金鋒

·專(zhuān)家論壇·

堅(jiān)定不移地推進(jìn)肺結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證的修訂
——熱烈祝賀“首屆結(jié)核外科建設(shè)與手術(shù)適應(yīng)證研討會(huì)”勝利召開(kāi)

金鋒

自1882年3月24日羅伯特·科赫(Robert Koch)發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌以來(lái)，外科就與結(jié)核病如影隨形。人類(lèi)與結(jié)核病斗爭(zhēng)的歷史，就是結(jié)核外科的發(fā)展史。外科手術(shù)的目的是消滅傳染源、治療肺結(jié)核并發(fā)癥。肺結(jié)核外科手術(shù)適應(yīng)證包括：確定手術(shù)指征、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)后化療的療程。作者縱觀結(jié)核外科百年發(fā)展歷史，認(rèn)為制定或修訂符合中國(guó)國(guó)情的肺結(jié)核外科手術(shù)適應(yīng)證勢(shì)在必行。

結(jié)核，肺； 外科手術(shù)； 適應(yīng)證； 評(píng)論

2017年6月15—18日，由《中國(guó)防癆雜志》期刊社、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院、北京結(jié)核病診療技術(shù)創(chuàng)新聯(lián)盟和首都醫(yī)科大學(xué)胸外科學(xué)系聯(lián)合主辦的“首屆結(jié)核外科建設(shè)與手術(shù)適應(yīng)證研討會(huì)暨胸部結(jié)核外科治療進(jìn)展學(xué)習(xí)班”在京勝利召開(kāi)，出席會(huì)議的包括結(jié)核外科專(zhuān)家：許紹發(fā)、張雷、劉德若、支修益、白連啟、劉志東、丁衛(wèi)忠、車(chē)勇、王子彤、陳其亮、蔣良雙、李志忠、葉嗣寬、劉樹(shù)庫(kù)、薛宗錫、解記臣、周長(zhǎng)民、韓毅、胡全君、江南、高欣悅、王成、田懷宇、黃、石自力、金鋒、宋言崢等；結(jié)核內(nèi)科專(zhuān)家：唐神結(jié)、陳效友、初乃惠等；其他系列專(zhuān)家(影像、病理、實(shí)驗(yàn)室等)：張海青、陳步東、張宗德、操敏等；還有來(lái)自全國(guó)各地的110余名結(jié)核外科界的代表。與會(huì)代表就結(jié)核外科手術(shù)的現(xiàn)狀、難點(diǎn)、理念、發(fā)展等方面進(jìn)行了面對(duì)面的交流與探討，一致認(rèn)為，適應(yīng)新形勢(shì)下肺結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證的修訂或者制定勢(shì)在必行。

肺結(jié)核外科治療的歷史回顧

回顧人類(lèi)與肺結(jié)核斗爭(zhēng)的歷史，在治療方法上,可分為4個(gè)時(shí)期：(1)療養(yǎng)時(shí)期[1]。從19世紀(jì)80年代至20世紀(jì)30年代約半個(gè)世紀(jì)中,療養(yǎng)是主要的治療手段。這一時(shí)期中度與重度肺結(jié)核患者在10年內(nèi)死亡者達(dá)70%～80%。(2)療養(yǎng)加萎陷療法時(shí)期[1]。從20世紀(jì)30年代至50年代約20年內(nèi),除療養(yǎng)外，加用人工氣胸、氣腹及外科萎陷手術(shù)，即在增強(qiáng)機(jī)體免疫力的基礎(chǔ)上,用物理性的“壓縮”肺組織促使病灶愈合,療效約為40%。此期間胸腔鏡大量應(yīng)用，今天胸外科如火如荼的應(yīng)用胸腔鏡技術(shù)，不能忘了那個(gè)時(shí)期所做出的貢獻(xiàn)。(3)化療為主外科為輔時(shí)期(1947—2016)。1947年WHO設(shè)立結(jié)核科，標(biāo)志著結(jié)核病治療的化療時(shí)代開(kāi)始，傳統(tǒng)胸腔鏡外科治療和人工氣胸療法逐漸淡出臨床。1944年Waksman發(fā)現(xiàn)鏈霉素，這是第一個(gè)有效治療結(jié)核病的藥物，1946年Lehman合成對(duì)氨基水楊酸鈉，同年Domag合成氨苯硫脲，1952年異煙肼和吡嗪酰胺問(wèn)世，直到1965年強(qiáng)力殺菌劑利福平問(wèn)世，更是把內(nèi)科治療推向前所未有的高度，利福平在抗結(jié)核藥物治療方案中被廣泛應(yīng)用，似乎為消滅結(jié)核病帶來(lái)了希望和曙光。此期外科切除手術(shù)在肺結(jié)核的療效提高上雖然不可或缺，但僅僅是內(nèi)科化療療效不佳患者的輔助治療手段。(4)內(nèi)科綜合治療(化療、免疫和其他治療)與外科治療并重時(shí)期(2016—)。以2016年WHO發(fā)布《耐藥肺結(jié)核治療指南(2016更新版)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“《2016指南》”)[2]為標(biāo)志。

耐藥結(jié)核病患者的逐漸增加，特別是1991年美國(guó)疾病預(yù)防控制中心正式提出耐多藥結(jié)核病概念后[3]，WHO重新評(píng)估了全球耐藥結(jié)核病的嚴(yán)峻疫情，并于2006年制定了《耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南》[4]，該指南中把外科治療結(jié)核病作為重要的輔助手段之一；2016年WHO發(fā)布《2016指南》[2]，肯定了外科治療的作用，并對(duì)外科手術(shù)方式進(jìn)行了評(píng)價(jià)。

1882年3月24日Robert Koch發(fā)現(xiàn)了結(jié)核分枝桿菌，確立了結(jié)核病的病原體，為人類(lèi)戰(zhàn)勝結(jié)核病明確了戰(zhàn)斗目標(biāo)；1895年Rontgen發(fā)現(xiàn)X線(xiàn)，為結(jié)核病影像學(xué)診斷的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)；1895年Finsen制作了Finsen燈。這三項(xiàng)獲得諾貝爾獎(jiǎng)的成就推動(dòng)了結(jié)核病學(xué)的發(fā)展[5]。

1888年意大利醫(yī)師Forlanini發(fā)明了人工氣胸術(shù)；1910年瑞典Jacobaeus教授首次用直視胸腔鏡解決肺結(jié)核空洞患者的胸膜粘連問(wèn)題，開(kāi)創(chuàng)了傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)的先河。其用加熱燒紅的電烙器燒灼粘連帶，分離胸膜粘連，促使有結(jié)核空洞病變的肺組織萎縮。當(dāng)時(shí)，人工氣胸肺萎陷治療是最有效的肺結(jié)核治療方法之一。傳統(tǒng)胸腔鏡技術(shù)發(fā)明后在世界各地廣泛使用[6]。

20世紀(jì)70年代，由于強(qiáng)力滅菌新藥利福平的廣泛應(yīng)用和防治管理的加強(qiáng)，使肺結(jié)核的療效有了顯著提高，初治患者如經(jīng)合理規(guī)范的化療在當(dāng)時(shí)可獲得98%以上的痰菌陰轉(zhuǎn)率和治愈率，幾乎不需要外科治療。一些國(guó)家如荷蘭、挪威、美國(guó)、加拿大等(這些國(guó)家菌陽(yáng)患者患病率已達(dá)到10/10萬(wàn)以下)已放棄了外科治療[7]。國(guó)內(nèi)一段時(shí)間也受其影響，部分內(nèi)科專(zhuān)家對(duì)外科手術(shù)在肺結(jié)核的治療作用提出質(zhì)疑。嚴(yán)碧涯[1]認(rèn)為：隨著化療方法的不斷改進(jìn)與發(fā)展,手術(shù)治療比重已顯著減少，化療已使結(jié)核病的治療發(fā)生了根本性的變化，成功的化療可使治愈率高達(dá)99%～100%。

對(duì)此論述，結(jié)核外科界不敢茍同。辛育齡等[8]對(duì)1974—1978年830例肺結(jié)核外科手術(shù)病例進(jìn)行分析后指出：凡經(jīng)內(nèi)科反復(fù)治療收效不大或化療失敗的患者(不可逆性病變)；肺內(nèi)病變雖有吸收但痰菌持續(xù)陽(yáng)性，或有反復(fù)咯血和(或)繼發(fā)感染等并發(fā)癥；球形病灶經(jīng)數(shù)月正規(guī)化療病灶沒(méi)有縮小或反而增大，以及不排除肺癌者,均應(yīng)及時(shí)采用外科手術(shù)治療。雖然不應(yīng)把手術(shù)看作是治療肺結(jié)核的重要手段，但可認(rèn)為外科手術(shù)仍是肺結(jié)核治療上不能缺少的環(huán)節(jié)之一。外科同內(nèi)科治療相結(jié)合，解決某些化療失敗患者的治療問(wèn)題是安全有效的。對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的把握上,他強(qiáng)調(diào):初治患者經(jīng)1年左右的系統(tǒng)治療病灶吸收不顯著，痰菌陽(yáng)性或伴有大咯血等并發(fā)癥；對(duì)某些不可逆病變，如毀損肺、肺不張、支氣管擴(kuò)張、較大的結(jié)核球,不一定進(jìn)行反復(fù)化療，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。

1983年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)陜西分會(huì)結(jié)核呼吸學(xué)會(huì)吳霽棠[9]組織有關(guān)胸外科專(zhuān)家，就此召開(kāi)了一次座談，會(huì)后發(fā)表了《肺結(jié)核外科手術(shù)適應(yīng)證討論座談會(huì)紀(jì)要》。在當(dāng)時(shí)發(fā)達(dá)國(guó)家已不提倡外科治療了,我國(guó)屬第三世界發(fā)展中國(guó)家,對(duì)肺結(jié)核的外科治療應(yīng)持什么態(tài)度，該文進(jìn)行了明確回答。由于當(dāng)時(shí)我國(guó)百?gòu)U待興，學(xué)術(shù)氣氛不濃，加上信息傳播不暢，此次會(huì)議并沒(méi)有引起全國(guó)同行與學(xué)界的共鳴。本次會(huì)議強(qiáng)調(diào)了肺結(jié)核外科在結(jié)核病治療中的作用，在中國(guó)結(jié)核外科發(fā)展的歷史上寫(xiě)下了濃重的一筆。

1985年6月，“中華全國(guó)肺切除適應(yīng)證研討會(huì)”在華北煤炭醫(yī)學(xué)院協(xié)助下于唐山市召開(kāi)。辛育齡、裘德懋、黃偶麟、陳夏豐、張大為、蔡廉甫、趙豐曾、張熙曾等全國(guó)著名胸外科專(zhuān)家參加會(huì)議。會(huì)后發(fā)表了《肺結(jié)核外科適應(yīng)證(草案)”》[10](以下簡(jiǎn)稱(chēng)“《唐山草案》”)，此草案的發(fā)布，對(duì)于我國(guó)的肺結(jié)核外科發(fā)展起到了積極促進(jìn)作用。

1993年11月，《中華結(jié)核和呼吸雜志》編委會(huì)在無(wú)錫主持召開(kāi)“全國(guó)肺結(jié)核肺癌外科手術(shù)適應(yīng)證學(xué)術(shù)研討會(huì)”,會(huì)后發(fā)表了《肺結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)(試行方案)》”(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“《無(wú)錫試行方案》”)[11]。

自從1943年首次應(yīng)用藥物治療結(jié)核病，耐藥結(jié)核病的發(fā)生率就不斷增加。20世紀(jì)70年代，利福平的廣泛使用在帶來(lái)結(jié)核病患者轉(zhuǎn)陰率與治愈率提高的同時(shí)，由于用藥的不規(guī)范等因素也導(dǎo)致了耐多藥肺結(jié)核的出現(xiàn)，進(jìn)而使得二線(xiàn)抗結(jié)核藥物大量使用。上述藥物的不當(dāng)使用又加快了結(jié)核分枝桿菌嚴(yán)重耐藥菌株(即廣泛耐藥結(jié)核病)的產(chǎn)生和傳播。使人類(lèi)對(duì)于消滅結(jié)核這個(gè)傳染病的目標(biāo)，從盲目樂(lè)觀轉(zhuǎn)變?yōu)橹?jǐn)慎對(duì)待；而對(duì)于治療手段之一的外科在消滅傳染源中的作用，也慢慢得到肯定和推崇。

從20世紀(jì)80年代，嚴(yán)碧涯[1,5,12]就一直堅(jiān)持認(rèn)為，由于高效的內(nèi)科治療，外科治療的范圍逐步減少，并且外科治療肺結(jié)核國(guó)外已經(jīng)較少報(bào)道。但在對(duì)嚴(yán)教授生前的最后一篇采訪(fǎng)里[13]，其在闡述耐多藥肺結(jié)核的治療時(shí)充分肯定了外科治療的作用。她認(rèn)為化療結(jié)合外科手術(shù)是治療耐多藥肺結(jié)核的有效措施。并提出以下幾點(diǎn)：(1)患者的心肺功能可承受肺切除術(shù)；(2)術(shù)前除常規(guī)進(jìn)行胸部X線(xiàn)攝影外，有條件者宜做胸部CT掃描以充分暴露病變；(3)纖維支氣管鏡檢查對(duì)探明有無(wú)支氣管狹窄及支氣管瘺有價(jià)值，有益于手術(shù)設(shè)計(jì)；(4)術(shù)后并發(fā)癥多，須及時(shí)處理；(5)術(shù)前至少進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療3個(gè)月,術(shù)后需堅(jiān)持強(qiáng)效化療，有殘?jiān)钫哂盟幰掷m(xù)18～24個(gè)月；(6)手術(shù)前后的支持療法亦很重要，術(shù)前如有營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等，應(yīng)先予糾正。10年后WHO幾乎全部采用了她的上述觀點(diǎn)[4]。

嚴(yán)教授的這些觀點(diǎn)是在《無(wú)錫試行方案》發(fā)布僅僅4年之后,短短幾年的思考,她推翻了自己堅(jiān)持?jǐn)?shù)十載的觀點(diǎn),掩卷遐思，令人唏噓。她的科學(xué)精神令人肅然起敬,胸懷之博大讓人嘆為觀止。而存在諸多爭(zhēng)議的《無(wú)錫試行方案》，多年來(lái)沒(méi)有修訂，不能不說(shuō)是一大遺憾了。

我國(guó)肺結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證的變遷

建國(guó)后第1個(gè)10年,是我國(guó)肺結(jié)核外科最輝煌的時(shí)期[14-17]。此期間很多肺結(jié)核外科專(zhuān)家以后成為了我國(guó)胸心外科的奠基人和開(kāi)拓者。此期間專(zhuān)家們的實(shí)踐和理論，至今對(duì)現(xiàn)代結(jié)核外科的發(fā)展仍有借鑒意義。

錢(qián)元福[14]1957年發(fā)表的《肺結(jié)核的外科治療》一文指出：由于肺臟是一個(gè)實(shí)質(zhì)性臟器，有支氣管、氣管和外界相通，易發(fā)生溶解壞死而形成空洞性病變。部分患者的病灶廣泛地侵犯了肺臟的間質(zhì)和實(shí)質(zhì)組織，而形成許多難以復(fù)原的結(jié)核性和非結(jié)核性的破壞性病理改變，單靠肺臟的自然愈合過(guò)程是不能恢復(fù)的；抗結(jié)核藥物治療對(duì)這種破壞性病變，往往也不能起到明顯的作用。因此，外科手術(shù)對(duì)這種類(lèi)型的肺結(jié)核，便具有決定性的治療意義。他告誡，作為一個(gè)結(jié)核科醫(yī)師,除了要有豐富的內(nèi)科知識(shí)，還要對(duì)肺結(jié)核的外科治療原則有足夠的認(rèn)識(shí)，這樣才不會(huì)在決定肺結(jié)核的治療問(wèn)題時(shí)，過(guò)分地傾向于內(nèi)科治療而忽略了在某些患者中起決定性作用的外科治療。錢(qián)元福還提出了肺結(jié)核外科手術(shù)的適應(yīng)證和手術(shù)方式，盡管很多手術(shù)方式今天已經(jīng)放棄，但他提出的肺切除術(shù)前做支氣管鏡檢查以排除活動(dòng)性支氣管內(nèi)膜結(jié)核、一定要待肺內(nèi)感染病灶穩(wěn)定再手術(shù)的觀點(diǎn)，現(xiàn)在仍然是必須遵循的原則。

1959年吳英愷等[15]總結(jié)我國(guó)10個(gè)省(市、自治區(qū))6116例肺結(jié)核手術(shù)患者。統(tǒng)計(jì)其中的4826例，手術(shù)死亡率為1.5%；1年以上隨診結(jié)果良好者為80%～90%。指出當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)外科手術(shù)適應(yīng)證趨于統(tǒng)一：對(duì)下葉空洞、厚壁或張力性空洞，經(jīng)保守治療無(wú)效者；結(jié)核球直徑在2 cm以上，特別有癥狀或排菌者，有肺癌可能者更應(yīng)盡早手術(shù)；纖維干酪病灶藥物治療無(wú)效時(shí)；支氣管狹窄或有顯著的支氣管擴(kuò)張并有明顯癥狀者。吳英愷還指出：只要嚴(yán)格掌握手術(shù)技術(shù)和加強(qiáng)手術(shù)前后處理，可以降低并發(fā)癥發(fā)生率，手術(shù)死亡也多可以避免。特別提出，胸外科醫(yī)生要對(duì)結(jié)核病有全面的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)調(diào)各科醫(yī)師協(xié)同合作；這應(yīng)該是國(guó)內(nèi)最早提出多學(xué)科協(xié)作(multiple disciplinary team,MDT)模式治療結(jié)核病的外科專(zhuān)家[16-17]。

1985年唐山會(huì)議發(fā)布的《唐山草案》就肺結(jié)核外科適應(yīng)證達(dá)成共識(shí)[10]：(1)直徑3 cm以上的結(jié)核球，經(jīng)正規(guī)全程化療無(wú)改變者；(2)厚壁空洞或張力性空洞，經(jīng)全程正規(guī)化療空洞未閉合，并繼續(xù)排菌者；(3)肺結(jié)核急性大咯血，經(jīng)內(nèi)科止血無(wú)效者；(4)肺結(jié)核繼發(fā)支氣管擴(kuò)張并反復(fù)咯血，內(nèi)科治療無(wú)效者；(5)一側(cè)損壞肺，經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療，仍排菌或咯血者；(6)肺門(mén)、縱隔、支氣管淋巴結(jié)核，造成氣管狹窄或支氣管淋巴瘺者；(7)結(jié)核性膿胸或支氣管胸膜瘺；(8)肺部球形病灶不能除外肺腫瘤者。在說(shuō)明中對(duì)于懷疑結(jié)核球但不排除肺癌者強(qiáng)調(diào)宜早期手術(shù)。全程正規(guī)化療指應(yīng)用包括利福平在內(nèi)的不少于2種抗結(jié)核藥物，連續(xù)應(yīng)用9個(gè)月以上。還指出外科治療不單純以排菌與否作為惟一標(biāo)準(zhǔn)，癥狀也是重要依據(jù)。外科治療的范疇?wèi)?yīng)包括痰菌陽(yáng)性或長(zhǎng)期有明顯癥狀者，還應(yīng)收治內(nèi)科治療困難的部分患者(含一些雙側(cè)病變的患者)。

由于此次會(huì)議所擬的《唐山草案》[10]，綜合了當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)北京結(jié)核病肺部腫瘤研究所、北京中日友好醫(yī)院、上海第一結(jié)核病院、上海胸科醫(yī)院、西安結(jié)核病院、華北煤炭醫(yī)學(xué)院及中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院等七家單位的德高望重的結(jié)核外科專(zhuān)家的意見(jiàn)，因此具有廣泛代表性，受到全國(guó)結(jié)核外科界的一致好評(píng)和接受。同期裘德懋等[18]發(fā)表的《肺結(jié)核外科手術(shù)技術(shù)和適應(yīng)證》論文，對(duì)草案的觀點(diǎn)進(jìn)行了很好的支持和詮釋。

1985年，裘德懋[19]發(fā)表了《當(dāng)代肺結(jié)核病治療中外科的地位》一文。針對(duì)內(nèi)科，裘老提出遇到如下情況，應(yīng)請(qǐng)外科會(huì)診：(1)長(zhǎng)期化療仍痰菌陽(yáng)性的未閉空洞，經(jīng)規(guī)律抗結(jié)核治療9～12個(gè)月痰菌仍陽(yáng)性，或化療3～6個(gè)月痰菌持續(xù)陽(yáng)性，空洞未閉，發(fā)現(xiàn)耐藥菌且無(wú)有效藥物控制，應(yīng)及早手術(shù)。長(zhǎng)期痰菌陰性的未閉空洞不一定切除，可繼續(xù)進(jìn)行抗癆觀察。(2)經(jīng)化療后痰菌雖陰轉(zhuǎn)，但經(jīng)常因并發(fā)肺不張、支氣管擴(kuò)張而引起化膿性炎癥或反復(fù)大咯血，應(yīng)考慮手術(shù)。(3)病變體積大，內(nèi)有一個(gè)或多個(gè)堅(jiān)壁空洞。(4)結(jié)核瘤但不能除外肺癌，經(jīng)皮或經(jīng)纖維支氣管鏡仍不能確定者，以切除為宜。(5)各種類(lèi)型支氣管胸膜瘺及經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效的膿胸。(6)反復(fù)發(fā)生氣胸者。(7)大咯血不止危及生命者。(8)長(zhǎng)期有中毒癥狀的毀損肺。

1993年11月，《中華結(jié)核和呼吸雜志》編委會(huì)在無(wú)錫召開(kāi)了“肺結(jié)核肺癌外科手術(shù)適應(yīng)證研討會(huì)”，制定了《無(wú)錫試行方案》[11]。全文共分8個(gè)部分，其中爭(zhēng)議最大的就是第一部分空洞型肺結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證和第二部分結(jié)核瘤手術(shù)適應(yīng)證?！稛o(wú)錫試行方案》規(guī)定：(1)空洞型肺結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證為①經(jīng)抗結(jié)核藥物初治和復(fù)治規(guī)則治療(約18個(gè)月)，空洞無(wú)明顯變化或增大，痰菌陽(yáng)性者，特別是對(duì)結(jié)核分枝桿菌耐藥的患者。②空洞病變，雖痰結(jié)核分枝桿菌檢測(cè)陰性，但有明顯臨床癥狀，如反復(fù)咯血、繼發(fā)感染(包括霉菌感染)等，藥物治療無(wú)效者。③不能排除癌性空洞者。④非典型抗酸菌空洞，化療效果不佳或高度耐藥者。(2)結(jié)核瘤手術(shù)適應(yīng)證為①結(jié)核瘤經(jīng)規(guī)則抗結(jié)核藥物治療18個(gè)月,痰菌陽(yáng)性、咯血者。②結(jié)核瘤不能除外肺癌者。③結(jié)核瘤直徑>3 cm,規(guī)則化療下無(wú)變化,可作為手術(shù)相對(duì)適應(yīng)證。

但是，大部分結(jié)核外科界專(zhuān)家及醫(yī)院還是按照1985年《唐山草案》去指導(dǎo)臨床工作，幾乎所有醫(yī)院沒(méi)有執(zhí)行《無(wú)錫試行方案》中的上述規(guī)定，這在學(xué)術(shù)界是比較罕見(jiàn)的。

從1993年《無(wú)錫試行方案》發(fā)表以來(lái)，肺結(jié)核外科治療開(kāi)始進(jìn)入低谷。但由于肺結(jié)核病理改變的特殊性沒(méi)有改變，只要有肺結(jié)核患者存在，肺結(jié)核外科這門(mén)學(xué)科就不會(huì)消亡，除非和發(fā)達(dá)國(guó)家一樣，在現(xiàn)有結(jié)核病患者幾近絕跡的前提下，嚴(yán)控外來(lái)傳染源。

20多年來(lái)，不少醫(yī)院的患者收治譜發(fā)生了巨大的變化，肺癌在一些傳統(tǒng)結(jié)核病院胸外科的比例逐年升高，結(jié)核外科被逐漸弱化；但同時(shí)，一些結(jié)核病專(zhuān)科醫(yī)院仍然堅(jiān)持收治需手術(shù)的結(jié)核病患者；近年來(lái)，很多取消外科的或沒(méi)有外科的專(zhuān)科醫(yī)院開(kāi)始重建結(jié)核外科，寒冬過(guò)后，結(jié)核外科的發(fā)展迎來(lái)了生機(jī)勃勃的春天。

《無(wú)錫試行方案》后的中國(guó)結(jié)核外科

結(jié)核外科界不能夠完全接受《無(wú)錫試行方案》，是由于該方案錯(cuò)誤估計(jì)了結(jié)核這種傳染病在我國(guó)的未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)；忽略了我們國(guó)家人均收入低、醫(yī)療投入低、外出務(wù)工流動(dòng)人口多、艾滋病患者開(kāi)始增加等不利因素。

《中華結(jié)核和呼吸雜志》在1993年第2期刊登發(fā)表了嚴(yán)碧涯[12]論文《結(jié)核病現(xiàn)狀和治療進(jìn)展》，該文認(rèn)為近10年來(lái)醫(yī)學(xué)期刊已很少見(jiàn)到肺結(jié)核外科治療的報(bào)道，并預(yù)言隨著結(jié)核病化療的快速發(fā)展，外科在肺結(jié)核患者中的應(yīng)用范圍日益縮小是國(guó)內(nèi)外的總趨勢(shì)。從疫情看發(fā)達(dá)國(guó)家低且下降速度快，很多國(guó)家開(kāi)始討論關(guān)于消滅結(jié)核病的措施。這些表述對(duì)于6個(gè)月后制定《無(wú)錫試行方案》的影響顯而易見(jiàn)。其實(shí)，在文章中嚴(yán)碧涯也憂(yōu)慮地指出，與發(fā)達(dá)國(guó)家不同的是，大多數(shù)發(fā)展中國(guó)家疫情高，患病率、發(fā)病率和死亡率下降緩慢或處于停滯狀態(tài)是不爭(zhēng)的事實(shí)，呼吁修訂合乎需要而又切實(shí)可行的國(guó)家結(jié)核病控制防治計(jì)劃。此時(shí)，嚴(yán)教授對(duì)自己一直堅(jiān)持的觀點(diǎn)開(kāi)始松動(dòng)。可惜這些理性的聲音，并沒(méi)有被重視甚至被忽略了。

談彬庸[20]在《無(wú)錫試行方案》公布的當(dāng)期雜志述評(píng)中對(duì)方案內(nèi)容進(jìn)行了說(shuō)明：“肺結(jié)核外科治療的適應(yīng)證自應(yīng)用包括利福平在內(nèi)的化療方案后有較大改變，對(duì)于空洞型肺結(jié)核的手術(shù)指征趨于慎重，痰菌陽(yáng)性，經(jīng)包括利福平在內(nèi)的方案復(fù)治9個(gè)月痰菌未轉(zhuǎn)陰或因多種耐藥菌持續(xù)陽(yáng)性、病灶繼續(xù)惡化的患者應(yīng)積極手術(shù)；復(fù)治9個(gè)月痰菌陰轉(zhuǎn)或菌量減少的患者可繼續(xù)治療至12個(gè)月,如痰菌持續(xù)陽(yáng)性可考慮手術(shù)切除；堅(jiān)持規(guī)則全程的合理化療，停藥后痰菌陰轉(zhuǎn)6個(gè)月以上而空洞未閉的患者，痰菌復(fù)陽(yáng)率約3%，大多數(shù)患者可不予手術(shù)”。對(duì)于述評(píng)提到的數(shù)據(jù)在文末并沒(méi)有參考文獻(xiàn)支持，此文與《無(wú)錫試行方案》表述也不盡一致。

在1993年《無(wú)錫試行方案》出臺(tái)以前，1985年倪國(guó)興等[21]發(fā)表了《拒絕或暫緩手術(shù)治療的肺結(jié)核患者化療結(jié)果》一文，文中報(bào)告30例患者，痰菌陽(yáng)性17例，經(jīng)初、復(fù)治全程治療15例(88.2%)陰轉(zhuǎn)；痰菌陰性13例仍陰性。作者認(rèn)為經(jīng)加強(qiáng)化療18個(gè)月痰菌仍陽(yáng)性者為肺結(jié)核外科手術(shù)適應(yīng)證。

1998年費(fèi)苛等[22]發(fā)表類(lèi)似文章,同時(shí)作者復(fù)習(xí)了相關(guān)文獻(xiàn)，1968—1970年，蘇格蘭肺結(jié)核新患者770例，經(jīng)異煙肼、對(duì)氨基水楊酸、鏈霉素治療，其中化療失敗而需要手術(shù)者僅6例，占0.8%。用異煙肼、利福平、乙胺丁醇復(fù)治，6個(gè)月后痰菌轉(zhuǎn)陰率為88%,痰菌未轉(zhuǎn)陰者繼續(xù)治療至18個(gè)月,總轉(zhuǎn)陰率提高至91%。1969年英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)與東非合作的研究表明，化療18個(gè)月后痰菌轉(zhuǎn)陰已有6個(gè)月者，不論有無(wú)殘留空洞,94%～95%均未復(fù)發(fā)。

但那時(shí)發(fā)達(dá)國(guó)家重視傳染源的控制，很多國(guó)家結(jié)核病發(fā)病率已經(jīng)很低，且當(dāng)時(shí)耐藥率與當(dāng)下不可同日而語(yǔ)。照搬發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)而不與我國(guó)的具體情況結(jié)合起來(lái)，必定水土不服，后果顯而易見(jiàn)。

《無(wú)錫試行方案》面世后，國(guó)內(nèi)各家專(zhuān)科醫(yī)院陸續(xù)發(fā)表了各自醫(yī)院肺結(jié)核外科手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)和總結(jié)。

宋言崢等[23]總結(jié)河南省胸科醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為有手術(shù)適應(yīng)證的初治肺結(jié)核患者，正規(guī)化療6個(gè)月以上是外科手術(shù)最佳時(shí)機(jī)，對(duì)某些化療4個(gè)月痰菌未陰轉(zhuǎn)的患者，延長(zhǎng)治療未必能提高痰菌陰轉(zhuǎn)率，外科此時(shí)介入則能提高治愈率。

熊漢鵬等[24]總結(jié)了江西省肺科醫(yī)院1993年3月至1998年3月63例長(zhǎng)期排菌肺結(jié)核患者進(jìn)行手術(shù)治療的經(jīng)驗(yàn)。認(rèn)為長(zhǎng)期的保守治療往往以失敗而告終，不但使相當(dāng)一部分患者因廣泛兩肺結(jié)核播散而錯(cuò)失手術(shù)治療機(jī)會(huì)，而且成為一個(gè)終生排菌者，對(duì)周?chē)巳杭吧鐣?huì)都有極大危害。并且認(rèn)為，經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療長(zhǎng)期排菌時(shí)間超過(guò)12個(gè)月的肺結(jié)核患者內(nèi)科治愈的希望極小，要不失時(shí)機(jī)地創(chuàng)造條件并動(dòng)員患者限期選擇手術(shù)。

張雷等[25]總結(jié)了上海市肺科醫(yī)院1988—1997年收治的108例肺結(jié)核球患者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。認(rèn)為肺結(jié)核球手術(shù)指征如下：明確診斷為結(jié)核球，經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核藥物治療9個(gè)月以上，病情呈不可逆性(痰菌持續(xù)陽(yáng)性或病變有增大趨勢(shì))；在結(jié)核球基礎(chǔ)上并發(fā)肺癌，或瘢痕癌形成；多發(fā)性結(jié)核球經(jīng)各種檢查未能明確診斷者；結(jié)核球不能除外肺癌者；巨型結(jié)核球(直徑>6 cm)，藥物治療效果差者。

王傳慶等[26]報(bào)道了山東省胸科醫(yī)院2000—2005年收治的252例肺結(jié)核手術(shù)患者。強(qiáng)調(diào)手術(shù)治療是對(duì)肺結(jié)核患者進(jìn)行綜合治療的一部分，需外科手術(shù)的肺結(jié)核患者，多為復(fù)治、排菌患者，術(shù)前力求痰菌陰轉(zhuǎn)，但不可一味追求，無(wú)限制延長(zhǎng)抗結(jié)核藥物治療的時(shí)間可增加耐藥危險(xiǎn)，影響手術(shù)療效。一般而言，經(jīng)過(guò)6個(gè)月藥物治療，大部分可逆病變被吸收，是比較合適的手術(shù)時(shí)間。但應(yīng)結(jié)合具體病變性質(zhì)和范圍綜合分析。對(duì)空洞性病變，一般用藥3～6個(gè)月；對(duì)結(jié)核球干酪灶，不少于1個(gè)月；對(duì)支氣管病變和肺不可逆病變，應(yīng)在6個(gè)月以上；對(duì)于毀損肺，在選用新藥物治療方案后應(yīng)不少于3～6個(gè)月。

韋鳴等[27]報(bào)告廣西龍?zhí)夺t(yī)院2001年1月至2011年1月10年內(nèi)，對(duì)1280例患者實(shí)行肺切除術(shù)治療肺結(jié)核的經(jīng)驗(yàn)。術(shù)前至少正規(guī)抗結(jié)核藥物治療3個(gè)月以上。耐多藥與廣泛耐藥結(jié)核病患者，術(shù)前根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱(chēng)“藥敏試驗(yàn)”)結(jié)果及既往用藥史選擇4～6種抗結(jié)核藥物重新進(jìn)行治療3個(gè)月以上。

徐建華等[28]總結(jié)北京胸科醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為外科手術(shù)是綜合防治的重要手段之一。經(jīng)規(guī)律抗結(jié)核藥物治療6～9個(gè)月，耐多藥患者適當(dāng)縮短治療時(shí)間，痰菌持續(xù)陽(yáng)性，病變局限不可逆，無(wú)手術(shù)禁忌者，應(yīng)不失時(shí)機(jī)地采取外科手術(shù)。拖延無(wú)效的內(nèi)科治療，有可能產(chǎn)生耐藥與病灶擴(kuò)散，使手術(shù)治療成為不可能。

趙興吉等[29]總結(jié)重慶外科醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)，結(jié)核病是慢性、傳染性、全身性疾病，把握手術(shù)時(shí)機(jī)是成功的關(guān)鍵。如肺內(nèi)病灶基本穩(wěn)定，繼發(fā)感染控制，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行至少6個(gè)月的抗結(jié)核藥物治療。

《無(wú)錫試行方案》發(fā)布以來(lái)，全國(guó)各地執(zhí)行著不盡相同的肺結(jié)核外科手術(shù)適應(yīng)證。20多年來(lái)，結(jié)核外科治療有了巨大的進(jìn)展，手術(shù)后監(jiān)護(hù)水平提高，結(jié)核病患者并發(fā)率和死亡率大幅度下降,胸腔鏡在結(jié)核外科普及應(yīng)用[6];但同時(shí),耐藥結(jié)核病患者涌現(xiàn)。20世紀(jì)70年代，由于利福平的強(qiáng)勢(shì)加入，使肺結(jié)核疫情暫時(shí)得到一段時(shí)間的控制；成也蕭何，敗也蕭何。利福平的耐藥成為近年來(lái)內(nèi)科治療的難點(diǎn)，在WHO公布的《2016指南》[2]中，特別將耐利福平的患者單列。耐藥肺結(jié)核患者的內(nèi)科療效不佳，外科的加入大幅度提高了耐藥結(jié)核病患者的治愈率，《2016指南》對(duì)此給予了充分肯定。適應(yīng)新形勢(shì)的肺結(jié)核外科手術(shù)適應(yīng)證，理應(yīng)抓緊修訂或重新制定。

2008年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)成立了第一屆青年委員會(huì)，金鋒任外科學(xué)組組長(zhǎng)，宋言崢任副組長(zhǎng)，結(jié)束了分會(huì)沒(méi)有外科學(xué)組的歷史。學(xué)組成立后把肺結(jié)核外科手術(shù)適應(yīng)證的修訂作為重要的議題進(jìn)行運(yùn)作。2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)成立胸外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，許紹發(fā)、高文任名譽(yù)主任委員，金鋒、宋言崢任主任委員，張雷、劉錦程、劉健雄、王子彤、張雙林任副主任委員。

2011年中國(guó)防癆協(xié)會(huì)臨床專(zhuān)業(yè)委員會(huì)成立外科學(xué)組，許紹發(fā)任組長(zhǎng)，張雷、金鋒、白連啟、劉健雄等任副組長(zhǎng)。2017年中國(guó)防癆協(xié)會(huì)臨床專(zhuān)業(yè)委員會(huì)外科學(xué)組改稱(chēng)為中國(guó)防癆協(xié)會(huì)臨床分會(huì)外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，張雷任主任委員，金鋒、劉志東、劉健雄、謝長(zhǎng)俊任副主任委員。

2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)青年委員會(huì)在山東威海舉辦“非結(jié)核醫(yī)院胸外科主任高峰論壇”，時(shí)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)主任委員許紹發(fā)教授在會(huì)上鄭重呼吁，要抓緊時(shí)間做好肺結(jié)核外科手術(shù)適應(yīng)證的修訂工作，正式拉開(kāi)了我國(guó)肺結(jié)核外科手術(shù)適應(yīng)證修訂的序幕。

2014年由許紹發(fā)牽頭，在大連舉辦了“肺結(jié)核外科手術(shù)適應(yīng)證修訂研討班”，會(huì)議邀請(qǐng)了內(nèi)科、外科、影像、檢驗(yàn)、病理等專(zhuān)家，大家各抒己見(jiàn)，氣氛熱烈，特別是部分內(nèi)科專(zhuān)家對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)提出了較為現(xiàn)實(shí)的方案。此次會(huì)議是務(wù)虛會(huì)議，是啟動(dòng)會(huì)議，會(huì)議號(hào)召大家總結(jié)肺結(jié)核外科治療經(jīng)驗(yàn)，積極申報(bào)課題開(kāi)展前瞻性研究,為再次召開(kāi)肺結(jié)核外科手術(shù)適應(yīng)證的相關(guān)會(huì)議做好準(zhǔn)備。

2017年6月北京會(huì)議是在大連會(huì)議后正式舉辦的首屆肺結(jié)核外科手術(shù)適應(yīng)證全國(guó)會(huì)議，劉志東教授提交了《肺結(jié)核外科手術(shù)適應(yīng)證(草案)》供大家討論。肺結(jié)核外科手術(shù)適應(yīng)證的制定掀開(kāi)了新的篇章。

耐多藥肺結(jié)核患者的外科手術(shù)適應(yīng)證

根據(jù)WHO[30]2016年報(bào)告，2015年全球新發(fā)耐多藥結(jié)核病患者仍有48萬(wàn)例，因耐多藥結(jié)核病而死亡25萬(wàn)例。死亡人數(shù)較2014年死亡19萬(wàn)例有明顯增多[31]。WHO[31]報(bào)道2014年全球有20%的復(fù)治結(jié)核病患者為耐多藥結(jié)核病，而在中國(guó)復(fù)治結(jié)核病患者中耐多藥結(jié)核病者估計(jì)占26%；而全球耐多藥結(jié)核病患者的治療成功率僅為52%。

如何提高耐多藥結(jié)核病患者的治愈率？結(jié)核外科在其治療中的地位和作用如何？

1991年孫文宇等[32]報(bào)告山東省胸科醫(yī)院外科手術(shù)治療34例耐藥肺結(jié)核患者，認(rèn)為用含有利福平化療方案后的持續(xù)排菌患者，治療1年以上大多對(duì)多種藥物耐藥，手術(shù)前用藥1～3個(gè)月能較好穩(wěn)定病灶。是較早報(bào)告外科治療耐藥肺結(jié)核的文章,也是國(guó)內(nèi)較早發(fā)現(xiàn)利福平與耐藥有一定關(guān)系的文章。之后，國(guó)內(nèi)很多專(zhuān)科醫(yī)院報(bào)告了外科在各自醫(yī)院治療耐藥結(jié)核病的經(jīng)驗(yàn)[33-35]。

傅瑜等[36]承擔(dān)國(guó)家“十五”科技攻關(guān)計(jì)劃資助項(xiàng)目《外科治療在耐多藥結(jié)核病綜合治療中的作用》，也取得了一定的成果。結(jié)果顯示，有外科參與的耐多藥結(jié)核病患者綜合治療模式大大提高了治愈率，如能正確選擇手術(shù)適應(yīng)證和掌握手術(shù)技術(shù)，由此手術(shù)適應(yīng)證有擴(kuò)大的可能。鑒于患者樣本量小尚不能下此結(jié)論。

WHO[4]2006年《耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南》一書(shū)對(duì)于外科治療耐藥肺結(jié)核的手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)行了如下描述：手術(shù)治療是化療的補(bǔ)充，許多情況下手術(shù)治療的機(jī)會(huì)很小。手術(shù)治療的指征主要包括痰涂片陽(yáng)性，對(duì)大部分藥物都耐藥但肺部病變局限的患者。手術(shù)前治療至少2個(gè)月，以降低周?chē)谓M織的感染。術(shù)后仍要繼續(xù)給予12～24個(gè)月的化療。最常見(jiàn)的手術(shù)方式是肺切除術(shù)(切除部分或單側(cè)全肺)。雙側(cè)廣泛肺病變的患者不宜手術(shù)。

2008年WHO[37]發(fā)布《耐多藥結(jié)核病治療指南(2008緊急修訂版)》，提出如果手術(shù)指征明確，手術(shù)要及時(shí)進(jìn)行，外科不能作為治療耐多藥結(jié)核病患者的最后手段。大量文獻(xiàn)證實(shí)，在適宜的條件下，手術(shù)切除是安全有效的。對(duì)于手術(shù)前后的用藥時(shí)間，和2006年版沒(méi)有改變：術(shù)前至少應(yīng)用2個(gè)月抗結(jié)核藥物，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用12～24個(gè)月。對(duì)于廣泛耐藥結(jié)核病患者，如果病變局限，可以考慮外科手術(shù)為輔助手段。

世界醫(yī)學(xué)會(huì)(World Medical Association，WMA)[38]在2008年版《耐多藥結(jié)核病控制》一書(shū)中，將耐多藥結(jié)核病患者的外科治療放在“輔助藥品和輔助治療”章節(jié)中?；熓悄投嗨幗Y(jié)核病患者首選和重要的治療方法，只有病變局限，心肺功能良好才有手術(shù)指征。理想情況是手術(shù)前痰菌陰轉(zhuǎn)，并盡早實(shí)施手術(shù)，一般是開(kāi)始治療后的2～6個(gè)月，如果痰菌沒(méi)有陰轉(zhuǎn)，在考慮手術(shù)時(shí)至少行3個(gè)月化療。強(qiáng)調(diào)手術(shù)前CT檢查判斷病灶范圍的重要性，通常下葉背段被上葉病灶累及時(shí)，應(yīng)一并切除。強(qiáng)調(diào)手術(shù)后標(biāo)本的組織學(xué)檢查、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。如果手術(shù)時(shí)培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)，術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療18個(gè)月；如果手術(shù)時(shí)痰培養(yǎng)陽(yáng)性，那么應(yīng)該在手術(shù)后痰菌陰轉(zhuǎn)后繼續(xù)進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療18個(gè)月。

2011年Xu等[39]在4996篇肺結(jié)核文獻(xiàn)中分析了15篇耐多藥結(jié)核病患者行外科手術(shù)治療的文獻(xiàn)，外科手術(shù)的參與使肺結(jié)核的治愈率達(dá)到84%。文章薈萃分析了HIV感染、耐藥狀況、國(guó)家收入情況、地理區(qū)域，以及肺切除類(lèi)型對(duì)肺部手術(shù)治療耐多藥結(jié)核病患者的治愈率，結(jié)果認(rèn)為差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中肺切除類(lèi)型對(duì)于治愈率沒(méi)有差異的結(jié)論與真實(shí)世界研究(real world study，RWS)[40]還是有較大的出入。但瑕不掩瑜，在對(duì)外科在耐藥肺結(jié)核中的作用爭(zhēng)論正酣的時(shí)刻，此文恰逢其時(shí)，這是我國(guó)結(jié)核病防治工作者對(duì)世界的貢獻(xiàn)。

Fox等[41]分析了手術(shù)在耐多藥肺結(jié)核患者治療中的效果。納入了在18項(xiàng)含手術(shù)治療研究中的4238例患者，其中478例患者接受了肺切除手術(shù)。手術(shù)患者的效果比非手術(shù)患者的治療效果好(OR=3.0；95%CI=1.5～5.9)；接受肺部分切除的患者療效比全肺切除的患者療效好(OR=3.3；95%CI=1.8～6.2)；痰菌轉(zhuǎn)陰后接受手術(shù)效果要比轉(zhuǎn)陰前手術(shù)的效果好(OR=2.6；95%CI=1.9～7.1)。此Mata分析論文成為WHO[2]制定《2016指南》的重要參考資料。

2016年WHO[2]發(fā)布《2016指南》。在2006年《耐藥肺結(jié)核診療規(guī)劃指南》和2008年緊急修訂版的基礎(chǔ)上，根據(jù)近10年來(lái)結(jié)核外科的發(fā)展和一些Mata分析資料，首次肯定了外科手術(shù)在耐藥肺結(jié)核治療中的地位和作用。推薦在耐藥肺結(jié)核化學(xué)治療的同時(shí)，選擇肺部分切除術(shù)(肺葉切除或楔形切除)，可以清除難以吸收的病灶，減少細(xì)菌負(fù)荷，從而改善預(yù)后。并對(duì)幾種手術(shù)方式的預(yù)后進(jìn)行了評(píng)價(jià)，肺葉切除療效最好，并發(fā)癥發(fā)生率最低，并指出要盡量減少全肺切除。

《2016指南》對(duì)外科治療的肯定，目前基本得到結(jié)核外科界的認(rèn)可；但其中的細(xì)節(jié)和操作性是否得到結(jié)核內(nèi)科等相關(guān)科室的認(rèn)可，是否適合我國(guó)的國(guó)情還需要進(jìn)一步的大數(shù)據(jù)驗(yàn)證。因此，在我國(guó)肺結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證的制訂過(guò)程中，要充分傾聽(tīng)內(nèi)科、流行病學(xué)、病理、影像等相關(guān)學(xué)科專(zhuān)家的意見(jiàn)。

對(duì)我國(guó)肺結(jié)核外科手術(shù)適應(yīng)證修訂或重新制定的建議

肺結(jié)核外科手術(shù)適應(yīng)證需要解決的無(wú)非是2個(gè)問(wèn)題：一是哪些疾病需要手術(shù)和如何手術(shù)(手術(shù)方式)的問(wèn)題；二是手術(shù)前抗結(jié)核藥物治療時(shí)間(手術(shù)時(shí)機(jī))和手術(shù)后用藥時(shí)間長(zhǎng)短問(wèn)題。

一、肺結(jié)核手術(shù)疾病譜、手術(shù)方式

對(duì)于哪些疾病需要手術(shù)的問(wèn)題，近50年來(lái)已經(jīng)發(fā)生了很大的變化。吳英愷等[15]、黃家駟等[16]、石美鑫等[17]教授在建國(guó)初期，曾把很多疾病列為手術(shù)適應(yīng)證。隨著新的抗結(jié)核藥物的應(yīng)用，內(nèi)科療效的提高和疾病譜的改變，范圍已經(jīng)縮小了很多。1985年《唐山草案》[10]和1993年《無(wú)錫試行方案》[11]列出的手術(shù)適應(yīng)證范圍，部分就要根據(jù)情況加以取舍。比如《唐山草案》第二條、《無(wú)錫試行方案》第七部分關(guān)于對(duì)大咯血的外科手術(shù)適應(yīng)證[42]，就要有較大改變。部分患者就要考慮是否先行介入治療，根據(jù)原發(fā)病情況和介入止血的療效決定是否手術(shù)。

以往手術(shù)治療的疾病譜，排菌患者占所有手術(shù)患者的比例不足20%[20]，其他大部分是肺結(jié)核并發(fā)癥。對(duì)于穩(wěn)定的并發(fā)癥如毀損肺和結(jié)核瘤，是否需要手術(shù)？《無(wú)錫試行方案》[11]對(duì)空洞病變和結(jié)核瘤的手術(shù)指征顯然偏嚴(yán)；現(xiàn)在如何把握“度”，這需要更多臨床大數(shù)據(jù)資料的支持。

Iseman[43]報(bào)道，切除肺標(biāo)本的細(xì)菌學(xué)檢測(cè)表明：27%術(shù)前痰菌陰性的患者在目標(biāo)病變中仍然隱匿著活的菌株。因此，對(duì)于一些所謂的“凈化空洞”，仍是潛在的傳染源和復(fù)發(fā)的根源。馮慧芝和于維琴[44]對(duì)化療后手術(shù)切除的肺結(jié)核瘤標(biāo)本進(jìn)行組織細(xì)菌學(xué)檢查，壞死物和液化灶周?chē)s50%分離到結(jié)核分枝桿菌，直徑超過(guò)3 cm的分離率較高，且分離到的結(jié)核分枝桿菌有不同程度的耐藥。他建議對(duì)于結(jié)核瘤化療不足1年但痰菌陽(yáng)性，化療1年以上癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)或有液化傾向者，可以考慮手術(shù)。此文在無(wú)錫會(huì)議進(jìn)行了交流[45]，但結(jié)論顯然沒(méi)有被重視和采納?！吨腥A結(jié)核和呼吸雜志》在《無(wú)錫試行方案》發(fā)布雜志當(dāng)期發(fā)表此文，也表明了雜志對(duì)于貫徹“百花齊放，百家爭(zhēng)鳴”方針的立場(chǎng)，值得肯定。

一些原來(lái)的絕對(duì)禁忌證，隨著技術(shù)的進(jìn)步更新可能成為相對(duì)禁忌證，甚至適應(yīng)證。比如耐藥肺結(jié)核毀損肺，曾經(jīng)是肺移植的絕對(duì)禁忌證。但Chen[46]就成功進(jìn)行了手術(shù)并獲得較好的結(jié)果。

近些年來(lái)，胸腔鏡和機(jī)器人手術(shù)在胸外科如火如荼[47]，在結(jié)核外科也要體現(xiàn)其應(yīng)用價(jià)值。肺結(jié)核患者也有獲得新技術(shù)新方法治療的權(quán)利，肺結(jié)核外科手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)就其應(yīng)用范圍和手術(shù)方式進(jìn)行規(guī)范。

手術(shù)適應(yīng)證的制定要考慮現(xiàn)代外科的特點(diǎn)。由于肺結(jié)核的病理基礎(chǔ)為滲出、增殖、破壞、修復(fù)沒(méi)有改變，外科介入的大方向就不會(huì)有太大改變。如嚴(yán)重的胸膜胼胝狀粘連、胸膜腔閉鎖均有可能導(dǎo)致術(shù)中有巨量出血；膿胸并發(fā)支氣管胸膜瘺需胸膜全肺切除的患者、肺手術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)者，就需要謹(jǐn)慎對(duì)待。

手術(shù)適應(yīng)證的制定還要考慮當(dāng)下的中國(guó)國(guó)情。要對(duì)肺結(jié)核部分患者特有的病理改變心存敬畏，手術(shù)的目的除了消滅傳染源，還為了解除患者痛苦和去除肺結(jié)核引起的并發(fā)癥，如手術(shù)帶來(lái)更大的痛苦和可能更大的并發(fā)癥，就沒(méi)有達(dá)到我們所期望的結(jié)果。

二、肺結(jié)核手術(shù)時(shí)機(jī)

這些年來(lái)業(yè)界爭(zhēng)議最多的問(wèn)題是手術(shù)前抗結(jié)核藥物治療時(shí)間的長(zhǎng)短，即手術(shù)時(shí)機(jī)的把握和制定。眾所周知，一個(gè)持續(xù)排菌的傳染源1年之內(nèi)可導(dǎo)致其周?chē)巳褐?0～15例個(gè)體感染結(jié)核分枝桿菌。Yang等[48]的研究結(jié)果表明，復(fù)治肺結(jié)核患者中，84%為耐藥菌株傳播所致。國(guó)外從考慮消滅傳染源這一角度出發(fā)，提出耐藥肺結(jié)核患者只要手術(shù)指征明確(病變局限于一側(cè)肺段、肺葉或全肺，只要心肺功能等能耐受手術(shù))，就應(yīng)在抗結(jié)核藥物治療2～3個(gè)月以后行外科介入[2，4]。對(duì)于WHO提出的全球終止結(jié)核病策略目標(biāo)(2035年與2015年相比，結(jié)核病發(fā)病率下降90%)，內(nèi)科等綜合療法對(duì)于耐藥肺結(jié)核的治愈率僅52%左右[31]，現(xiàn)實(shí)也呼喚外科這一消滅傳染源的有效手段的強(qiáng)力介入。

對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)做了大量的工作。丁嘉安和謝冬[49]認(rèn)為，肺結(jié)核合適的手術(shù)時(shí)機(jī)是化療后6～9個(gè)月，因?yàn)樵诖硕螘r(shí)間內(nèi)，大部分可逆性病變多已愈合或消退。過(guò)早手術(shù)由于化療不充分易致術(shù)后并發(fā)癥增多，或使部分可能通過(guò)化療治愈的患者經(jīng)受不必要的手術(shù)。另一方面，無(wú)效的內(nèi)科治療有可能對(duì)某些藥物產(chǎn)生耐藥性，或?qū)е路蝺?nèi)播散而失去手術(shù)治愈的機(jī)會(huì)。此觀點(diǎn)得到國(guó)內(nèi)大部分外科醫(yī)師的認(rèn)可[23-29]。

對(duì)耐多藥結(jié)核病患者主要根據(jù)耐藥程度和分枝桿菌計(jì)數(shù)來(lái)決定手術(shù)時(shí)機(jī)，Pomerantz等[50]采用每周監(jiān)測(cè)患者痰涂片熒光染色抗酸桿菌檢查結(jié)果和分枝桿菌計(jì)數(shù)(陽(yáng)性分級(jí))；當(dāng)抗酸桿菌陰性及分枝桿菌計(jì)數(shù)達(dá)到最低值時(shí)，即分枝桿菌計(jì)數(shù)下降后再次上升之前為手術(shù)最佳時(shí)機(jī)。趙攀等[33]根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn),得出耐多藥結(jié)核病患者手術(shù)前2～3個(gè)月進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療已經(jīng)足夠。林洪勝等[35]對(duì)56例耐藥肺結(jié)核患者進(jìn)行外科手術(shù)，術(shù)前至少抗結(jié)核藥物治療3個(gè)月,認(rèn)為支氣管結(jié)核是手術(shù)的危險(xiǎn)因素，強(qiáng)調(diào)手術(shù)前纖維支氣管鏡檢查的重要性，以及手術(shù)中注意殘端的處理和包埋。

自從2006年WHO[4]《耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南》問(wèn)世以來(lái)，歷經(jīng)《耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南(2008緊急修訂版)[38]，和最新《2016指南》[2],對(duì)于外科介入時(shí)機(jī)一直比較積極，10余年來(lái)沒(méi)有改變。

展 望

20世紀(jì)末，結(jié)核病卷土重來(lái)，肺結(jié)核這個(gè)古老而又頑固的疾病，再次成為威脅全世界人類(lèi)健康的首要傳染性疾病；耐多藥甚至廣泛耐藥結(jié)核病的出現(xiàn)讓人們意識(shí)到，結(jié)核病不能單純依靠抗結(jié)核藥物來(lái)控制或消除[2,4，13]。

50年前吳英愷等[15]曾客觀地指出，肺結(jié)核外科療法很多，每種手術(shù)又有不同的做法。外科療法和其他療法一樣，都不是孤立的，手術(shù)只是肺結(jié)核各種治療方法之一。只有慎重地掌握適應(yīng)證，根據(jù)各例患者的具體情況，把各種療法綜合地應(yīng)用，才能得到最好的結(jié)果；特別提出選擇手術(shù)的方法、決定手術(shù)施行的時(shí)間，術(shù)前術(shù)后藥物療法的配合等都是十分重要的問(wèn)題。吳教授提到的上述問(wèn)題，其實(shí)就是肺結(jié)核的外科手術(shù)適應(yīng)證問(wèn)題。

宋言崢[51]認(rèn)為：“從病灶中來(lái)，再到病灶中去”。外科在處理結(jié)核病病灶方面具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)，如何在這些手術(shù)標(biāo)本上做深入的、能夠指導(dǎo)患者化療和手術(shù)的研究非常有意義。我們可以從手術(shù)組織病理學(xué)中尋找答案，了解病灶發(fā)生、發(fā)展和消除的原因及機(jī)制，我們就有可能找到解決問(wèn)題的金鑰匙[52]。

對(duì)于外科手術(shù)治療耐藥肺結(jié)核，控制傳染源、減少?gòu)?fù)發(fā)是最重要的目標(biāo)。而復(fù)發(fā)的根源是持留菌的存在。吳曉光等[53]研究結(jié)果表明，手術(shù)標(biāo)本是結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及持留菌檢測(cè)的很好材料,對(duì)患者術(shù)后化療方案有指導(dǎo)意義。馬玙[54]指出目前采用的6～9個(gè)月的短程化療除了包括殺滅大量快速生長(zhǎng)菌群及細(xì)胞內(nèi)外增殖菌的強(qiáng)化期，還包括主要為了消滅持留狀態(tài)菌群的鞏固期。李強(qiáng)等[55]對(duì)于耐藥肺結(jié)核手術(shù)后標(biāo)本的研究顯示，臨床上如果痰涂片查抗酸桿菌陰性，結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)亦陰性，病灶內(nèi)仍可能存在結(jié)核分枝桿菌，這些患者仍存在病情復(fù)發(fā)可能。該實(shí)驗(yàn)從一定層面證明了結(jié)核分枝桿菌持留狀態(tài)的存在，也為臨床上抗結(jié)核藥物治療療程的確立提供了一定依據(jù)。

馮慧芝等[56]從化療后手術(shù)切除的98例肺標(biāo)本組織學(xué)及細(xì)菌學(xué)研究中，探討肺結(jié)核外科治療的適應(yīng)證。發(fā)現(xiàn)術(shù)后組織切片95%可找到結(jié)核分枝桿菌，其中51例組織標(biāo)本培養(yǎng)有18例陽(yáng)性(35%)。認(rèn)為外科手術(shù)適應(yīng)證為：①經(jīng)一、二線(xiàn)藥物治療，尤其經(jīng)利福平治療9～12個(gè)月痰菌不轉(zhuǎn)陰的空洞型肺結(jié)核。②未能除外肺癌者。③復(fù)治患者治療6個(gè)月痰菌未轉(zhuǎn)陰者。④結(jié)核瘤患者化療1年癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)或有液化可能者。⑤初、復(fù)治菌陰患者，經(jīng)9～12個(gè)月化療病變無(wú)顯著改變，臨床癥狀明顯者。該文在1993年《無(wú)錫試行方案》發(fā)布前一年發(fā)表，顯然對(duì)《無(wú)錫試行方案》的制定沒(méi)有產(chǎn)生影響。

隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)是目前公認(rèn)的治療性或預(yù)防性臨床研究方法的金標(biāo)準(zhǔn)。但鑒于我國(guó)幅員遼闊，各地政策和醫(yī)療水平不一致，單憑RCT推進(jìn)建立肺結(jié)核手術(shù)的大數(shù)據(jù)，有較大阻力和困難。

Kaplan等[40]1993年首次以發(fā)表論文形式提出了RWS的概念。RWS起源于實(shí)用性臨床試驗(yàn)，是指在較大的樣本量基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的實(shí)際病情和意愿非隨機(jī)選擇治療措施(個(gè)體化治療)。無(wú)論痰菌反復(fù)陽(yáng)性的復(fù)治肺結(jié)核患者，還是耐多藥肺結(jié)核患者，患者的個(gè)體化化療是治療的基礎(chǔ)。50年前吳英愷等[15]就給我們指明了方向。計(jì)算機(jī)技術(shù)支持的臨床實(shí)踐所存儲(chǔ)的大量臨床數(shù)據(jù)，為進(jìn)行科學(xué)研究奠定了基礎(chǔ)。必須要在宏觀上依賴(lài)大數(shù)據(jù)，新疆胸科醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)始在這一方面進(jìn)行了有益的探索[57]。在大數(shù)據(jù)背景下，可基于建立的數(shù)據(jù)庫(kù)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，來(lái)支持患者病史分析、歸檔影像分析、實(shí)時(shí)臨床數(shù)據(jù)分析，支持醫(yī)療協(xié)同、臨床決策支持，最后對(duì)于制定出的肺結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證，將提供令人信服的依據(jù)。

大樣本數(shù)據(jù)庫(kù)所能帶給我們的絕不僅僅是數(shù)字的堆砌，其真正價(jià)值在于能幫助我們?nèi)鏈?zhǔn)確地研究或解決臨床問(wèn)題，使結(jié)論更接近于“真實(shí)世界”[58]。RCT提供證據(jù)，薈萃分析確定證據(jù)，RWS驗(yàn)證證據(jù)，臨床治療經(jīng)驗(yàn)個(gè)體化應(yīng)用證據(jù)；上述來(lái)自臨床實(shí)踐的數(shù)據(jù)，可以對(duì)臨床問(wèn)題進(jìn)行解答，總結(jié)、治療、推薦，最后回歸到制定肺結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證的實(shí)踐中來(lái)。

回顧過(guò)去，歷史難忘，榮辱輝煌，玉汝于成。我國(guó)結(jié)核病患者樣本量大，只要科學(xué)謀劃，臨床設(shè)計(jì)合理，注重多學(xué)科參與，有中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)、中國(guó)防癆協(xié)會(huì)臨床分會(huì)等作為學(xué)術(shù)、技術(shù)和業(yè)務(wù)支撐，有《中國(guó)防癆雜志》期刊社通力合作，符合我國(guó)國(guó)情的肺結(jié)核外科手術(shù)適應(yīng)證，必將天隨人愿，順利面世，造福人民。

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(本文編輯：薛愛(ài)華)

Unswervingly promote the revision of surgical indication for pulmonary tuberculosis：warmly congratulate the successful convening of “The First Seminar for Construction of Tuberculosis Surgery and Revision of Operation Indication”

JINFeng.

DepartmentofThoracicSurgery,ShandongProvinceChestHospital,Jinan250013,China

Correspondingauthor：JINFeng，Email：2547875348@qq.com

Since Robert Koch’s discovery ofMycobacteriumtuberculosis(March 24, 1882), surgery goes hand in hand with tuberculosis. The struggle history of human and tuberculosis is the development history of tuberculous surgery. The purpose of surgery for tuberculosis is to eliminate the source of infection and deal with tuberculosis complications. Surgical indications for tuberculosis are to determine which diseases need surgery, operational ways and time, the course of chemotherapy after operation. This article looked through the history of tuberculosis surgery in recent more than one hundred years and considered that making or revising the indication of tuberculosis surgery in accordance with Chinese actual conditions was imperative.

Tuberculosis，pulmonary； Surgical procedures,operative； Comment

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.09.002

250013 濟(jì)南,山東省胸科醫(yī)院胸外科

金鋒,Email:2547875348@qq.com

2017-07-21)