田子剛 鄭永利

·論著·

對60例局限性結(jié)核性包裹性膿胸患者行精確定位外科治療的效果分析

田子剛 鄭永利

目的 總結(jié)局限性結(jié)核性包裹性膿胸患者行精確定位外科治療的經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析2010年12月至2016年12月在我院行局限性結(jié)核性包裹性膿胸手術(shù)治療60例患者的臨床資料。本組60例患者包裹性膿胸的范圍均不超過6個肋間隙、直徑不超過15 cm。在術(shù)前均采用彩色超聲對患者包裹性膿胸病灶進(jìn)行精確定位，手術(shù)時以胸腔內(nèi)局限性膿腫中心處沿肋骨走行設(shè)計(jì)小切口，術(shù)后于患者胸腔留置14F豬尾巴導(dǎo)管行胸腔閉式引流。結(jié)果 本組患者手術(shù)時間平均為(65.4±23.5) min；術(shù)中出血量平均為(99.8±32.1) ml；術(shù)后胸管引流時間為3～7 d，術(shù)后平均住院時間為(9.9±3.2) d。出院時所有患者均做了胸部數(shù)字X線攝影檢查，提示患側(cè)肺膨脹良好，均無術(shù)后殘腔、手術(shù)感染；術(shù)后病理診斷均證實(shí)為結(jié)核性病變；術(shù)后對所有患者行抗結(jié)核藥物治療6～12個月，隨訪證實(shí)患者均達(dá)到了臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)論 外科精確定位治療局限性結(jié)核性包裹性膿胸能夠縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血，使得患者盡快達(dá)到臨床治愈的效果，值得推廣。

膿胸, 結(jié)核性； 胸外科手術(shù)； 外科手術(shù), 選擇性； 結(jié)果與過程評價(jià)(衛(wèi)生保健)

局限性結(jié)核性包裹性膿胸為結(jié)核胸外科所遇見的常見病和多發(fā)病，患者一旦形成局限性結(jié)核性包裹性膿胸應(yīng)及早進(jìn)行外科手術(shù)治療，手術(shù)是治療局限性結(jié)核性包裹性膿胸的惟一有效方法。筆者回顧性分析長春市傳染病醫(yī)院胸外科2010年12月至2016年12月采用精確定位手術(shù)治療的局限性結(jié)核性包裹性膿胸患者60例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

資料和方法

一、一般資料

總結(jié)我院2010年 12月至2016年 12月共60例局限性結(jié)核性包裹性膿胸患者行外科手術(shù)治療的臨床資料。本組患者男42例，女18例，男∶女=2.3∶1；年齡最大者64歲，最小者19歲，平均年齡(50.2±11.3)歲。

全組患者局限性結(jié)核性包裹性膿胸病史4～24周，平均(8.5±3.7)周；局限性膿腫范圍不超過6個肋間，直徑不超過15 cm。術(shù)前癥狀：胸痛22例，胸悶、氣短38例。

二、手術(shù)方法

麻醉采用雙腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。術(shù)前所有患者至少選擇3種以上對結(jié)核分枝桿菌敏感的抗結(jié)核藥物治療至少4周，患者術(shù)前紅細(xì)胞沉降率均接近正常、無明顯結(jié)核中毒癥狀，其余各項(xiàng)術(shù)前常規(guī)檢查均無明顯異常。本組患者均無手術(shù)禁忌證，如存在未控制的感染病灶、患者身體虛弱、全身狀況差、無法承受手術(shù)創(chuàng)傷，等等。本組患者的胸腔內(nèi)局限性包裹性膿腫范圍不超過6個肋間，直徑不超過15 cm?；颊咴谛g(shù)前均對局限性包裹性膿胸病灶采用彩色超聲定位，以明確患者胸腔內(nèi)局限性膿腫部位、大小、范圍，從而達(dá)到精確定位。手術(shù)時以胸腔內(nèi)局限性膿腫中心處沿肋骨走行設(shè)計(jì)小切口，在肋骨上緣入胸(不切除肋骨)行胸膜纖維板剝脫術(shù)治療。術(shù)后留置14F豬尾巴導(dǎo)管行胸腔閉式引流，并且根據(jù)肺復(fù)張情況，采取水封瓶引流或引流管負(fù)壓吸引，以促進(jìn)肺復(fù)張。

結(jié) 果

全組在圍手術(shù)期無一例患者死亡。60例患者平均手術(shù)時間為(65.4±23.5) min(范圍40～90 min)，局限性包裹性膿胸均完整剝除；術(shù)中平均出血量為(99.8±32.1) ml(范圍80～200 ml)；術(shù)后胸管引流時間為3～7 d，術(shù)后平均住院時間為(9.9±3.2) d(范圍7～15 d)。出院時所有患者均行胸部數(shù)字X線攝影術(shù)(digital radiography，DR)檢查，提示患側(cè)肺膨脹良好，均無術(shù)后殘腔、手術(shù)感染發(fā)生；術(shù)后胸管在3～7 d內(nèi)拔除，病理診斷均證實(shí)為結(jié)核性病變；術(shù)后隨訪6～24個月，60例患者均無失訪；術(shù)后對所有患者行抗結(jié)核藥物治療6～12個月，隨訪證實(shí)患者均達(dá)到了臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)。

討 論

結(jié)核性膿胸手術(shù)治療前必須至少選擇3種以上對結(jié)核分枝桿菌敏感的抗結(jié)核藥物治療4周以上[1]。術(shù)前患者的紅細(xì)胞沉降率均需接近正常，并且無明顯結(jié)核中毒癥狀，各項(xiàng)術(shù)前其他常規(guī)檢查無明顯異常，無手術(shù)禁忌證。術(shù)前正規(guī)抗結(jié)核藥物治療能使術(shù)后胸腔內(nèi)的殘存病灶繼續(xù)吸收，從而降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[2]。對于局限性結(jié)核性包裹性膿胸患者，手術(shù)治療仍然有不可替代的作用[3]。胸膜纖維板剝脫術(shù)是治療結(jié)核性包裹性膿胸的首選方法[4]。只要手術(shù)時機(jī)選擇恰當(dāng)，解剖層次分明，膿胸纖維包裹較小者往往可以完整剝離[5]。但傳統(tǒng)手術(shù)方式均取經(jīng)典后外側(cè)切口(切除肋骨)，大切口進(jìn)入胸腔行胸膜纖維板剝脫術(shù)，對于局限性結(jié)核性包裹性膿胸患者往往造成較大的手術(shù)創(chuàng)傷，手術(shù)時間相對較長，術(shù)后常規(guī)留置傳統(tǒng)胸腔閉式引流管易壓迫肋間神經(jīng)，患者術(shù)后往往易出現(xiàn)局部疼痛；肺復(fù)張后，由于胸腔閉式引流管頂端較硬，易造成肺局部挫傷。筆者認(rèn)為，采取在術(shù)前對局限性包裹性膿胸行彩色超聲定位，明確患者胸腔內(nèi)局限性膿腫部位、大小、范圍，并精確定位；手術(shù)時以胸腔內(nèi)局限性膿腫中心處沿肋骨走行設(shè)計(jì)小切口，從肋骨上緣入胸(不切除肋骨)行胸膜纖維板剝脫術(shù)治療；術(shù)中應(yīng)盡量從壁層胸膜到臟層胸膜完整剝除膿胸纖維包裹，防止膿腫破潰、膿液污染胸腔[6]；術(shù)后胸腔留置14F豬尾巴導(dǎo)管行胸腔閉式引流，引流管頂端為“豬尾巴”形，可避免肺挫傷，引流管頂端多側(cè)孔同樣可使得引流充分，置管位置根據(jù)膿腫位置選擇上可靈活多變，術(shù)后不壓迫患者的肋間神經(jīng)、胸痛輕微，以上術(shù)式與措施具備了微創(chuàng)效果。目前，完成60例此類手術(shù)，患者術(shù)后均繼續(xù)進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療6～12個月，并且隨訪6～24個月。結(jié)果顯示本組患者均恢復(fù)良好而治愈，臨床治愈率達(dá)100.0%。對于局限性結(jié)核性包裹性膿胸范圍不超過6個肋間，直徑不超過15 cm的患者實(shí)施精確定位外科治療，均能達(dá)到與傳統(tǒng)經(jīng)典后外側(cè)切口開胸手術(shù)方式相同的控制原發(fā)或繼發(fā)性感染、排凈膿液并消滅膿腔、促進(jìn)肺復(fù)張、恢復(fù)肺功能的目的。相對傳統(tǒng)開胸手術(shù)，此術(shù)式和方法的手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、出血量少、手術(shù)并發(fā)癥少，患者術(shù)后恢復(fù)快、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕，是治療上述局限性結(jié)核性包裹性膿胸患者的最優(yōu)選擇，值得推廣。

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(本文編輯：薛愛華)

Analysis of the effect of surgical accurate locating treatment in 60 patients with limited tuberculous encapsulated empyema

TIANZi-gang,ZHENGYong-li.

DepartmentofThoracicSurgery,ChangchunInfectiousDiseasesHospital,Changchun130123,China

Correspondingauthor:ZHENGYong-li,Email:zhengyongli1960@126.com

Objective To summarize the experience of surgical accurate locating treatment of limited tuberculous encapsulated empyema. Methods The clinical information of 60 patients with limited tuberculous encapsulated empyema hospitalized in our hospital from December 2010 to December 2016 was reviewed. The range of the encapsulated empyema of the patients was less than 6 intercostal space and 15 cm in diameter. We precisely located the lesions before surgery by color ultrasound. The small incision was designed to along the ribs at the center of limited abscess. The chest retention with 14F Pig Tail was used for closed drainage after surgery. Results The average operation time was (65.4±23.5) minutes. The average amount of intraoperative bleeding was (99.8±32.1) ml. The drainage time of the thoracic duct was 3-7 days, and the average length of hospital stay was (9.9±3.2) days. All patients were given a chest digital radiography (DR) examination at discharge. The DR results showed good lung inflation on the sick side and there was no residual cavity and surgical infection after surgery. The postoperative pathology was confirmed to be tuberculous lesions. Patients were treated with anti-tuberculosis drugs for 6 to 12 months after surgery and all patients were clinically cured by follow-up. Conclusion Compared with traditional methods, the surgical accurate locating treatment of limited tuberculous encapsulated empyema can shorten the operation time, reduce intraoperative bleeding, and make patients achieve clinical cure as soon as possible, and deserves clinical expansion.

Empyema, tuberculous; Thoracic surgical procedures; Surgical procedures, elective; Outcome and process assessment (health care)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.09.012

130123 長春市傳染病醫(yī)院胸外科

鄭永利，Email：zhengyongli1960@126.com

2017-06-26)