廖勇 韋鳴 許建榮 蔡青 陳國(guó)強(qiáng) 黃喜峰 劉瑋

·論著·

肺結(jié)核全肺切除術(shù)
——一種希望與風(fēng)險(xiǎn)并存的手術(shù)方式

廖勇 韋鳴 許建榮 蔡青 陳國(guó)強(qiáng) 黃喜峰 劉瑋

目的 總結(jié)肺結(jié)核全肺切除術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)，提高治愈率，降低并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。 方法 搜集2009年1月至2016年9月在龍?zhí)夺t(yī)院胸外科施行全肺切除術(shù)的29例肺結(jié)核患者，對(duì)該組患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中男11例，女18例；平均年齡(38±11)歲；全肺毀損15例，不完全毀損者14例；左側(cè)23例，右側(cè)6例。術(shù)前肺功能檢查：第1秒用力呼氣容積(FEV1)為(1.78±0.50) L，F(xiàn)EV1/用力肺活量(FEV1/FVC，F(xiàn)EV1%)為(57.67±12.82) %，最大通氣量(MVV)為(78.53±27.08) L， MVV 占預(yù)計(jì)值百分率(MVV%)為(59.20±14.36) %。左全肺切除23例(包括左余肺切除2例)，右全肺切除6例(包括右余肺切除1例)。結(jié)果 28例手術(shù)順利，1例左余肺切除術(shù)患者術(shù)中損傷肺動(dòng)脈因失血性休克而死亡。手術(shù)平均時(shí)間(315±131) min，術(shù)中出血量為900(600～1500) ml。3例術(shù)前痰菌陽(yáng)性的患者術(shù)后全部陰轉(zhuǎn)。3例(10.34%，3/29)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中大出血1例，剖胸止血治愈；急性肺水腫1例，予靜脈快速點(diǎn)滴西地蘭，并靜脈注射速尿、地塞米松并持續(xù)泵入硝酸甘油后癥狀緩解；切口線頭反應(yīng)1例，患者每月復(fù)查時(shí)將暴露于切口的線頭取出，9個(gè)月后取凈而愈合。術(shù)后隨訪6～34個(gè)月，1例術(shù)后16個(gè)月時(shí)痰菌出現(xiàn)陽(yáng)性，根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整治療方案，患者于18個(gè)月后治愈。無(wú)膿胸及支氣管胸膜瘺發(fā)生。總體結(jié)果為：死亡1例(3.45%)，發(fā)生并發(fā)癥3例(10.7%)，治愈28例(96.55%)。結(jié)論 選擇合適的患者行全肺切除術(shù)，治愈率高、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率在可以接受的范圍之內(nèi)。但是該類手術(shù)的難度大、術(shù)中失血多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)也是客觀存在的問(wèn)題，故這類手術(shù)不主張?jiān)诰C合醫(yī)院推廣，宜在條件較好的結(jié)核病?？漆t(yī)院開(kāi)展。

結(jié)核, 肺； 肺切除術(shù)； 風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)； 危險(xiǎn)性評(píng)估

目前，盡管絕大多數(shù)肺結(jié)核患者以內(nèi)科化療為主，但是由于我國(guó)肺結(jié)核患者基數(shù)大，依然有相當(dāng)大的一部分患者由于內(nèi)科治療效果欠佳或者由于結(jié)核病導(dǎo)致的并發(fā)癥需要手術(shù)治療。廣西壯族自治區(qū)龍?zhí)夺t(yī)院胸外科于2009年1月至2016年9月采用外科手術(shù)對(duì)29例肺結(jié)核患者施行了全肺切除術(shù)，效果良好?，F(xiàn)回顧性總結(jié)、分析如下。

對(duì)象和方法

1.患者入選標(biāo)準(zhǔn)：2009年1月至2016年9月在我院施行全肺切除手術(shù)、病理檢查結(jié)果確認(rèn)為肺結(jié)核患者在入選之列。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)術(shù)前痰菌陽(yáng)性，胸部X線攝影、CT檢查診斷為肺結(jié)核，術(shù)后再次病理檢查證實(shí)為肺結(jié)核者；(2)痰菌陰性，胸部X線攝影、CT檢查診斷為肺結(jié)核，術(shù)后再次病理檢查證實(shí)肺結(jié)核者也納入本組研究范圍；(3)如果術(shù)前痰菌陰性，胸部X線攝影、CT檢查診斷為肺結(jié)核，但是病理檢查診斷為肺囊腫或者先天性肺發(fā)育不全者則給予剔除，不在本研究范圍。

2.臨床資料：本組29例，男11例，女18例；年齡24～59歲，平均(38±11)歲。臨床表現(xiàn)為反復(fù)咯血者18例(其中有大咯血病史者1例)，反復(fù)咳嗽、咯痰者8例，痰菌陽(yáng)性者3例。術(shù)前胸部X線攝影、CT檢查發(fā)現(xiàn)完全全肺毀損者15例；上葉空洞或者上葉毀損伴其他肺葉較多空洞、播散或者增殖病灶者14例。左側(cè)23例，右側(cè)6例。術(shù)前肺功能檢查：第1秒用力呼氣容積(FEV1)為1.21～2.61 L，平均(1.78±0.50) L；FEV1/用力肺活量(FEV1/FVC，F(xiàn)EV1%)為41.0%～83.4%，平均(57.67±12.82) %；最大通氣量(MVV)為(78.53±27.08) L；MVV 占預(yù)計(jì)值百分率(MVV%)為39.00%～82.60%，平均(59.20±14.36) %。其他并發(fā)癥：肺曲菌球4例，乙肝表面抗原陽(yáng)性3例。

3.手術(shù)適應(yīng)證：(1)病變主要集中于一側(cè)全肺，反復(fù)感染，咯血或痰排出結(jié)核分枝桿菌；(2)對(duì)側(cè)肺無(wú)病灶或有局灶結(jié)核病灶但已穩(wěn)定；(3)患者肺功能能承受一側(cè)全肺切除；(4)心、肝、腎等臟器無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性病變；(5)經(jīng)內(nèi)科規(guī)則抗結(jié)核藥物治療6個(gè)月以上；(6)如果患者大咯血，需要限期、及時(shí)手術(shù)，則不強(qiáng)求規(guī)則抗結(jié)核藥物治療6個(gè)月以上。

4.麻醉及手術(shù)方式：雙腔管氣管插管行全麻，施行左全肺切除術(shù)23例(包括左余肺切除2例)，右全肺切除6例(包括右余肺切除1例)。采用壁層胸膜外分離技術(shù)12例，壁層胸膜內(nèi)分離技術(shù)16例，臟層胸膜內(nèi)分離技術(shù)1例。

結(jié) 果

1.手術(shù)情況：28例手術(shù)順利，1例左余肺切除術(shù)患者由于術(shù)中損傷肺動(dòng)脈，因失血性休克而死亡。手術(shù)平均時(shí)間(315±131) min，術(shù)中出血量為900(600～1500) ml?；颊咝g(shù)后均安置一條胸腔引流管。

2.術(shù)后并發(fā)癥：29例患者中有3例(10.34%)出現(xiàn)并發(fā)癥。其中，術(shù)后大出血1例，該患者術(shù)后血壓持續(xù)下降，血紅蛋白45 g/L，立刻剖胸止血，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為左主支氣管斷面一條支氣管動(dòng)脈持續(xù)出血，即刻給予縫扎；急性肺水腫1例，予靜脈快速點(diǎn)滴西地蘭、靜脈注射速尿、地塞米松，并持續(xù)泵入硝酸甘油后癥狀緩解；切口線頭反應(yīng)1例，患者每月復(fù)查時(shí)將暴露于切口的線頭取出，9個(gè)月后取凈而愈合。

3.術(shù)后抗結(jié)核藥物治療：術(shù)后至少行抗結(jié)核藥物治療6個(gè)月，耐多藥或者多耐藥者術(shù)后常規(guī)抗結(jié)核藥物治療18個(gè)月以上。

4.術(shù)后隨訪：28例患者參加術(shù)后隨訪，時(shí)間6～34個(gè)月。28例患者術(shù)后痰菌全部陰性(其中3例術(shù)前痰菌陽(yáng)性的患者術(shù)后全部陰轉(zhuǎn))；對(duì)側(cè)肺部未發(fā)現(xiàn)新的活動(dòng)性肺結(jié)核病灶。但是1例術(shù)前痰菌陰性的患者于術(shù)后16個(gè)月時(shí)痰菌陽(yáng)性，該患者術(shù)后回當(dāng)?shù)貜?fù)查，并長(zhǎng)期正規(guī)口服異煙肼及利福平；術(shù)后16個(gè)月時(shí)回我院復(fù)查時(shí)痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌對(duì)異煙肼、鏈霉素和對(duì)氨基水楊酸耐藥，對(duì)利福平、乙胺丁醇、氧氟沙星、卡那霉素和卷曲霉素敏感。重新調(diào)整化療方案，給予利福平、乙胺丁醇和左氧氟沙星治療，抗結(jié)核藥物治療第2個(gè)月痰培養(yǎng)即轉(zhuǎn)陰，18個(gè)月后遵醫(yī)囑停藥。

5.總體療效：29例患者中死亡1例(3.45%)，發(fā)生并發(fā)癥3例(10.34%)，治愈28例(96.55%)。

討 論

一般認(rèn)為肺結(jié)核全肺切除術(shù)是一種危險(xiǎn)的手術(shù)方式[1]，與需要全肺切除的腫瘤相比較，其解剖結(jié)構(gòu)變異明顯，胸內(nèi)粘連嚴(yán)重、術(shù)中出血多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率高。這就要求我們對(duì)手術(shù)指征的把握、圍術(shù)期的處理及術(shù)后并發(fā)癥的防治要有足夠的重視。

1.肺功能要求：全肺切除因?yàn)閷?duì)心肺功能影響較大，肺功能重度減損會(huì)增加術(shù)后呼吸衰竭、肺水腫及心律失常等并發(fā)癥，導(dǎo)致死亡率增加。一般要求FEV>2.0 L[2]，或者根據(jù)公式：術(shù)后預(yù)計(jì)FEV1(ppoFEV1)=術(shù)前FEV1×(1-5.26×需要切除肺段數(shù)%)≥0.8 L[3-4]。但是，對(duì)于需要全肺切除的肺結(jié)核而言，由于全肺毀損，一側(cè)全肺大部分毀損或者至少一葉毀損，切除的是一側(cè)無(wú)肺功能或者大部分已經(jīng)沒(méi)有功能的全肺，手術(shù)損失有用的肺功能少，而且還能去除右心血向左心分流，因此對(duì)肺功能要求可以適度放寬。如果為全肺毀損，F(xiàn)EV1≥0.8 L即算達(dá)標(biāo)；不能達(dá)到全肺毀損標(biāo)準(zhǔn)者按ppoFEV1=術(shù)前FEV1×(1-5.26×需要切除肺段數(shù)%)≥0.8 L的要求。有作者指出：結(jié)核單側(cè)毀損肺全肺切除的手術(shù)適應(yīng)證可適當(dāng)放寬，即FEV1%>35%，MVV%>40%[5]。本組患者除了1例MVV%為39%以外，全部達(dá)到了以上要求。

2.術(shù)中注意要點(diǎn)：本組29例術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)患者有胸膜明顯粘連情況，有些患者甚至達(dá)到了臟、壁層胸膜呈胼胝樣粘連的程度。胼胝樣粘連使臟、壁層胸膜之間有大量毛細(xì)血管溝通，因此術(shù)中胸膜內(nèi)分離病肺困難，出血多，病肺容易破損導(dǎo)致感染性肺內(nèi)容物外溢。大多數(shù)學(xué)者一般會(huì)選擇操作相對(duì)安全的胸膜外分離病肺技術(shù)[1,6-7]。但是，筆者對(duì)1例胸膜外也粘連很緊很難分離的患者采用了臟層胸膜內(nèi)分離病肺的技術(shù)，效果較好。術(shù)中的靈感來(lái)源于筆者曾經(jīng)在做慢性膿胸纖維板剝脫手術(shù)時(shí)，由于臟層纖維板與臟層胸膜粘連融合而采用過(guò)將部分臟層胸膜也一起剝離的手術(shù)方式[8]。本組上述患者手術(shù)同樣成功，術(shù)中出血3800 ml，手術(shù)時(shí)間550 min，術(shù)后并沒(méi)有發(fā)生膿胸及支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥。

術(shù)中還需要注意的是肺尖部常與鎖骨下血管、臂叢、上腔靜脈、奇靜脈等粘成一團(tuán)，肺尖部應(yīng)最后分離并且需特別小心。有時(shí)肺尖部空洞病灶與鎖骨下血管粘連緊密，為防誤傷可在離鎖骨下血管稍遠(yuǎn)處剪斷空洞壁，遺留的病灶待病肺切除后有良好的術(shù)野時(shí)進(jìn)行清除，以減少術(shù)后膿胸與支氣管胸膜瘺的發(fā)生率。肺門(mén)血管處理多無(wú)困難，但一部分肺毀損患者伴有肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核并侵犯肺動(dòng)、靜脈血管鞘，纖維化或硬化后的淋巴結(jié)與肺門(mén)血管緊密粘連，可行心包內(nèi)處理肺門(mén)血管[1-7]。對(duì)縱隔、心包移位明顯者要反復(fù)確認(rèn)肺動(dòng)脈再結(jié)扎切斷。

3.余肺切除術(shù)的有關(guān)問(wèn)題：本組有3例為余肺切除術(shù)患者，手術(shù)原因均為反復(fù)咯血。余肺切除術(shù)的正常解剖結(jié)構(gòu)移位更加明顯，術(shù)中容易損傷肺動(dòng)脈。本組1例左余肺切除術(shù)患者，2003年曾經(jīng)因?yàn)榉谓Y(jié)核并發(fā)曲菌球在我科行左上肺葉切除術(shù)，10年后由于咯血及肺結(jié)核并發(fā)曲菌球而再次手術(shù)，術(shù)中損傷肺動(dòng)脈，患者失血達(dá)22 500 ml。縫合肺動(dòng)脈后患者已經(jīng)并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，因失血性休克并發(fā)DIC而死亡。筆者對(duì)這類患者進(jìn)行了反思，認(rèn)為毀損肺術(shù)前行胸部增強(qiáng)CT檢查是必要的，或許會(huì)對(duì)了解肺部血管的走向有所幫助。選擇合適的切口，例如前外側(cè)切口[9]或者胸骨正中切口[10]是否對(duì)肺動(dòng)脈的暴露更加容易？從心包內(nèi)處理肺動(dòng)脈是否更好些？這些措施值得我們進(jìn)一步研究。

4.術(shù)后肺水腫的處理：肺水腫是全肺切除術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率可高達(dá)10%[3]。筆者在術(shù)后常規(guī)給予患者口服氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯和硝苯地平，以預(yù)防術(shù)后肺水腫的發(fā)生；也同樣要求發(fā)現(xiàn)早期肺水腫并阻止肺水腫進(jìn)一步發(fā)展。本組1例32歲女性患者，行左全肺切除術(shù)后第2天出現(xiàn)咳嗽稍頻癥狀，比較容易咯出白色黏液痰；患者并無(wú)氣促，當(dāng)時(shí)血氧飽和度98%，心率100次/min，右肺底聽(tīng)診有少許濕性啰音。筆者當(dāng)時(shí)判斷是發(fā)生了早期肺水腫，給予患者靜脈快速點(diǎn)滴西地蘭、靜脈注射速尿、地塞米松，并持續(xù)泵入硝酸甘油，30 min內(nèi)患者癥狀迅速緩解。

5.術(shù)后膿胸及支氣管胸膜瘺的處理：膿胸與支氣管胸膜瘺也是全肺切除術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道感染性疾病全肺切除術(shù)后的膿胸發(fā)生率為32%[1]；支氣管胸膜瘺的發(fā)生率為12%[1]，有些文獻(xiàn)報(bào)道高達(dá)27%[6]。本組除1例死亡，另外的28例患者均無(wú)膿胸及支氣管胸膜瘺發(fā)生。筆者認(rèn)為與以下的綜合因素有關(guān)：本組患者普遍年輕[(38±11)歲]，心臟及余肺肺功能較好，術(shù)前患者均進(jìn)行正規(guī)抗結(jié)核藥物治療6個(gè)月以上，無(wú)明顯貧血及低蛋白血癥；另外，筆者還強(qiáng)調(diào)了術(shù)中盡量避免胸腔污染，手術(shù)結(jié)束前碘伏浸泡胸腔10 min，10 000 ml以上生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔，器械護(hù)士用碘酒、酒精擦拭器械，手術(shù)人員更換無(wú)菌手套后再關(guān)胸。筆者手術(shù)結(jié)束時(shí)安置的是胸腔引流管下管，第2天進(jìn)行床旁X線胸部攝影并留取引流液進(jìn)行培養(yǎng)檢測(cè)，然后排空胸腔液體后拔管。血液是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，在排凈血性胸腔液體后胸腔新的滲出液的抗體有抗菌作用，纖維蛋白也可以局限炎癥的發(fā)展，因此感染的概率要少于殘留有血性胸腔液體者。筆者認(rèn)為，排凈血性胸腔液體、早期拔管，對(duì)預(yù)防膿胸和支氣管胸膜瘺也有好處。

小 結(jié)

筆者通過(guò)對(duì)29例患者資料進(jìn)行回顧性總結(jié)，29例患者死亡1例(3.45%)，發(fā)生并發(fā)癥3例(10.34%)，治愈28例(96.55%)。筆者得出的結(jié)論為：選擇合適的患者行全肺切除術(shù)治療，治愈率高，并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率在可以接受的范圍之內(nèi)，絕大多數(shù)患者能治愈。但是該類手術(shù)的難度大、術(shù)中失血多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)也是客觀存在的問(wèn)題，這類手術(shù)不主張?jiān)诰C合醫(yī)院推廣，宜在條件較好的結(jié)核病專科醫(yī)院開(kāi)展。

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(本文編輯：薛愛(ài)華)

Pneumonetomy for pulmonary tuberculosis： a surgical procedure with hope and risk coexist

LIAOYong,WEIMing,XUJian-rong,CAIQing,CHENGuo-qiang,HUANGXi-feng,LIUWei.

DepartmentofThoracicSurgery,GuangxiZhuangAutonomousRegionLongtanHospital,Liuzhou545005,China

Correspondingauthor:LIAOYong,Email:gxlzly45@sina.com

Objective To summarize the experience of pneumonectomy for pulmonary tuberculosis, improve the cure rate, reduce the incidence of postoperative complications rate and motality rate. Methods From January 2009 to September 2016,we selected and analyzed retrospectively 29 appropriate patients with pulmonary tuberculosis to treat by pnemonectomy, There were 11 males and 18 females. Average age were (38±11) years old. Complete lung destroyed in 15 cases and incomplete lesion in 14 cases. There were 23 in left lung and 6 in right lung. Preoperative pulmonary functions were as follows: FEV1(1.78±0.50) L，F(xiàn)EV1/FVC (FEV1%) (57.67±12.82) %，MVV (78.53±27.08) L and MVV% (59.20±14.36) %. Left pneumonectomy in 23 cases (including left completion pneumonectomy in 2 cases), right pneumonectomy in 6 cases (including right completion pneumonectomy in 1 cases). Results The operations were successful in 28 patients. One patient underwent left completion pneumonectomy was died due to the pulmonary artery injured and hemorrhagic shock. Operation time was (315±131) mins and bleeding was 900(600-1500) ml. Three patients with sputum positive were converted negative after operation. There were 3 cases (10.34%) postoperative complications occurred within 1 month. One case was postoperative bleeding and was cured by thoracotomy. Acute pulmonary edema in 1 case and was cured by fast intravenous driped cedilanid, intravenous injected furosemide and dexamethasone,continuous pumped glyceryl trinitrate. Incision thread reaction in 1 case and was cured by taking out silk thread every month. Patients were followed up for 6-34 months, 1 patient sputum convertd positive in the sixteenth months after operation, according to the result of drug sensitivity, chemotherapy regimen was adjusted according to the drug susceptible test (DST) and cured until 18 months. There were 1 death (3.45%), 3 complications (10.34%) and 28 cure (96.55%). Conclusion The cure rate is high and the complication rate and mortality rate are acceptable in appropriate patients with pulmonary tuberculosis to treat by pnemonectomy. But this kind of operation is difficult with intraoperative blood loss and long operation time, such surgery wound not be advocated in general hospitals and should be carried out in better tuberculosis hospital.

Tuberculosis, pulmonary； Pneumonectomy； Risk adjustment； Risk assessment

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.09.007

545005 柳州，廣西壯族自治區(qū)龍?zhí)夺t(yī)院胸外科

廖勇，Email：gxlzly45@sina.com

2017-07-01)