瓣術(shù)由于一期手術(shù)后仍是由原尿道口排尿，避免了尿流對新尿道的沖擊和壓迫，降低了形成尿道憩室的發(fā)生概率。

綜上所述，包皮島狀皮瓣術(shù)式在一期手術(shù)時(shí)，不必一次成形尿道，降低了手術(shù)難度；二期手術(shù)時(shí)僅對尿道造口與原尿道口吻合，手術(shù)相對簡單，預(yù)后效果較好，具有臨床推廣價(jià)值。

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Two stage operation mode in the treatment of severe hypospadias in children clinical study

GU Zhen-hua, FENG Ning-han, Xü Xin-yu, SHAO Ning
（Second people's Hospital of Wuxi city Urology, Jiangsu Province, 214002, China ）

Objective To study the stage tubular preputial Island fl ap for urethral plate and stage-two operation modes on volume of reconstruction treatment of severe hypospadias in children.Methods From January 2012-admitted to hospital in December 2015 80 cases of children with severe hypospadias, randomized study group and control group, each of 40 cases.Observer groups staging tubular preputial Island flap for the treatment, control group stage volumes of urethral plate reconstruction surgery, were observed in all surgical success rates and complications.Results Group treatment success 92.5% (37 cases), treatment success rates in the control group 72.5% (29 cases), the Observer Group was signif i cantly higher than the control group, a statistically signif i cant difference (P＜0.05);Observation of postoperative urinary fi stula in 3 cases, 1 cases of urethral stenosis, postoperative complication rate of 10%;Control urinary fi stula after operation of 6 cases, 4 cases of urethral stricture, urethral diverticulum in 3 cases, the incidence of 32.5%.Observation of postoperative complication rate was significantly lower than the control group, a statistically significant difference (P＜0.05).Conclusion Staging tubular preputial Island fl ap for the treatment of severe hypospadias, postoperative high success rate, fewer side effects, effect of appearance, has clinical value.

Tubular preputial Island fl aps;Volumes of urethral plate reconstruction surgery;Severe hypospadias;Staging

10.19593/j.issn.2095-0721.2017.06.011