鄭明偉

膽總管微小結(jié)石的影像學(xué)診斷

鄭明偉

膽總管結(jié)石是臨床常見(jiàn)病，而膽總管微小結(jié)石直徑較小、具有較大的移動(dòng)性，常易引發(fā)膽絞痛、急性膽管炎和急性胰腺炎，臨床確診較為困難，目前臨床常用的影像學(xué)檢查包括B超、CT、MRCP、ERCP和EUS，對(duì)膽總管微小結(jié)石的檢查各有優(yōu)勢(shì)和不足，臨床醫(yī)師對(duì)于影像學(xué)檢查方法的選擇應(yīng)根據(jù)病人狀況、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院設(shè)備情況和醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)水平而定，提高診斷率，為治療方案的制定提供依據(jù)。

超聲內(nèi)鏡；膽總管微小結(jié)石；診斷

膽總管結(jié)石是一種臨床中常見(jiàn)的疾病，易引發(fā)急性膽源性胰腺炎和急性梗阻性化膿性膽管炎，甚至危及生命。膽總管微小結(jié)石通常是指直徑小于3 mm的沉淀于膽汁中的顆粒狀固體物質(zhì)，主要由膽汁內(nèi)析出的膽固醇結(jié)晶、膽紅素鈣和碳酸鈣顆粒組成，是膽泥逐漸形成膽總管結(jié)石的必由階段[1-3]。

由于膽總管微小結(jié)石直徑較小，在膽總管內(nèi)移動(dòng)較為容易，進(jìn)而影響膽管括約肌和胰管，引起膽絞痛、急性膽管炎、膽管括約肌功能障礙和急性胰腺炎。研究表明，13%～14.3%的不明原因的上腹部疼痛和急性復(fù)發(fā)性胰腺炎與膽總管微小結(jié)石有關(guān)[4-5]。因此，臨床上采用合理的影像學(xué)檢查準(zhǔn)確診斷膽總管微小結(jié)石顯得尤為重要。

1 腹部超聲

腹部超聲能多切面精確探查膽樹(shù)，在臨床上簡(jiǎn)便易行，價(jià)格便宜，目前已廣泛應(yīng)用于膽胰疾病的篩查。腹部超聲對(duì)膽總管結(jié)石診斷特異性可達(dá)92%～96%[6-7]。但是，腹部超聲并不能顯示膽道系統(tǒng)的立體形態(tài)及全貌，且受限于操作者的經(jīng)驗(yàn)，易于受到胃腸道氣體干擾，并且對(duì)于肥胖的患者其診斷準(zhǔn)確率也受到影響。

膽總管微小結(jié)石在超聲探測(cè)下通常表現(xiàn)為無(wú)聲影的低回聲區(qū)，由于膽總管微小結(jié)石易于黏附于遠(yuǎn)端膽管壁，因此腹部超聲往往僅能顯示無(wú)聲影，或是提示膽管壁毛糙、增厚，易漏診。文獻(xiàn)報(bào)道腹部超聲對(duì)膽總管微小結(jié)石的診斷敏感性為55%～66%[7-9]，假陰性結(jié)果多來(lái)自于肥胖、胃腸道積氣的膽總管微小結(jié)石患者。

2 腹部CT

CT診斷膽道結(jié)石主要依靠密度對(duì)比判定，診斷有一定的準(zhǔn)確性，敏感性為60%～87%，特異性為97%～100%[10-12]。但對(duì)于低密度或等密度結(jié)石，由于其鈣鹽成分少，接近于膽汁密度，尤其是在膽總管不擴(kuò)張的情況下，可造成漏診。此外，由于同一結(jié)石不同部分密度可能不同，因此CT可能會(huì)錯(cuò)誤的判斷結(jié)石大小。

多層螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）依靠薄層掃描及強(qiáng)大的圖像后處理軟件使其不使用膽道對(duì)比劑就能產(chǎn)生類似磁共振胰膽管成像（MRCP）的胰膽管樹(shù)圖像，稱為MSCT陰性法胰膽管成像（negative MSCT cholangiopancreatography，N-MSCTCP)。膽總管結(jié)石在N-MCSCTCP上直接征象為高密度鈣化或軟組織密度，周圍膽汁環(huán)繞，表現(xiàn)同MRCP相似，為梗阻端倒杯口狀。N-MCSCTCP診斷膽道結(jié)石總的準(zhǔn)確度為76.3%～80%，但對(duì)膽總管微小結(jié)石顯示不佳，檢出率僅為35.5%～45.1%[13-14]。含鈣結(jié)石在N-MCSCTCP呈高密度，直徑為2 mm的微小結(jié)石亦能確診斷，但呈等密度的微小結(jié)石N-MCSCTCP診斷比較困難，尤其在膽管擴(kuò)張不明顯時(shí)診斷敏感性更低。N-MCSCTCP上不能顯示的膽總管結(jié)石主要與其體積過(guò)小、同周圍組織密度相近有關(guān)。

3 MRCP

MRCP是診斷膽總管結(jié)石的一種非侵襲性檢查方式，其優(yōu)勢(shì)在于無(wú)創(chuàng)安全，而且不需要患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，也不會(huì)有輻射暴露的問(wèn)題，同時(shí)操作簡(jiǎn)便快速，適應(yīng)于多數(shù)患者，也包括既往行腸道吻合術(shù)的患者。英國(guó)膽總管結(jié)石診治指南將MRCP及內(nèi)鏡超聲（EUS）作為首選的無(wú)創(chuàng)檢查[15]。

MRCP主要是利用重T2加權(quán)的效果，以增強(qiáng)膽胰管內(nèi)靜止的液性結(jié)構(gòu)信號(hào)，從而突出膽胰管的細(xì)節(jié)結(jié)構(gòu)，操作過(guò)程中生成多幅圖像，并通過(guò)計(jì)算機(jī)重建出膽胰管的三維圖像效果，從而多方位多角度的顯示膽胰管，具有較好的空間分辨率。膽總管結(jié)石在MRCP圖像表現(xiàn)為膽道內(nèi)圓形、類圓形或多邊形的充盈缺損，周圍繞以高信號(hào)的膽汁，嵌頓性結(jié)石表現(xiàn)為凸面向上的杯口狀充盈缺損，在乳頭水平呈新月形，梗阻端上方膽管擴(kuò)張，膽總管擴(kuò)張較肝內(nèi)膽管擴(kuò)張更為明顯。

MRCP作為近些年診斷膽總管結(jié)石的主要方式，具有較高的準(zhǔn)確性、敏感性及特異性[15-17]，堪比十二指腸鏡逆行膽胰管造影（ERCP），同時(shí)高于CT[17-19]，綜合大量文獻(xiàn)報(bào)[16-22]，其敏感性范圍在81%～100%之間，特異性約為85%～100%，準(zhǔn)確性約為89%～100%。膽總管結(jié)石直徑的大小是影響MRCP診斷的重要因素，MRCP診斷膽總管結(jié)石的敏感性隨著膽總管結(jié)石直徑的縮小，降低非常明顯：膽總管結(jié)石直徑＞10 mm時(shí)，敏感性為67%～100%；結(jié)石直徑6～10 mm時(shí)，敏感性為89%～94%；結(jié)石直徑小于6 mm時(shí)，敏感性為33%～71%[18,23-24]，其原因在于某些模糊圖像或偽影的干擾，以及在MRCP檢查的過(guò)程中，小結(jié)石可能發(fā)生移動(dòng)；從MRCP操作原理來(lái)說(shuō)，當(dāng)掃查層厚大于5 mm時(shí)，需要依靠部分容積效應(yīng)來(lái)重建圖像，因此就不能完全真實(shí)的反映該處組織，當(dāng)結(jié)石直徑小于5 mm時(shí)，就有可能出現(xiàn)漏診的情況。同時(shí)，有研究報(bào)道，對(duì)膽源性胰腺炎患者進(jìn)行膽總管結(jié)石的掃查，MRCP的敏感性也較低，約為62%[25]。

為了更好的提高M(jìn)RCP的診斷效果，大量學(xué)者對(duì)MRCP技術(shù)不斷探索。近年有研究報(bào)道釓噴葡胺及釓塞酸二鈉可有效提高其敏感性及特異性[26-27]，但也有文獻(xiàn)指出，是否應(yīng)用造影劑不會(huì)對(duì)MRCP診斷膽總管結(jié)石產(chǎn)生影響[28]。也有文獻(xiàn)報(bào)道，采用屏氣時(shí)單次激發(fā)半傅立葉采集序列聯(lián)合相控陣線圈技術(shù)、術(shù)前消化道準(zhǔn)備、屏氣練習(xí)及MRCP檢查中相關(guān)參數(shù)進(jìn)行改良，都能提高膽總管結(jié)石的檢出率[22，29-30]。

但是MRCP也具有一些局限性。首先，MRCP不能對(duì)體內(nèi)含有金屬制品的患者進(jìn)行檢查，例如起搏器、手術(shù)留在體內(nèi)的鋼釘?shù)?，不僅是因?yàn)闀?huì)影響最終的成像效果，更重要的是因?yàn)楹舜艜?huì)產(chǎn)生一個(gè)強(qiáng)力的磁場(chǎng)，可能導(dǎo)致體內(nèi)金屬的移位，或引起其它損傷。其次，過(guò)度肥胖、幽閉恐懼癥也能影響MRCP的檢查。而且老年患者，往往呼吸配合欠佳，難以獲得滿意的圖像。

總之，MRCP是診斷膽總管結(jié)石的有效方式，無(wú)創(chuàng)安全，無(wú)明顯禁忌癥，同時(shí)具有較高的準(zhǔn)確性、敏感性及特異性，但其診斷直徑較小結(jié)石的效果還有待進(jìn)一步研究。

4 ERCP

近年來(lái)，ERCP被認(rèn)為是診斷膽總管結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”。ERCP檢查能清晰顯示肝內(nèi)外膽管全貌，并能在內(nèi)鏡下對(duì)十二指腸乳頭區(qū)黏膜進(jìn)行直接觀察和活檢，在檢查同時(shí)能夠進(jìn)行乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)、膽道膽總管取石、膽胰管支架置入等操作，達(dá)到相應(yīng)的治療目的。文獻(xiàn)報(bào)道，ERCP診斷膽總管結(jié)石的敏感性是84%～89%，特異性是97%～100%。但有研究表明，診斷性ERCP對(duì)膽總管微小結(jié)石的敏感性為89%[31-33]，這可能與造影劑濃度過(guò)高或膽總管顯影不充分有關(guān)。Liu等[34]報(bào)道70例膽源性胰腺炎患者中6例（8.5%）膽總管微小結(jié)石未能診斷。

值得注意的是，ERCP是一項(xiàng)侵入性操作，成功率約為95%，且有出現(xiàn)并發(fā)癥的可能，文獻(xiàn)報(bào)道并發(fā)癥發(fā)生率為4%～4.95%，常見(jiàn)并發(fā)癥包括急性胰腺炎、消化道出血和穿孔等，嚴(yán)重者甚至危及生命。同時(shí)，ERCP包括相應(yīng)的EST等操作可能會(huì)對(duì)十二指腸乳頭括約肌在場(chǎng)不可逆的影響，遠(yuǎn)期出現(xiàn)膽管反流、膽道感染等并發(fā)癥[35-37]。而且，對(duì)于胃旁路手術(shù)、膽腸吻合術(shù)等解剖異?；颊唠y以順利完成ERCP手術(shù)。此外，ERCP需要熟練的內(nèi)鏡醫(yī)師和相應(yīng)的設(shè)備，這限制了ERCP在基層醫(yī)院開(kāi)展。因此，盡管ERCP診斷膽總管微小結(jié)石具有較高的敏感性和特異性，診斷性ERCP不推薦作為首選診斷方案[38]。

5 EUS

EUS是將內(nèi)鏡與高分辨率的超聲顯像相結(jié)合，超聲探頭可貼近胃腸道掃查膽胰系統(tǒng)，由于避開(kāi)腹壁脂肪和胃腸氣體干擾，所以能近距離清晰顯影，大大提高了膽總管結(jié)石的診斷率，特別是微小結(jié)石。多項(xiàng)前瞻性研究報(bào)道，超聲內(nèi)鏡診斷膽總管結(jié)石敏感性84%～100%，特異性90%～100%[32，39-42]。EUS對(duì)膽總管微小結(jié)石診斷率較其它影像學(xué)檢查具有一定優(yōu)勢(shì)。Mirbagheri等[43]前瞻性評(píng)估35例腹部超聲正常的上腹部疼痛患者，其中33例EUS發(fā)現(xiàn)膽道微小結(jié)石。Sugiyama等[44]報(bào)道對(duì)于3～5 mm的膽道結(jié)石，EUS較MRCP有更高的敏感性。多項(xiàng)研究表明，EUS對(duì)于膽總管微小結(jié)石的診斷率高于MRCP和ERCP[18，45-46]。

EUS是一種安全、無(wú)輻射的診斷方法，極少出現(xiàn)操作相關(guān)并發(fā)癥，而且在ERCP術(shù)前行EUS可避免不必要的ERCP操作所造成的痛苦及并發(fā)癥。但對(duì)于幽門(mén)、十二指腸狹窄及胃空腸吻合術(shù)后的患者，由于解剖因素探頭無(wú)法到達(dá)十二指腸降段操作無(wú)法完成。且EUS對(duì)器械及操作者的要求較高，因此廣泛開(kāi)展受到一定限制。

綜上所述，臨床常見(jiàn)影像學(xué)檢查對(duì)膽總管微小結(jié)石的診斷各有優(yōu)劣，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)本單位醫(yī)療條件選擇適當(dāng)?shù)臋z查方法。盡管目前尚缺乏大宗病例的隨機(jī)對(duì)照研究，但多種方法的聯(lián)合診斷無(wú)疑可以提高BML的診斷率，為臨床治療提供可靠依據(jù)。

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R657.4+2

A

1007-6948(2017)05-0572-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.05.034

天津市南開(kāi)醫(yī)院微創(chuàng)外科（天津300100）

鄭明偉,E-mail：zhengmw95@sohu.com

（收稿：2017-07-26 修回：2017-09-20）

（責(zé)任編輯 石承先）