阮軍忠 張?zhí)燧x 李福根 段勇 王子彤

·論著·

老年人肺結(jié)核并發(fā)非小細(xì)胞肺癌的外科治療

阮軍忠 張?zhí)燧x 李福根 段勇 王子彤

目的 探討老年人肺結(jié)核并發(fā)非小細(xì)胞肺癌的診斷，以及外科治療方法和患者預(yù)后。方法 搜集首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院2002年1月至2012年6月收治的老年人肺結(jié)核并發(fā)非小細(xì)胞肺癌患者40例，均經(jīng)過外科手術(shù)后病理確診。肺癌與肺結(jié)核病灶在同一肺葉者26例，不同肺葉者14例。結(jié)果 本組40例老年患者，15例患者術(shù)前接受抗結(jié)核藥物治療，6例患者根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果，給予術(shù)后抗結(jié)核藥物治療；其余19例患者考慮為陳舊性結(jié)核病灶，未給予抗結(jié)核藥物治療。所有患者接受手術(shù)治療，其中單個(gè)肺葉切除25例，復(fù)合肺葉切除5例，全肺切除1例，楔形和段切除9例；無一例圍手術(shù)期死亡。術(shù)后肺癌病理分期:Ⅰ+Ⅱ期患者29例，1年生存率為93.1% (27/29)，5年生存率為68.9%(20/29)；而Ⅲa期的 11例患者中，1年生存率為90.9%(10/11), 5年生存率為27.3%(3/11)。結(jié)論 對(duì)于老年人肺結(jié)核并發(fā)非小細(xì)胞肺癌患者，早期診斷、合理確定治療方案、爭(zhēng)取早期手術(shù)治療非常重要；術(shù)后肺癌病理分期為Ⅰ、Ⅱ期的患者5年生存率較滿意。

老年人； 結(jié)核, 肺； 癌, 非小細(xì)胞肺； 肺外科手術(shù)

老年人肺結(jié)核是指≥60歲的患者，這也是肺癌的高發(fā)年齡。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，約有2.60%的肺結(jié)核患者并發(fā)肺癌，在老年人中這一比率則升至9.95%；肺結(jié)核并發(fā)肺癌占肺癌患者的10.00%[1]。我院2002年1月至2012年6月共收治了119例肺結(jié)核并發(fā)非小細(xì)胞肺癌患者，其中老年肺結(jié)核并發(fā)非小細(xì)胞肺癌患者40例行外科治療，筆者對(duì)這40例患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性研究，對(duì)于其臨床發(fā)生特點(diǎn)、診斷、外科手術(shù)及預(yù)后進(jìn)行分析。

臨床資料

1．研究對(duì)象：我院2002年1月至2012年6月收治了119例肺結(jié)核并發(fā)非小細(xì)胞肺癌患者，其中手術(shù)治療的老年患者(≥60歲)40例，占33.6%。40例老年患者中，男32例，女 8例，男∶女=4∶1；年齡60～81 歲，中位年齡68歲。本組患者中有吸煙史者29例，占72.5%；其中21例吸煙指數(shù)(吸煙指數(shù)=每天吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù))≥400，占 52.5%。根據(jù)患者病史及胸部影像學(xué)資料回顧性復(fù)習(xí)，判斷肺結(jié)核與肺癌確診的中位相隔時(shí)間為18個(gè)月(3～34個(gè)月)。

2．臨床特點(diǎn)：(1)咳嗽27例，其中刺激性干咳10例，咳嗽有痰17例(包括痰中帶血9例)。(2)咯血2例，為少量咯血。(3)發(fā)熱4例。(4)胸痛5例。(5)乏力及盜汗2例。

3.影像學(xué)表現(xiàn)：胸部X線攝影或CT檢查顯示肺部斑片狀浸潤(rùn)影10例，伴纖維條索狀、小結(jié)節(jié)狀及鈣化影17例，伴空洞3例，孤立性結(jié)節(jié)、球形病灶12例，阻塞性肺炎、肺不張8例。病變部位：肺結(jié)核病灶位于右肺19例、左肺12例、雙肺9例。肺癌病灶位于右肺23例、左肺17例；其中中央型肺癌17例，周圍型肺癌23例。肺癌與肺結(jié)核病灶在同一肺葉者26例，不同肺葉者14例。

4．肺癌術(shù)前的相關(guān)檢查及其結(jié)果：所有患者采用電子支氣管鏡檢查，17例患者術(shù)前明確病理診斷，鱗癌10例，腺癌5例，非小細(xì)胞癌2例；查脫落癌細(xì)胞明確診斷15例； 肺穿刺活檢明確病理診斷29例，鱗癌15例，腺癌9例，非小細(xì)胞癌5例，部分患者多種檢查均為陽性。全組患者均采集血檢測(cè)癌胚抗原(carcino-embryonic antigen，CEA),其中，>5 μg/L 者15例(37.5%)。

5．肺結(jié)核術(shù)前的相關(guān)檢查及其結(jié)果：痰涂片查抗酸桿菌或痰集菌查到結(jié)核分枝桿菌者3例；支氣管鏡活檢組織和灌洗液查抗酸桿菌陽性者5例；血結(jié)核抗體陽性患者為19例，占47.5%。其余患者根據(jù)患者臨床癥狀和體征,以及病史及胸部影像學(xué)特點(diǎn)，臨床診斷為肺結(jié)核。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：所有資料統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 13.0分析軟件，采用Kaplan-Meier分析并計(jì)算生存率和中位生存期。

結(jié) 果

本組40例老年患者，15例患者術(shù)前接受了抗結(jié)核藥物治療，6例患者根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果，給予術(shù)后抗結(jié)核藥物治療，其余19例患者考慮為陳舊性結(jié)核病灶，未給以抗結(jié)核藥物治療。

本組老年患者均接受了手術(shù)治療，其中單個(gè)肺葉切除25例，復(fù)合肺葉切除5例，全肺切除1例，楔形和段切除9例，無一例圍手術(shù)期死亡。

術(shù)后標(biāo)本病理檢查結(jié)果：鱗癌25例，腺癌13例，腺鱗癌2例。根據(jù)術(shù)后病理分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期4例，Ⅲa期11例；Ⅰ+Ⅱ期患者29例，1年生存率為93.1%(27/29)，5年生存率為68.9%(20/29), 中位生存期為40.1個(gè)月； 而Ⅲa期 11例患者中，1年生存率為90.9%(10/11), 5年生存率為27.3%(3/11)，中位生存期為22.7個(gè)月。

討 論

盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但是根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)估算，2015年全球肺結(jié)核新發(fā)患者仍然達(dá)到1040萬例[2]。而2010年全國(guó)第五次流行病學(xué)抽樣調(diào)查顯示，活動(dòng)性肺結(jié)核患者中60歲以上老年患者占48.8%[3]，同時(shí)老年人群又無疑是肺癌的高危人群。在國(guó)內(nèi)外許多關(guān)于肺結(jié)核并發(fā)肺癌的報(bào)道中，肺結(jié)核與肺癌的緊密關(guān)系越來越得到臨床重視，肺結(jié)核并發(fā)肺癌的發(fā)生率可達(dá)到2%～4%。有資料表明：肺結(jié)核是肺癌發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，肺結(jié)核患者發(fā)生肺癌的風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的1.5～2.5倍[4]。

關(guān)于肺結(jié)核并發(fā)肺癌的因果關(guān)系目前意見仍有分歧。大部分學(xué)者認(rèn)為，肺結(jié)核是肺癌的成因，肺結(jié)核易向纖維化、瘢痕化轉(zhuǎn)化，而肺結(jié)核病變的瘢痕灶、鈣化灶、空洞等病變刺激，以及其支氣管黏膜和肺泡上皮的增殖化生等與肺癌的發(fā)生有關(guān)。Luo 等[5]研究表明，陳舊性肺結(jié)核和瘢痕癌患者相對(duì)于普通人極易發(fā)生表皮生長(zhǎng)因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)基因突變，特別是第19號(hào)外顯子的缺失。隨后張軍等[6]也證實(shí)，具有肺結(jié)核病史的肺腺癌患者EGFR基因突變發(fā)生率明顯高于單純肺腺癌患者，處于有利的炎性介質(zhì)微環(huán)境中，基因的改變最終導(dǎo)致結(jié)核病灶發(fā)生不可控性化生并引起癌變，尤其是肺鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)生。另外有研究表明：長(zhǎng)期接受化療的結(jié)核分枝桿菌會(huì)不可避免地被誘導(dǎo)成L型，長(zhǎng)期存在于宿主細(xì)胞內(nèi)，逃避巨噬細(xì)胞溶酶體及抗結(jié)核藥物的作用，導(dǎo)致結(jié)核病遷延不愈及復(fù)發(fā)耐藥。這種持續(xù)存在的潛伏性感染是惡性腫瘤發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素之一，類似于B和C基因型乙型肝炎病毒、幽門螺旋桿菌常是肝癌、胃癌及癌前病變的重要影響因素。田艷生等[7]檢測(cè)到肺癌組患者中L型結(jié)核分枝桿菌陽性率為67.1%，明顯高于桿菌型的4.2%；另一方面，結(jié)核病良性愈合后的鈣化灶及鈣化淋巴結(jié)可作為一種局部機(jī)械性刺激物，刺激鄰近的支氣管而致癌變[8]。另外，近年來老年結(jié)核病相對(duì)較多，老年又是肺癌的好發(fā)年齡，從而兩病并發(fā)的幾率增多。

老年人肺結(jié)核并發(fā)肺癌的治療原則：對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核可按初治、復(fù)治化療方案給予治療；對(duì)肺癌主張?jiān)缙诎l(fā)現(xiàn)、早期手術(shù)治療，但由于患者年齡大、肺功能差，且可能并發(fā)多種系統(tǒng)疾病，尤其心血管疾病、糖尿病等，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。Pérez-Guzmán等[8]進(jìn)行的Meta分析顯示，老年肺結(jié)核患者并發(fā)心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、糖尿病、惡性腫瘤者較中青年組多見。我國(guó)一項(xiàng)大樣本(1784例)分析顯示，69.6%的老年肺結(jié)核患者伴有1種或1種以上的并發(fā)疾病，依次為COPD(66.1%)、支氣管擴(kuò)張(17.0%)、糖尿病(16.4%)等[9]，提示COPD是結(jié)核病較為常見的并發(fā)癥[8,10]。因此，術(shù)前完善的相關(guān)檢查，如肺功能、心功能，必要的血標(biāo)本實(shí)驗(yàn)室檢查，都是必要的，要對(duì)術(shù)前及術(shù)后可能出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)做出評(píng)估,這樣可以減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于肺結(jié)核并發(fā)早、中期非小細(xì)胞肺癌的老年患者，手術(shù)切除治療是最有效的治療方法；但對(duì)于并發(fā)活動(dòng)性肺結(jié)核患者，有效的抗結(jié)核藥物治療是必要的，而在充分的抗結(jié)核藥物治療支持下，除伴有嚴(yán)重的臟器疾病外，年齡并非阻礙手術(shù)的理由。對(duì)于術(shù)式的選擇，目前非小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式仍是肺葉切除；但老年患者多并發(fā)有COPD、心腦血管疾病、糖尿病等，而且有資料表明，手術(shù)的切除范圍、腫瘤的分期、伴隨癥狀和年齡超過70歲是預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的危險(xiǎn)因素；同時(shí)患者多因并發(fā)肺結(jié)核、肺纖維化、鈣化，造成肺的順應(yīng)性降低，通氣換氣功能下降，因此對(duì)于老年患者應(yīng)盡量避免施行一側(cè)全肺切除。另外一項(xiàng)回顧性研究表明，與肺葉切除相比，肺段切除的死亡率或并發(fā)癥發(fā)生率與其沒有明顯區(qū)別，但肺段切除患者組中患者肺功能的各項(xiàng)指標(biāo)得到了改善，而96.8%患者的5年生存率不受影響[11]。所以，對(duì)于早期肺癌并發(fā)肺結(jié)核的老年患者，應(yīng)考慮實(shí)施限制性的小范圍手術(shù)。有資料表明，肺結(jié)核并發(fā)肺癌的外科治療預(yù)后與腫瘤的部位、腫瘤的病理分期和手術(shù)方式相關(guān)[12]。本組40例老年患者接受手術(shù)治療，其中單個(gè)肺葉切除25例，復(fù)合肺葉切除5例，全肺切除1例，楔形和段切除9例，無一例在圍手術(shù)期死亡。術(shù)后根據(jù)病理分期給予患者輔助化學(xué)治療，而對(duì)于活動(dòng)性肺結(jié)核患者給予抗結(jié)核藥物治療。有文獻(xiàn)表明，手術(shù)同時(shí)及術(shù)后繼續(xù)給予抗結(jié)核藥物治療并不會(huì)增加肺結(jié)核并發(fā)非小細(xì)胞癌肺癌患者的術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)[13]。本組Ⅰ+Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌患者29例， 5年生存率為68.9%； 而Ⅲa期 11例患者中，5年生存率僅為27.3%。

總之，對(duì)于老年人肺結(jié)核并發(fā)非小細(xì)胞肺癌患者，只有早期診斷、合理確定治療方案；并且根據(jù)患者檢查結(jié)果，合理選擇手術(shù)方式，爭(zhēng)取早期手術(shù)治療，才能夠大大提高患者的生活質(zhì)量和生存期。

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(本文編輯：薛愛華)

Surgical treatment of pulmonary tuberculosis complicated with non-small cell lung cancer in the elderly

RUNJun-zhong,ZHANGTian-hui,LIFu-gen,DUANYong,WANGZi-tong.

DepartmentofThoracicSurgery,BeijingChestHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing101149,China

Correspondingauthor:WANGZi-tong,Email:wztdoctor@163.com

Objective To investigate the diagnosis, surgical treatment and prognosis of elderly patients with pulmonary tuberculosis complicated with non-small cell lung cancer (NSCLC). Methods Forty elderly cases with pulmonary tuberculosis complicated with NSCLC confirmed by pathological diagnosis were collected in Beijing Chest Hospital, Capital Medical University during January 2002 to June 2012. There were 26 cases of lung cancer and pulmonary tuberculosis in the same lung lobe, 14 cases with different lung lobes. Results Of 40 cases, 15 cases underwent anti-tuberculosis treatment before operation,6 cases underwent anti-tuberculosis treatment after operation according to pathological result. 19 cases didn’t give anti-tuberculosis treatment due to consider as healed tuberculosis. All patients

surgical treatment, in which a single lobe resection in 25 cases, 5 cases of compound lobectomy, pneumonectomy in 1 case, and 9 cases of wedge resection and segmentectomy. No perioperative death occurred. Postoperative pathological staging of lung cancer: Ⅰ+Ⅱ in 29 patients, 1 year survival rate was 93.1% (27/29) and the 5 year survival rate was 68.9% (20/29); and 11 cases of Ⅲa patients, 1 year survival rate was 90.9% (10/11), the 5 year survival rate was 27.3% (3/11). Conclusion Early diagnosis, reasonable treatment plan, early surgical treatment is very important in the elderly patients with pulmonary tuberculosis complicated with NSCLC. The postoperative pathological staging for lung cancer of stage Ⅰ and Ⅱ, 5 years survival rate of the patients are satisfactory.

Aged； Tuberculosis, pulmonary； Carcinoma, non-small-cell lung； Pulmonary surgical procedures

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.09.009

101149 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院胸外科

王子彤，wztdoctor@163.com

2017-07-02)