金鋒

·述評(píng)·

重視結(jié)核性膿胸的外科手術(shù)治療

金鋒

結(jié)核性膿胸(tuberculous empyema，TBE)是結(jié)核分枝桿菌經(jīng)淋巴或血液循環(huán)進(jìn)入胸腔引起感染，或肺內(nèi)結(jié)核病灶直接侵犯胸膜，或病灶破裂將結(jié)核分枝桿菌直接帶入胸腔引起感染；也可因脊椎結(jié)核的椎旁膿腫直接蔓延或肺結(jié)核外科手術(shù)并發(fā)支氣管胸膜瘺(bronchopleural fistula，BPF)或胸膜腔感染引起。

2016年是WHO“全球終止結(jié)核病”策略實(shí)施的第1年；同年WHO報(bào)告，我國(guó)2016年估算發(fā)病數(shù)91.8萬(wàn)例，占全球的8.8%，發(fā)病率67/10萬(wàn),形勢(shì)不容樂(lè)觀。TBE是結(jié)核病中的重癥，病程長(zhǎng)，內(nèi)科治療效果欠佳，手術(shù)治療的難度大且并發(fā)癥較多，手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇直接關(guān)系到治療的成敗。

TBE外科治療的歷史變革

1947年黃家駟和石美鑫[1]首先報(bào)告應(yīng)用胸廓改形術(shù)治療TBE，正式開(kāi)啟了我國(guó)TBE治療的新紀(jì)元。

建國(guó)初期，TBE是肺結(jié)核手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是患者術(shù)后死亡的首位原因；手術(shù)中空洞破裂似是TBE的主要原因，當(dāng)時(shí)如何防止術(shù)后膿胸發(fā)生為肺結(jié)核手術(shù)面對(duì)的主要問(wèn)題[2]。

建國(guó)后第1個(gè)10年，各地結(jié)核病院及綜合醫(yī)院的胸外科在TBE的外科治療中取得了不小的成就，在TBE手術(shù)的適應(yīng)證、手術(shù)方法及術(shù)后處理等方面都積累了許多經(jīng)驗(yàn)。吳英凱等[3]報(bào)告的《新中國(guó)十年來(lái)肺結(jié)核外科療法的成就》中指出，天津第一結(jié)核病防治院1949—1958年外科治療了197例TBE患者，手術(shù)治療完全成功者約占85%，手術(shù)死亡率約為3%，并指出全國(guó)的療效基本如此。當(dāng)時(shí)采用的方法有胸腔閉式引流、胸廓病灶清除加引流、胸膜剝脫術(shù)、胸廓成形術(shù)(胸膜外、胸膜內(nèi))，對(duì)于并發(fā)BPF的患者采用胸膜全肺切除術(shù)。這些手術(shù)方式的開(kāi)展，為今天TBE手術(shù)的開(kāi)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

20世紀(jì)70年代， 由于強(qiáng)力的滅菌新藥利福平的廣泛應(yīng)用和防治管理措施的加強(qiáng),使肺結(jié)核的治療療效有了顯著提高；一些發(fā)達(dá)國(guó)家抓住機(jī)遇，傾力加強(qiáng)傳染源的控制，使菌陽(yáng)患者患病率控制在10/10萬(wàn)以下；由于美國(guó)、加拿大、荷蘭、挪威等國(guó)家患者絕對(duì)數(shù)的持續(xù)下降，外科治療結(jié)核病被基本廢棄[4]。受此影響，我國(guó)結(jié)核界對(duì)內(nèi)科化學(xué)治療所有結(jié)核病的療效給予厚望，對(duì)于我國(guó)消滅結(jié)核病的前景判斷過(guò)于樂(lè)觀，導(dǎo)致結(jié)核外科在我國(guó)不少省市被解散；期間很多需要手術(shù)的患者沒(méi)有得到正確的治療，致使今天還有當(dāng)時(shí)遺留的包裹性胸腔積液(膿胸)，形成大片狀胸膜鈣化、膿胸外穿而痛苦不堪的患者，且因其年事已高無(wú)法接受手術(shù)，此教訓(xùn)不可謂不深刻。

1979年辛育齡等[5]報(bào)道了144例TBE患者進(jìn)行手術(shù)的結(jié)果，提示對(duì)于胸膜炎治療效果不好或者形成包裹時(shí)，應(yīng)及早手術(shù)；并指出TBE一旦并發(fā)BPF，常常會(huì)形成結(jié)核播散，有些患者會(huì)失去手術(shù)機(jī)會(huì)。該文的面世，在當(dāng)時(shí)對(duì)“結(jié)核外科無(wú)用論者”起到了振聾發(fā)聵的作用。

1950年8月當(dāng)選為中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病科學(xué)會(huì)新一屆常委的吳霽棠教授，30多年后(1983年)，面對(duì)結(jié)核外科的窘境，不顧年邁，秉承科學(xué)精神，在陜西組織結(jié)核病外科專家座談，為擬定肺結(jié)核外科手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)行了專題討論。討論中有專家提出TBE是嚴(yán)重的消耗性疾病，一旦確診，就應(yīng)及早手術(shù)[6]；并指出我國(guó)是發(fā)展中國(guó)家，結(jié)核病疫情還比較嚴(yán)重，尚有不少患者需外科治療，在防治工作上應(yīng)結(jié)合我國(guó)的實(shí)際情況，走中國(guó)式的防癆道路, 加強(qiáng)內(nèi)外科協(xié)作，擬定出適合我國(guó)結(jié)核病治療的外科手術(shù)適應(yīng)證。

在1985年唐山“全國(guó)肺結(jié)核肺癌研討會(huì)”上，“結(jié)核性膿胸或支氣管胸膜瘺”作為第七條手術(shù)適應(yīng)證單獨(dú)列出[7]；1993年11月，《中華結(jié)核和呼吸雜志》編委會(huì)在無(wú)錫召開(kāi)了“肺結(jié)核肺癌外科手術(shù)適應(yīng)證研討會(huì)”，制訂了《肺結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)(試行方案)》(簡(jiǎn)稱“《試行方案》”)[8]。對(duì)TBE手術(shù)適應(yīng)證，該《試行方案》利用大量的篇幅進(jìn)行了詳述。經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效應(yīng)考慮手術(shù)，手術(shù)適應(yīng)證如下：(1)胸膜纖維層剝脫術(shù)：?jiǎn)渭冃越Y(jié)核性膿胸?zé)o其他細(xì)菌感染，肺內(nèi)無(wú)病變，術(shù)后肺能滿意擴(kuò)張者。(2)胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)：①慢性結(jié)核性膿胸，肺內(nèi)有較廣泛的纖維干酪性病變者。②纖維層與臟層胸膜不易分離或剝脫纖維層后有較大漏氣處，或估計(jì)術(shù)后肺不能滿意擴(kuò)張者。③有支氣管擴(kuò)張、狹窄或其他病變而無(wú)法切除者。(3)胸膜纖維層剝脫術(shù)，并行肺葉切除和(或)胸廓成形術(shù)：①伴有肺空洞者。②纖維層剝脫術(shù)后，肺擴(kuò)張不滿意者。(4)胸膜外全肺切除：結(jié)核性膿胸伴肺內(nèi)多個(gè)空洞或毀損肺或支氣管胸膜瘺，痰菌陽(yáng)性而對(duì)側(cè)肺部無(wú)活動(dòng)性病變或?qū)?cè)肺部雖有病灶但較局限且基本穩(wěn)定者。(5)胸腔引流術(shù)：①結(jié)核性空洞潰破入胸腔引起急性混合性膿胸，患者有嚴(yán)重中毒癥狀者。②結(jié)核性膿胸并發(fā)有支氣管胸膜瘺、混合感染者。③單純結(jié)核性膿胸因反復(fù)胸腔穿刺引起繼發(fā)感染，經(jīng)抗生素治療無(wú)效者。

《試行方案》出臺(tái)后，對(duì)于TBE的治療起了比較正面的作用。但由于歷史的原因，《試行方案》中關(guān)于TBE的多種手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)，與真實(shí)世界研究(RWS)還是有脫節(jié)。

TBE外科治療的進(jìn)展

TBE手術(shù)的目的是控制原發(fā)或繼發(fā)性感染；排凈膿液并消滅膿腔；促進(jìn)肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能。胸膜剝脫術(shù)是最多采用的治療方法。 膿腔大小不一，也使手術(shù)方式不能一概而論。程序等[9]應(yīng)用“閉合式胸膜剝脫術(shù)”新術(shù)式，取得較好療效。本期重點(diǎn)號(hào)田子剛和鄭永利[10]、劉小玉等[11]和胡全君等[12]分別論述了B超、CT和Mimics軟件三維重建技術(shù)在TBE治療方面的應(yīng)用，其可以幫助膿腔的精確定位和設(shè)計(jì)手術(shù)入路； 李輝等[13]《結(jié)核性胸腔積液實(shí)施早期外科手術(shù)治療時(shí)機(jī)的研究》一文得出結(jié)論，一旦確定包裹形成，且臟壁層胸膜增厚，在正規(guī)抗結(jié)核藥物治療基礎(chǔ)上應(yīng)盡早手術(shù)。

由于TBE疾病比較復(fù)雜，往往并發(fā)肺部病變、混合感染、BPF等問(wèn)題，給治療帶來(lái)困難。裘德懋等[14]1985年就提倡對(duì)部分難治性TBE采用開(kāi)窗換藥和大網(wǎng)膜填塞術(shù)。通過(guò)敞開(kāi)換藥使引流通暢、膿腔清潔，可以為一些慢性消耗的BPF患者，調(diào)整機(jī)體一般狀況，為其他術(shù)式選擇贏得時(shí)機(jī)；網(wǎng)膜填塞術(shù)曾風(fēng)行過(guò)一段時(shí)間，由于TBE屬于消耗性疾病，可利用的大網(wǎng)膜較少，一些特殊部位(如胸頂)也不宜采用，目前已很少使用。

TBE并發(fā)BPF是治療的難點(diǎn)，也是國(guó)內(nèi)外研究的重點(diǎn)。本期重點(diǎn)號(hào)王成和金鋒[15]及蔣良雙等[16]進(jìn)行了深入研究，提出對(duì)不同個(gè)體、不同階段采取不同的手術(shù)方式。肌瓣填塞是治療慢性TBE患者的一個(gè)有效措施，對(duì)合適的患者療效較好，前提是膿腔干凈、填塞肌瓣能存活[17]。謝博雄等[18]利用自體腹直肌皮瓣移植治療難治性TBE 患者4例，都取得了成功，這是對(duì)傳統(tǒng)治療方法的良好補(bǔ)充。

有些結(jié)核性毀損肺、TBE并發(fā)BPF患者，胸膜全肺切除是一種可選擇的手術(shù)方式，但手術(shù)后出現(xiàn)BPF并發(fā)癥的可能性較大。Bobocea等[19]報(bào)道了全麻下電視輔助縱隔鏡手術(shù)治療BPF，閉合主支氣管殘端,手術(shù)取得成功；對(duì)于肺葉切除后出現(xiàn)的BPF,采用內(nèi)鏡下治療[20]，具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，是外科發(fā)展的一個(gè)方向。

電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery,VATS)是最近20多年來(lái)胸外科領(lǐng)域的一個(gè)重大進(jìn)步。隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與成熟，以及手術(shù)方法的改進(jìn)和創(chuàng)新，采用VATS治療TBE成為可能[21]。一般認(rèn)為纖維素期膿胸(Ⅱ期)是公認(rèn)的VATS治療的最佳適應(yīng)證；對(duì)于有明確纖維板形成的膿胸患者曾被認(rèn)為是胸腔鏡手術(shù)的禁忌，目前已經(jīng)有將VATS用于膿胸的纖維板剝脫術(shù)的報(bào)道,一些絕對(duì)的禁忌證被逐漸打破[22]。

展 望

TBE是結(jié)核病中的重癥，TBE并發(fā)惡性腫瘤近年來(lái)屢有報(bào)道，移植后并發(fā)TBE也不鮮見(jiàn)，耐藥性TBE更是逐漸增多，這要求我們必須要重視TBE的診治。

急性期膿胸應(yīng)遵循盡早治療、早期引流的原則，若急性期膿胸得不到及時(shí)治療，會(huì)發(fā)展為慢性膿胸。由于慢性膿胸患者長(zhǎng)期存在化膿性炎癥，成纖維細(xì)胞向胸膜內(nèi)生長(zhǎng)，膠原纖維形成，引起胸膜增厚、纖維化和膿性肉芽組織增生，甚至造成肋間隙縮窄，嚴(yán)重影響患者肺功能。慢性結(jié)核性膿胸(chronic tuberculous empyema，CTE)保守治療多難奏效。臨床上最常聯(lián)合采用多種手術(shù)術(shù)式，以確保達(dá)到最佳治療效果；若患者不能耐受手術(shù)，也可采用分期手術(shù)[15,17]。

今朝長(zhǎng)纓在手，何日縛住蒼龍。馴服TBE這個(gè)蒼龍，需要從以下幾點(diǎn)做起：(1)TBE很多是由結(jié)核性胸膜炎遷延而來(lái)，結(jié)核性胸膜炎的早期診斷和有效治療可減少TBE的形成。(2)加大傳染源的控制和消除，結(jié)核病患病率、發(fā)病率的有效下降，TBE才能逐漸消亡。(3)應(yīng)制定符合我國(guó)國(guó)情的結(jié)核病防治策略，同時(shí)要加大相關(guān)疫苗的研發(fā)力度。(4)在1993年無(wú)錫《試行方案》的基礎(chǔ)上，結(jié)合20多年來(lái)外科的進(jìn)展和技術(shù)的進(jìn)步，盡快制定TBE新的外科手術(shù)適應(yīng)證。(5)充分發(fā)揮多學(xué)科會(huì)診(MDT)的作用,做好現(xiàn)有CTE患者的診治。

2016年10月，我國(guó)召開(kāi)了“全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)”，把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位。只要我們努力，相信結(jié)核病從中華大地消亡的日子也不會(huì)太遙遠(yuǎn)了。

[1] 黃家駟，石美鑫.肺結(jié)核外科治療之經(jīng)驗(yàn)(初步報(bào)告).中華醫(yī)學(xué)雜志，1947,33(7/8):241-248.

[2] 黃家駟,石美鑫,錢中希,等.用肺切除術(shù)治療肺結(jié)核病.中華外科雜志,1955，3(5):317-321.

[3] 吳英愷，朱祖焜，邵令方，等.新中國(guó)十年來(lái)肺結(jié)核外科療法的成就.中國(guó)防癆,1959，2(4):144-148.

[4] 劉鴻翹.肺結(jié)核外科療法國(guó)內(nèi)研究近況.中國(guó)防癆通訊,1988,10(1):44-45.

[5] 辛育齡,徐嘉彰,何禮錦,等.肺結(jié)核外科手術(shù)適應(yīng)證的探討:附830例臨床分析.結(jié)核病與肺部腫瘤，1979，(3):97-104.

[6] 童群發(fā)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)陜西分會(huì)結(jié)核呼吸學(xué)會(huì).肺結(jié)核外科手術(shù)適應(yīng)證討論座談會(huì)紀(jì)要.陜西新醫(yī)藥,1983,12(12):32-35.

[7] 趙豐曾.肺結(jié)核外科適應(yīng)證(草案).中國(guó)防癆通訊,1985,7(4):179.

[8] 肺結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)(試行方案).中華結(jié)核和呼吸雜志，1994,17(2):73.

[9] 程序，韓毅，曹小慶，等. 閉合式與開(kāi)放式纖維板剝脫術(shù)治療慢性結(jié)核性膿胸的對(duì)比研究.中國(guó)防癆雜志,2017,39(9):926-930.

[10] 田子剛,鄭永利. 對(duì)局限性結(jié)核性包裹性膿胸60例患者行精確定位外科治療的效果分析.中國(guó)防癆雜志,2017,39(9): 964-966.

[11] 劉小玉,戴希勇,劉奇斌. CT分期對(duì)結(jié)核性膿胸纖維板剝脫手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的初步研究.中國(guó)防癆雜志,2017,39(9): 971-975.

[12] 胡全君,趙明偉,周偉東,等.圖像三維重建軟件在結(jié)核性膿胸手術(shù)中的應(yīng)用.中國(guó)防癆雜志,2017,39(9): 957-960.

[13] 李輝,白峰,郄東磊,等. 結(jié)核性胸腔積液實(shí)施早期外科手術(shù)治療時(shí)機(jī)的研究.中國(guó)防癆雜志,2017,39(9): 940-945.

[14] 裘德懋，曹旋生，王律，等.肺結(jié)核外科手術(shù)技術(shù)和適應(yīng)證.臨床醫(yī)學(xué)雜志,1985,1(6):329-331.

[15] 王成，金鋒.結(jié)核性膿胸并發(fā)支氣管胸膜瘺的外科治療策略.中國(guó)防癆雜志,2017,39(9): 931-934.

[16] 蔣良雙,吳邦貴,龔勝,等.肺結(jié)核并發(fā)支氣管胸膜瘺的診治探討.中國(guó)防癆雜志,2017,39(9): 935-939.

[17] Subotic D, Yablonskiy P, Sulis G, et al. Surgery and pleuro-pulmonary tuberculosis: a scientific literature review. J Thorac Dis, 2016, 8(7):E474-485.

[18] 謝博雄,姜格寧,董佳生,等.自體腹直肌皮瓣移植治療慢性難治性膿胸 (附4例報(bào)告).中華胸心血管外科雜志,2007,23(4):234-236.

[19] Bobocea AC, Peleru C, Lovin C, et al. Videomediastinoscopic transcervical approach of post pneumonectomy left main bronchial fistula.Pneumologia,2012,61(1):44-47.

[20] 謝冬,姜格寧,費(fèi)苛,等.肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺的治療進(jìn)展.中華胸心血管外科雜志,2013,29(8):502-504.

[21] 張運(yùn)曾,金鋒,王成.電視輔助胸腔鏡手術(shù)在結(jié)核性膿胸治療中的應(yīng)用及進(jìn)展.中國(guó)防癆雜志,2017,39(5):525-528.

[22] 李建行, 馮軍鵬, 秦學(xué)博. 單操作孔胸腔鏡逆行胸膜剝脫術(shù)治療結(jié)核性局限性包裹性膿胸. 中國(guó)防癆雜志, 2017, 39(5):473-475.

(本文編輯：薛愛(ài)華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.09.001

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2017-08-07)