唐立鴻 薛玉梅

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·綜述·

膜周部室間隔缺損介入封堵術(shù)對傳導(dǎo)系統(tǒng)影響及其防治的相關(guān)研究進(jìn)展

唐立鴻 薛玉梅

室間隔缺損； 心律失常； 介入封堵術(shù)

室間隔缺損(ventricularseptaldefect, VSD)是常見的先天性心臟病之一，其中70%～80%為膜周部室間隔缺損(perimembranousventricularseptaldefect,PMVSD)[1]。以往外科開胸手術(shù)是治療VSD的唯一方法，近年來隨著心血管介入治療技術(shù)和器材研制的迅速發(fā)展，介入治療已成功應(yīng)用于部分VSD患者封堵。但由于PMVSD在解剖位置上與心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)毗鄰，封堵術(shù)中、術(shù)后偶有傳導(dǎo)系統(tǒng)阻滯(right bundle-branch block,RBBB)發(fā)生?；诖?，VSD介入治療的指南所提到的適應(yīng)證范圍仍然較窄[1-2]。為了減少介入相關(guān)的傳導(dǎo)阻滯，本文主要就PMVSD介入封堵術(shù)對傳導(dǎo)系統(tǒng)影響及其防治的相關(guān)研究作一綜述。

1 VSD的分型與毗鄰傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖

VSD分型目前尚無統(tǒng)一的定論。傳統(tǒng)上分為四型：膜部或膜周部型，流出道型，肌小梁部型，流入道型。而目前介入醫(yī)生更傾向于解剖Kirklin分型：膜部(包括單純膜部、三尖瓣隔瓣下型、膜周型)，漏斗部(包括干下型、嵴內(nèi)型)，肌部。解剖Kirklin分型與超聲心動圖影像的分型更為吻合，有利于介入適應(yīng)證的選擇。在所有VSD類型中，PMVSD由于其解剖位置毗鄰希浦系統(tǒng)，有可能在封堵術(shù)中及術(shù)后造成傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷。因此，深入了解房室結(jié)、房室束、左右束支與PMVSD部位的相關(guān)關(guān)系尤為重要。

不同類型的PMVSD患者其房室結(jié)、房室束及左右束支的解剖結(jié)構(gòu)變異較大。較常見的是房室束走行于VSD的后下緣，近端起始部與穿支部、室間隔膜部、三尖瓣等相鄰，距缺損邊緣僅為2～4 mm，操作中損傷此處容易造成高度房室傳導(dǎo)阻滯(atrioventricular block, AVB)[3]。而左右束支則容易包裹在缺損邊緣的纖維組織內(nèi)，在建立輸送軌道輸送長鞘操作及釋放封堵器后對周圍組織的壓迫也容易造成房室束及分支阻滯[4-5]。

2 VSD介入封堵與心律失常

心律失常是VSD封堵術(shù)后早期最常見的并發(fā)癥之一，以右束支傳導(dǎo)阻滯最常見，而以完全性房室傳導(dǎo)阻滯(complete atrioventricular block, CAVB)最嚴(yán)重[6]。在術(shù)中及隨訪過程中絕大多數(shù)的傳導(dǎo)阻滯經(jīng)內(nèi)科治療后可以恢復(fù)。單純的右束支阻滯對患者影響不大，無需特別處理[7]。而完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(complete left bundle branch block, CLBBB)雖然短期內(nèi)對患者不會造成太大的影響，但長遠(yuǎn)發(fā)展亦會影響患者的心功能，嚴(yán)重者危及生命。最嚴(yán)重的并發(fā)癥為CAVB，患者往往容易并發(fā)暈厥、阿-斯綜合征、腦梗死、心力衰竭等。此類并發(fā)癥通常需要及時給予內(nèi)科治療，對反復(fù)發(fā)作及經(jīng)評估復(fù)發(fā)可能性大的，需考慮行外科手術(shù)取出封堵器，或植入起搏器治療。目前，關(guān)于VSD封堵術(shù)后發(fā)生傳導(dǎo)阻滯的報道中指出CAVB發(fā)生率約為0～5.7%[8]。由于PMVSD與房室傳導(dǎo)路徑位置毗鄰，且介入封堵術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，《2008年美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會成人先天性心臟病治療指南》[2]僅對肌部VSD作出介入治療的Ⅱb類推薦，而并未提及PMVSD。《歐洲心臟病學(xué)會成人先天性心臟病治療指南(2010版)》[1]雖然提及介入封堵術(shù)可用于PMVSD，但同時也指出房室傳導(dǎo)阻滯的并發(fā)癥在成人患者中仍有待觀察，指南未作介入治療的推薦分級。

2.1 VSD介入封堵與左束支傳導(dǎo)阻滯(left bundle branch block, LBBB)

在VSD的介入封堵過程中，術(shù)中導(dǎo)管操作、局部組織水腫及封堵器的釋放均不可避免會造成傳導(dǎo)束的損傷。對左束支的損傷輕則造成單分支的阻滯，重則引起真性LBBB。真性LBBB表示左束支傳導(dǎo)功能完全喪失，右心室優(yōu)于左心室先進(jìn)行除極，且室間隔的電-機(jī)械活動比左心室游離壁明顯提前，導(dǎo)致心臟電活動和機(jī)械活動長期不同步，并進(jìn)而引起血流動力學(xué)障礙。因此，LBBB不僅是傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病，還可能是潛在心肌病、心力衰竭的早期表現(xiàn)，并與伴隨疾病的預(yù)后相關(guān)[9]。隨訪進(jìn)程中發(fā)現(xiàn)CLBBB會逐漸引起左心室不可逆轉(zhuǎn)擴(kuò)張，心臟射血分?jǐn)?shù)減退，進(jìn)而發(fā)展為左束支阻滯性心肌病。Freedman研究[10]納入15 609例慢性心肌缺血患者，合并LBBB患者心功能較無LBBB的患者更差，隨訪4.9±1.3年，發(fā)現(xiàn)合并LBBB的心肌病患者死亡率較無LBBB的患者提高5倍，表明LBBB是慢性心肌缺血的重要預(yù)測因子。Baldasseroni研究[11]對5517例心力衰竭患者隨訪1年發(fā)現(xiàn)，合并LBBB的患者其總死亡風(fēng)險比為1.70，而發(fā)生猝死風(fēng)險比為1.58，兩者均較無LBBB者明顯升高。Cox分析表明，其獨立于年齡及心力衰竭程度，為預(yù)后不良的重要標(biāo)志。有研究報道指出PMVSD介入治療后完全或不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率約為0～8.2%[12]，盡管CLBBB發(fā)生率不高，但由于其往往提示預(yù)后不良，應(yīng)引起臨床醫(yī)師足夠重視。術(shù)中一旦發(fā)生CLBBB應(yīng)立刻終止操作，并使用激素、白蛋白、磷酸肌酸鈉等營養(yǎng)心肌、減輕心肌水腫后再擬定下一步治療方案[12]。國外有介入封堵術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的相關(guān)個案報道，該患者主要表現(xiàn)為心功能減退，左心室擴(kuò)大及活動耐量下降?？梢奀LBBB會在某種程度上影響患者生活質(zhì)量，而該患者經(jīng)心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy, CRT)治療后已得到明顯改善[13]?！?016年歐洲心臟病學(xué)會急性與慢性心力衰竭診斷與治療指南》[14]特別強(qiáng)調(diào)對于左心室收縮功能明顯減退，QRS波明顯增寬且呈LBBB的患者，可考慮行CRT治療以改善癥狀和降低死亡率，且強(qiáng)調(diào)CRT使LBBB患者獲益。

2.2 VSD介入封堵與CAVB

CAVB是封堵術(shù)后最為嚴(yán)重的心律失常并發(fā)癥之一。按照CAVB發(fā)生時間，分為術(shù)中即刻發(fā)生、術(shù)后早發(fā)性和遲發(fā)性3類。術(shù)后早發(fā)性定義為術(shù)后1個月內(nèi)發(fā)生的CAVB，術(shù)后遲發(fā)性定義為1個月后發(fā)生的CAVB[15]。術(shù)中即刻發(fā)生的CAVB多由導(dǎo)管操作過程中反復(fù)刺激室間隔引起一過性的心律失常，及時短暫停止操作或調(diào)整導(dǎo)管位置后，患者心律失常終止，無需特殊治療。早發(fā)性CAVB多發(fā)生于術(shù)后7～10 d，主要由于封堵術(shù)后封堵器腰部張力過大、缺損周圍組織水腫等壓迫傳導(dǎo)系統(tǒng)。經(jīng)糖皮質(zhì)激素、阿司匹林、白蛋白、植入臨時起搏等治療，可恢復(fù)或部分恢復(fù)房室傳導(dǎo)[16]。遲發(fā)性AVB目前研究相對較少。已有研究報道，遲發(fā)AVB發(fā)生率為0～5.4%，其中低齡為遲發(fā)AVB的危險因素，主要與年齡較小的患兒其心臟纖維發(fā)育不完善相關(guān)[17]。關(guān)于成人VSD患者介入治療，封堵術(shù)后發(fā)生遲發(fā)AVB僅有個案報道，缺乏大樣本的隨訪數(shù)據(jù)。遲發(fā)性AVB發(fā)展緩慢，難以預(yù)測，一旦發(fā)生需要植入永久起搏器。因此，VSD介入封堵術(shù)后需要長期隨訪。

3 重視VSD介入封堵術(shù)后心電圖改變與隨訪

劉玉昊等[18]分析358例經(jīng)皮PMVSD介入封堵術(shù)后患者的心電圖，術(shù)后隨訪和術(shù)前比較，PR間期縮短，QRS間期和QT間期都延長，隨訪1年內(nèi)嚴(yán)重心律失常發(fā)生率為0.6%。鐘慶華等[19]回顧性分析1069例VSD介入封堵患者的臨床隨訪資料，多因素分析認(rèn)為使用偏心型封堵器、手術(shù)時間長、使用進(jìn)口封堵器是術(shù)后早期出現(xiàn)嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯的危險因素；使用小腰大邊型封堵器是遲發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯的危險因素。鄭鴻雁等[20]研究納入1071例行介入封堵術(shù)的VSD患者，平均隨訪(2.8±1.7)年，持續(xù)存在心律失常161例(18.2%)，且主要表現(xiàn)為AVB和束支傳導(dǎo)阻滯，而且術(shù)后長期隨訪發(fā)現(xiàn)，有心律失常的患者大部分在術(shù)后早期已有心電圖改變。重視早期心電圖改變有利于及早干預(yù)治療，避免嚴(yán)重不良事件發(fā)生。

4 VSD介入封堵與電生理標(biāo)測

近年來，部分學(xué)者嘗試從侵入性心電生理角度探索VSD介入封堵前后房室傳導(dǎo)功能改變及心臟阻滯的相關(guān)性研究。金偉東等[21]在介入封堵前后行心內(nèi)電生理檢查，以AV間期和房室結(jié)不應(yīng)期作為評價指標(biāo)。結(jié)果顯示PMVSD患者封堵后AV間期有不同程度延長，房室結(jié)不應(yīng)期無明顯變化，25%患者術(shù)后AV間期>200 ms，無Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯，認(rèn)為膜周部封堵過程中可能會對房室傳導(dǎo)產(chǎn)生一定影響。Kramoh等[22]用Amplatzer封堵器對19例PMVSD患者介入封堵前后行心內(nèi)電生理標(biāo)測，測定PA、AH、HV、AV間期及房室結(jié)不應(yīng)期評價手術(shù)后房室傳導(dǎo)功能改變，同樣提示介入封堵可引起房室傳導(dǎo)功能異常。張蕾等[23]同樣在VSD介入封堵前后兩側(cè)行腔內(nèi)電生理標(biāo)記，認(rèn)為封堵治療VSD損傷房室結(jié)以下傳導(dǎo)系統(tǒng)，一過性損傷十分常見，HV間期延長>3.5 ms可作為術(shù)后近期發(fā)生傳導(dǎo)阻滯的預(yù)測因子。以上研究均于左右心導(dǎo)管檢查術(shù)開始前及封堵傘釋放后即刻兩次標(biāo)記腔內(nèi)His電圖，測量AH、HV、AV間期，對比術(shù)前術(shù)后房室束各參數(shù)數(shù)值變化，判斷潛在發(fā)生AVB的可能性。

目前國內(nèi)外關(guān)于VSD封堵介入術(shù)后并發(fā)傳導(dǎo)阻滯危險因素的研究很多，不同的研究結(jié)果所得出的結(jié)論不一致。關(guān)于低齡、偏心型封堵器、膜部瘤形成、手術(shù)時間長、早期心電圖改變等研究報道較多。但尚無公認(rèn)的引起封堵術(shù)后心律失常的危險因素，而且這些因素僅能起到提示作用，并無準(zhǔn)確預(yù)測價值。若行介入封堵前結(jié)合侵入性電生理檢查將可能發(fā)現(xiàn)易發(fā)傳導(dǎo)阻滯的患者，三維電解剖標(biāo)測下行PMVSD及希浦系統(tǒng)區(qū)域標(biāo)測和起搏，能清晰顯現(xiàn)PMVSD位置和房室束毗鄰關(guān)系及左右束支走行形態(tài)，有助于封堵介入策略的選擇。

5 展望

VSD介入治療已走過了十余年，隨著介入治療病例數(shù)的增加、醫(yī)師操作水平的提高以及封堵器材的不斷改進(jìn)，該操作已在慢慢摸索中得到肯定。目前，隨著手術(shù)成功率的提高，AVB及CLBBB等并發(fā)癥發(fā)生率已有所降低，但仍需引起我們的重視。應(yīng)更加重視PMVSD與心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的相關(guān)性，實施導(dǎo)管封堵術(shù)與三維電生理標(biāo)測技術(shù)聯(lián)動，結(jié)合新興的3D打印技術(shù)，重視VSD封堵介入術(shù)后心電圖改變與隨訪，VSD的個體化介入治療才會具有更美好的發(fā)展前景。

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10.3969/j.issn.1004-8812.2017.05.010

510080 廣東廣州，廣東省人民醫(yī)院 廣東省心血管病研究所心內(nèi)科

薛玉梅，Email：xymgdci@163.com

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2017-01-02)