劉美 劉梅林

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·綜述·

2016年老年心血管領域進展

劉美 劉梅林

老年； 心血管； 高血壓； 冠心??；

2016年心血管領域公布了多個臨床研究結果和指南的更新，為老年心血管疾病的診治提供了參考和依據(jù)。以下對2016年老年心血管領域進展進行綜述。

1 高血壓領域

老年患者的降壓目標值仍然存在爭議?；?015年收縮期血壓干預試驗(SPRINT)結果[1]，2016年加拿大高血壓教育計劃發(fā)布《高血壓指南：血壓的測量、診斷、風險評估、預防和治療》[2]建議對年齡≥50歲、收縮壓≥130 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)心血管病高危患者，應考慮降壓治療，收縮壓目標值為≤120 mmHg；但繼續(xù)堅持一般高血壓患者的降壓目標值為<140/90 mmHg，年齡≥80歲高血壓患者的收縮壓目標值為<150 mmHg。2016年發(fā)布HOPE-3研究[3]顯示，對于女性>60歲或男性>55歲、無心血管疾病的中?；颊?平均基線血壓為138.1/81.9 mmHg)，降壓治療不能降低主要復合終點事件風險；血壓水平低于140/90 mmHg患者，常規(guī)應用降壓藥物治療不能帶來明顯獲益，主要治療措施應是生活方式干預?！禠ancet》雜志于2016年10月發(fā)表了CLARIFY注冊研究[4]，入選22 672例穩(wěn)定性冠心病患者，平均年齡為65.2歲，降壓治療后血壓和心血管結局間的關系分析顯示，冠心病合并高血壓患者的收縮壓<120 mmHg、舒張壓<70 mmHg時，發(fā)生不良心血管事件的風險增加。提示老年冠心病患者的降壓治療應采取謹慎態(tài)度，不應過分追究低目標值。

《2016年歐洲心血管疾病預防臨床實踐指南》[5]提出：年齡>60歲、收縮壓≥160 mmHg的患者，提出將收縮壓降至140～150 mmHg；年齡>80歲、收縮壓≥160 mmHg的患者，若身體和精神狀態(tài)良好，提出將收縮壓降至140～150 mmHg。

2 血脂管理領域

既往多項臨床研究結果顯示，老年心血管疾病患者通過調脂治療顯著獲益。HOPE-3研究[3]的降脂治療結果顯示，對于女性>60歲或男性>55歲、未合并心血管疾病的中等程度心血管風險水平的受試者，應用瑞舒伐他汀10 mg，每日1次可以顯著降低主要復合終點事件發(fā)生率，進一步證實了他汀類藥物在老年心血管病一級預防中的地位。GLAGOV研究[6]納入968例冠狀動脈粥樣硬化患者，平均年齡為(59.8±9.2)歲，結果證明他汀類藥物聯(lián)合前蛋白轉化酶枯草溶菌素9(PCSK-9)抑制劑將低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)降至1.0 mmol/L(40 mg/dl)以下可逆轉冠狀動脈斑塊，為老年患者降低LDL-C抑制動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展提供了有利證據(jù)。

他汀類藥物在老年患者中運用的安全性值得重視。隨機對照試驗中，與他汀類藥物相關肌病發(fā)生率為1.5%～5.0%[7]，中老年患者因肌肉不良反應不耐受他汀的比率可能更高。GAUSS-3試驗[8]納入18～80歲、因服用他汀類有肌肉不良反應而不能耐受的高膽固醇患者511例，平均年齡60.7歲，結果表明PCSK9抑制劑依伏庫單抗(Evolocumab)可明顯減低LDL-C水平，且效果優(yōu)于依折麥布，為他汀類藥物不耐受的老年患者提供了新的降脂選擇。《2016年歐洲心臟病學會(European Society of Cardiology, ESC)/歐洲動脈粥樣硬化學會(European Atherosclerosis Society，EAS)血脂異常管理指南》推薦，對于他汀類藥物不耐受或存在他汀類藥物禁忌的患者，PCSK-9可單用或與依折麥布聯(lián)用[9]。

關于高齡老年患者調脂治療的臨床證據(jù)仍然有限?！?016年ESC/EAS血脂異常管理指南》[9]指出，由于老年患者常合并多種慢性疾病、多種藥物同服，應關注他汀類藥物與其他藥物相互作用導致不良反應增加，包括肌痛、肌病、橫紋肌溶解等；建議以小劑量起始使用他汀類藥物，并根據(jù)治療效果謹慎加量以達到LDL-C目標水平。《2016中國成人血脂異常防治指南》[10]指出：高齡老年高膽固醇血癥合并心血管疾病或糖尿病患者可從調脂治療中獲益；年齡≥80歲的老年患者因存在不同程度肝腎功能減退，調脂藥物劑量選擇要個體化，建議監(jiān)測肝腎功能和肌酶；因尚無高齡老年患者他汀類藥物治療靶目標的隨機-對照研究，對高齡老年患者他汀類藥物治療的靶目標未做特別推薦。

3 冠心病領域

2016年美國心臟病學會(American College of Cardiology, ACC)與美國心臟協(xié)會(American Heart Association, AHA)發(fā)布了冠心病患者雙聯(lián)抗血小板治療(double anti-platelet therapy, DAPT)療程指南更新，指南推薦穩(wěn)定性冠心病患者，特別是出血高?；颊呖梢钥s短DAPT療程：在使用阿司匹林基礎上，置入藥物洗脫支架(drug-eluting stent, DES)后聯(lián)用P2Y12抑制藥的療程可縮短至6個月，置入裸金屬支架(bare metal stent, BMS)后聯(lián)用P2Y12抑制藥療程可縮短至1個月；此外，有明確證據(jù)顯示普拉格雷可增加年齡>75歲的老年患者、低體重患者的出血風險，故指南不推薦這類人群應用普拉格雷[11]。

老年冠心病患者常合并多種疾病，冠狀動脈病變嚴重而復雜，雖然介入治療即刻成功率與年輕者相仿，但近期及遠期主要不良心臟事件發(fā)生率高，故進行介入治療前，應全面合理的評估[12]。由于現(xiàn)有臨床試驗中老年患者群代表性不足，針對目前指南在老年患者冠心病管理方面的知識缺口，AHA聯(lián)合ACC、美國老年病學會(American Geriatrics Society，AGS)發(fā)布《老年人心血管病管理知識缺口的科學聲明》[13]建議：對老年急性冠狀動脈綜合征患者，評價保守治療及積極治療的風險與獲益，建立危險評估工具從而篩查可從積極干預中獲益的老年患者；對初次接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)老年患者，對比DES與BMS的長期預后；根據(jù)年齡相關的血小板、凝血功能的變化和不同疾病狀態(tài)，對比不同抗栓方案的療效、獲益和風險。

4 心房顫動(房顫)抗栓治療

房顫為增齡性疾病，房顫相關的血栓栓塞性疾病嚴重影響老年患者生存和生活質量[14]。大量證據(jù)表明，老年房顫患者卒中風險增高，通過抗凝治療顯著獲益[15]?！?016年歐洲心臟病學會心房顫動管理指南》[16]優(yōu)先推薦新型口服抗凝藥(NOAC)用于房顫卒中預防，該指南建議冠心病合并房顫患者使用雙聯(lián)或三聯(lián)治療時，應權衡冠狀動脈缺血事件和出血風險，盡量縮短治療時間。此外，部分研究探討房顫合并冠心病患者的治療策略選擇。聯(lián)合應用抗凝和抗血小板藥物的出血風險顯著增高，尤其是高齡患者[17]。2016年AHA會上公布了PIONEER AF-PCI研究[18]，這項隨機、開放、對照、多中心研究納入2124例成年非瓣膜性房顫、曾進行PCI術的患者，平均年齡69.9～70.4歲，其中年齡≥65歲患者占73.6%，年齡≥75歲患者占34.3%。在歷時12個月的隨機治療后結果顯示，與傳統(tǒng)的三聯(lián)治療[維生素K拮抗劑(VKA)+DAPT]相比，利伐沙班聯(lián)合P2Y12抑制藥或聯(lián)合DAPT治療臨床顯著出血風險降低，而心血管死亡/心肌梗死/卒中發(fā)生率無明顯差異。因此，對于合并非瓣膜病性房顫、曾行PCI術的老年患者，利伐沙班聯(lián)合P2Y12抑制藥或聯(lián)合DAPT是可選擇的抗栓方案。

對于75歲甚至85歲以上的高齡患者，出血和血栓風險同時增高[19]，臨床研究證據(jù)有限，應根據(jù)患者具體情況在密切監(jiān)測中謹慎確定和調整抗栓治療方案，不宜簡單套用一般成年人的治療原則。AHA科學聲明建議評估現(xiàn)有栓塞及出血評分系統(tǒng)在老年患者中的價值，改良老年患者栓塞及出血并發(fā)癥預測模型，確定適合老年患者的抗凝標準[13]。

5 心力衰竭領域

增齡對心力衰竭的發(fā)生具有重要作用。血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑(ARNI)是近年來受到廣泛關注的新型抗心衰藥物。PARADIGM-HF試驗[20]顯示，在經(jīng)嚴格篩選的心臟射血分數(shù)下降的心力衰竭(HFrEF)患者中，復方制劑沙庫必曲/纈沙坦(LCZ696)97/103 mg、每日2次較依那普利10 mg、每日2次能顯著降低心力衰竭住院率、心血管死亡和全因死亡?！?016年ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南》[21]指出，對于經(jīng)血管緊張素轉化酶抑制藥(ACEI)、β阻滯藥和醛固酮受體拮抗劑(MRA)最佳治療仍有癥狀的HFrEF患者，推薦沙庫必曲/纈沙坦替代ACEI以進一步降低心力衰竭住院和死亡風險。此外，需要關注該藥的不良反應，癥狀性低血壓在≥75歲的受試者中發(fā)生率高達18%，還需警惕該藥引起血管神經(jīng)性水腫以及加速淀粉樣物質腦內沉積的風險。對于竇性心律、左心室射血分數(shù)(left ventricle ejection fraction，LVEF)≤35%的癥狀性心力衰竭患者，當有β阻滯藥使用禁忌或使用最大耐受劑量的β阻滯藥后靜息心率仍≥70 次/分時，指南推薦使用If通道阻滯劑伊伐布雷定以降低心力衰竭住院及心血管死亡風險[21]。

2016年AHA發(fā)表了《AHA科學聲明：可能引起或加重心力衰竭的藥物》[22]，這些藥物包括抗炎鎮(zhèn)痛類、麻醉、降糖、抗心律失常、降壓、抗感染、抗癌、呼吸系統(tǒng)、草藥、營養(yǎng)補充劑等在內的21大類藥物。老年心力衰竭患者常合并多種慢性疾病，多種藥物同服。關注藥物之間的相互作用和藥物不良反應，提高用藥安全，對老年心力衰竭患者至關重要。

針對目前老年心衰領域的知識缺口，《AHA、ACC、AGS老年人心血管病管理知識缺口的科學聲明》[13]指出：未來需要通過高質量臨床試驗及前瞻性研究數(shù)據(jù)，比較藥物治療、輔助裝置治療、運動鍛煉及生活方式干預對老年心力衰竭患者預后的影響；研究心力衰竭與認知功能障礙相關性，尋找延緩認知功能下降的干預措施。

6 心臟瓣膜病治療

老年患者的心臟瓣膜病，尤其是重度主動脈瓣狹窄，一直是內科治療的棘手問題。在過去的幾年中，主動脈疾病管理已由外科手術逐漸向經(jīng)導管治療轉變。既往PARTNER 1A研究[23]、PARTNER 1B研究[24]已證實經(jīng)導管主動脈瓣置換術(transcatheter aortic valve replacement, TAVR)在手術高風險及不適合行外科手術換瓣治療(surgical aortic valve replacement, SAVR)患者中均具有良好的療效。ACC 2016年會宣布并同期于《新英格蘭醫(yī)學》雜志發(fā)表的PARTNER 2A研究評估中?；颊呓邮躎AVR治療的臨床終點[25]，納入2032例中危患者，平均年齡(82.0±6.7)歲，在2年的隨訪中，TAVR治療組死亡率和卒中發(fā)生率均與SAVR相當。GARY注冊研究[26]1年隨訪結果表明，接受TAVR治療的老年患者健康相關生活質量提高，尤其體現(xiàn)在日?；顒?。TAVR未來可能成為老年重度主動脈狹窄患者的重要治療選擇。

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10.3969/j.issn.1004-8812.2017.05.009

100034 北京，北京大學第一醫(yī)院老年病內科

劉梅林，E-mail: meilinliu@hotmail.com

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2017-01-15)