孟堅(jiān)強(qiáng) 任品芳 王翔 沈劍耀

左西孟旦對心腎綜合征患者腎濾過功能的療效觀察

孟堅(jiān)強(qiáng) 任品芳 王翔 沈劍耀

目的 觀察左西孟旦對心腎綜合征（CRS）患者腎濾過功能療效。方法 回顧性分析2012年1月至2015年2月30例慢性心力衰竭（NYHAⅢ～Ⅳ）合并腎功能失代償期常規(guī)治療療效欠佳且接受左西孟旦針治療患者的臨床資料，觀察常規(guī)治療開始與治療后1周、左西孟旦療程結(jié)束后1周，血清N末端腦鈉肽前體（N-ProBNP）、肌酐、腎小球?yàn)V過率（eGFR）的變化。結(jié)果 30例患者均能耐受左西孟旦治療，治療前后無一例患者出現(xiàn)呼吸困難及猝死，2例患者在治療過程中出現(xiàn)低血壓，治療結(jié)束后24h血壓恢復(fù)至原來水平。左西孟旦治療1周后患者eGFR水平顯著上升，血清N-proBNP、肌酐水平均顯著下降（P＜0.05）。結(jié)論 左西孟旦對CRS患者可增加腎小球?yàn)V過功能。

心腎綜合征 心力衰竭 腎功能不全 腎濾過功能 左西孟旦針

慢性心力衰竭為老年患者的常見疾病，發(fā)病率明顯增高，防治工作形勢嚴(yán)峻［1］，而患者隨病程的發(fā)展常伴隨其他臟器功能障礙，尤以腎灌注不足引起腎功能障礙多見，治療困難。2004年美國國家心肺血液研究所首次提及心腎綜合征［2］，其常被用來描述終末期心功能障礙時(shí)合并腎功能不全的狀態(tài)。心腎綜合征患者，腎濾過功能下降，利尿劑反應(yīng)差，治療效果較差。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道［3］左西孟旦可同時(shí)改善心功能，增加尿量。本文回顧性分析左西孟旦對心腎綜合征（CRS）患者腎濾過功能療效。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年1月至2015年2月本院慢性心力衰竭并入院時(shí)發(fā)現(xiàn)腎功能失代償患者30例，男18例，女12例；年齡（68±11.50）歲。符合NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級；心力衰竭病史＞2年；高血壓＜Ⅱ級，超聲心動(dòng)圖（同一檢查者）證實(shí)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜35%、腎功能處于失代償期：186μmol/ L＜血清肌酐＜450μmol/L。排除缺血性心肌病、糖尿病合并腎病、心肌炎、心包炎及疑似患者、瓣膜性心臟疾病、慢性腎功能不全及已行替代治療患者。

1.2 方法 所有患者常規(guī)給予利尿劑、洋地黃類、多巴胺等藥物治療；治療1周后療效不佳應(yīng)用左西孟旦（齊魯制藥有限公司）5ml加入5%葡萄糖注射液45ml，初始給予負(fù)荷量12μg/kg，注射時(shí)間＞10min，再以0.05μg/（kg·min）微泵注射1h，繼續(xù)0.20μg/（kg·min）微量泵持續(xù)泵注23h。監(jiān)測不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo) 常規(guī)治療前及治療后1周、左西孟旦針治療后1周，均于清晨空腹抽取肘靜脈血，送檢驗(yàn)科并由同一檢驗(yàn)人員嚴(yán)格按照說明書操作完成。N-proBNP、肌酐檢測，N-proBNP所用檢測儀器為德國羅氏Roche cobase 601電化學(xué)發(fā)光儀，檢測試劑盒、質(zhì)控品，生化儀為奧林巴斯640、7600。采用CG公式：CG-SCR=（140-年齡）×體重（kg）/72×Scr（mg/dl）×0.85，CG-GFR（體表面積按1.70m2）=0.84×CG-Scr×1.73/1.70m2，與常規(guī)治療后數(shù)據(jù)進(jìn)行對比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（x±s），用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

一般藥物治療后，血清N-proBNP、肌酐數(shù)值降低，eGFR升高，與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。加用左西孟旦治療后患者eGFR水平顯著上升，血清N-proBNP、肌酐水平顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

目前社會(huì)發(fā)展迅速，人口老齡化問題日漸突出，心血管疾病在老齡人群中發(fā)病率較高，并呈現(xiàn)出不斷上升的趨勢。心血管疾病預(yù)后欠佳，心力衰竭又是絕大多數(shù)心血管疾病的終末階段，國外研究［4］報(bào)道，其2年后病死率男性為37%，女性為33%。目前應(yīng)用心功能不全的藥物療效遠(yuǎn)不及疾病的進(jìn)展，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道目前對藥物的選擇仍為正性肌力藥物、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、利尿劑、血管擴(kuò)張劑等［5］，雖然器械治療發(fā)展迅速，國內(nèi)外較多心臟中心已選擇器械治療或超濾等輔助治療手段，但費(fèi)用昂貴，療效有待進(jìn)一步考證［6］，因此，藥物仍作為首選，但是藥物研制進(jìn)展緩慢，合并有腎功能不全時(shí)藥物的選用又需除外禁忌，特別是基層醫(yī)院，當(dāng)某類藥物療效不佳后甚至?xí)霈F(xiàn)無藥可用的情況。而眾多藥物中，對正性肌力藥物的選用，雖在心力衰竭治療中一度占據(jù)重要地位，但效果多不理想，特別是有證據(jù)表明磷酸二酯酶抑制劑和β受體激動(dòng)劑等正性肌力藥物長期使用增加心肌耗氧，誘發(fā)惡性心律失常，甚至增加患者的病死率［7］。而心力衰竭合并腎功能不全患者病死率更高，藥物選用范圍更窄，在常規(guī)藥物治療效果不佳時(shí)臨床更需要新的藥物，能夠在治療心功能不全時(shí)不損害腎功能甚至能保護(hù)腎功能。近年來國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道左西孟旦針可在治療心衰同時(shí)改善腎功能［8］。左西孟旦針為新研發(fā)的鈣離子增敏劑，其主要作用與肌鈣蛋白C結(jié)合，而肌鈣蛋白C是一種能影響心肌收縮的蛋白，通過提高對鈣離子的敏感性，增強(qiáng)心肌收縮力，同時(shí)又避免因鈣蓄積而誘發(fā)心律失常［9］；同時(shí)通過開放血管平滑肌三磷酸腺苷（ATP）敏感的鉀通道，擴(kuò)張血管，降低心臟前負(fù)荷，前負(fù)荷下降改善機(jī)體急性失代償時(shí)的心功能及血流動(dòng)力學(xué)，有利于充血性心力衰竭的改善，通過減少慢性心力衰竭患者急性加重，可延緩疾病的進(jìn)展。左西孟旦另一作用機(jī)制是減輕充血性心力衰竭（CHF）患者的炎癥免疫反應(yīng)，研究認(rèn)為，炎癥反應(yīng)會(huì)對心肌缺血患者的血漿和心肌中各種炎性因子水平產(chǎn)生明顯的影響，導(dǎo)致白介素6（IL-6）與腫瘤壞死因子α（TNFα）等因子水平的顯著上升，且與病程進(jìn)展呈正相關(guān)［10］。而炎癥免疫反應(yīng)又是慢性腎臟病進(jìn)展基礎(chǔ)，故左西孟旦減輕炎癥免疫反應(yīng)無疑能幫助心腎綜合征患者。

本資料顯示，治療后NT-ProBNP明顯降低，這與國內(nèi)的相關(guān)結(jié)果一致［11］。作為左西孟旦針常見不良反應(yīng)的低血壓表現(xiàn)，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道約5%［12］。本組患者發(fā)生2例，與5%接近，但雖出現(xiàn)低血壓患者可以耐受無需終止，治療結(jié)束后12h內(nèi)血壓均恢復(fù)原來水平。治療后肌酐較對照組明顯降低，eGFR升高，顯示左西孟旦引起低血壓可能不影響腎臟的灌注。同時(shí)eGFR升高一方面與其心功能的改善增強(qiáng)腎灌注有關(guān)，另一方面可能與其擴(kuò)張腎動(dòng)脈改善腎血流有關(guān)，至于抑制炎癥免疫對患者心腎功能的保護(hù)尚需長期觀察隨訪。

綜上所述，臨床對傳統(tǒng)治療無效的難治性心力衰竭合并輕度腎功能不全患者加用左西孟旦進(jìn)行治療可以獲得理想的臨床效果，可同時(shí)改善患者的心、腎功能，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，是一種安全有效的治療方案，值得推廣。

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Objective To evaluate the effect of Levosimendan on patients with cardiorenal syndrome（CRS）. Method 30 cases with chronic congestive heart failure（NYHA III to IV）complicated with renal decompensation were chosen in the study，all patients use conventional therapy，such as diuretics and dobutamine. The patients who failed to respond to conventional therapy used Levosimendan and conducted observations at the beginning of conventional treatment，one week after the conventional treatment，and one week after Levosimendan treatment. Once getting the values of serum N- terminal pro - brain natriuretic peptide precursor（N-ProBNP），urea nitrogen，and creatinine of patients，used Cockcroft-Gault formula to calculate the Glomerular filtration rate（eGFR）. Result 30 cases were tolerated to Levosimendan therapy. No patients had dyspnea or sudden death before and after treatment. Only 2 patients developed hypotension during the treatment but they were both tolerated to the treatment. And after the whole course of treatment，patients’ blood pressure were restored to its original level after the treatment within 24 hours. After Levosimendan and conventional treatment，values of serum N- terminal pro - brain natriuretic peptide precursor（N-ProBNP）and creatinine decreased significantly（P＜0.05），and Glomerular filtration rate（eGFR）significantly increased（P＜0.05）. Conclusion Levosimendan treatment can improve glomerular filtration function of patients with CRS.

Cardiorenal syndrome（CRS） Heart failure Renal insufficiency Glomerular filtration function Levosimendan

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