王成 金鋒

·論著·

結(jié)核性膿胸并發(fā)支氣管胸膜瘺的外科治療策略

王成 金鋒

目的 探討結(jié)核性膿胸并發(fā)支氣管胸膜瘺患者的外科治療經(jīng)驗。方法 回顧性分析2001年1月至2015年12月接受手術(shù)治療的連續(xù)147例結(jié)核性膿胸并發(fā)支氣管胸膜瘺患者的臨床資料。其中男83例，女64例；年齡6～77歲，平均(54.0±4.6)歲。根據(jù)患者情況采用不同手術(shù)方式：行胸腔閉式引流術(shù)147例，其中對已經(jīng)行胸腔閉式引流但效果不好的患者行膿胸病灶廓清術(shù)加胸腔閉式引流術(shù)33例；行胸膜纖維板剝脫術(shù)及瘺修補術(shù)57例；行胸膜肺切除術(shù)29例；行胸廓成形術(shù) 26例；胸壁帶蒂肌瓣填充聯(lián)合局限性胸廓成形術(shù)9例。對并發(fā)胸壁竇道者一并行竇道切除術(shù)。結(jié)果 全組患者無圍術(shù)期死亡。147例患者中經(jīng)過引流治愈5例，一次手術(shù)治愈107例，復(fù)發(fā)14例，好轉(zhuǎn)21例。術(shù)后7例發(fā)生遷延性肺漏氣，9例患者切口愈合不良。結(jié)論 在結(jié)核性膿胸并發(fā)支氣管胸膜瘺患者的治療過程中，手術(shù)治療仍然有不可替代的作用，根據(jù)病變的部位、范圍，以及患者的身體狀況選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式能夠取得良好的治療效果。

膿胸，結(jié)核性； 支氣管瘺； 胸膜疾??； 胸外科手術(shù)； 治療結(jié)果

近年來，肺結(jié)核、結(jié)核性膿胸并發(fā)支氣管胸膜瘺患者有增加的趨勢，結(jié)核性膿胸并發(fā)支氣管胸膜瘺的臨床治療較為棘手[1]，手術(shù)治療的難度大且并發(fā)癥較多。外科治療策略的制定極為關(guān)鍵,直接關(guān)系到手術(shù)的成敗和患者的生存質(zhì)量,因此應(yīng)予重視。2001年1月至2015年12月，筆者收治147例結(jié)核性膿胸并發(fā)支氣管胸膜瘺的患者,根據(jù)患者不同病情及身體狀況慎重制定了相應(yīng)的外科治療策略進行外科手術(shù)治療,效果滿意，報告如下。

資料和方法

一、臨床資料

本組147例，男83例，女64例；年齡6～77歲，平均(54.0±4.6)歲。病變位于左側(cè)94例，右側(cè)53例。全膿胸49例，局限性膿胸98例。肺內(nèi)無活動性病變的結(jié)核性膿胸并發(fā)支氣管胸膜瘺患者62例，結(jié)核性膿胸并發(fā)支氣管胸膜瘺伴有活動性肺結(jié)核患者71例，肺結(jié)核肺切除術(shù)后膿胸并發(fā)支氣管胸膜瘺患者14例。并發(fā)胸壁竇道者27例。本組患者主要癥狀為反復(fù)咳嗽、咯黃膿痰、間斷發(fā)熱、胸悶、氣短、胸痛等，體格檢查均有不同程度患側(cè)胸廓塌陷、肋間隙變窄等體征。胸部X線攝影、CT等檢查，均顯示有大小不等的膿腔、程度不同的肋間隙變窄及胸廓塌陷、明顯增厚的胸膜纖維板、不同程度的液-氣平面，相鄰肺組織有不同程度的肺不張或膨脹不良，部分患者伴有肺結(jié)核及陳舊性結(jié)核的影像學(xué)征象。術(shù)前病程2個月至43年，其中1年以內(nèi)79例，1～2年 36例，2年以上32例。本組患者診斷依據(jù)：病史、臨床癥狀、胸部X線攝影及CT掃描等影像學(xué)檢查，以及結(jié)核菌素試驗和結(jié)核相關(guān)的實驗室檢查陽性，結(jié)合細菌學(xué)和病理學(xué)結(jié)果均得到了確診。

二、用藥情況

1.未做結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)或結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果陰性者：對于初治患者，采用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等抗結(jié)核藥物聯(lián)合應(yīng)用；對于復(fù)治患者，采用對氨基水楊酸異煙肼、利福噴丁、吡嗪酰胺、丙硫異煙胺等聯(lián)合應(yīng)用。多次行痰、胸腔膿液一般細菌、結(jié)核分枝桿菌、真菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果進一步調(diào)整化學(xué)治療方案。

2.有藥敏試驗結(jié)果者：根據(jù)藥敏試驗結(jié)果制定用藥方案。對于耐藥患者，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果請結(jié)核內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助制定抗結(jié)核藥物治療方案。并發(fā)肺結(jié)核的患者中，對術(shù)前計劃行肺部切除術(shù)的患者應(yīng)規(guī)范抗結(jié)核藥物治療至少6個月，且術(shù)前連續(xù)3次胸部CT檢查病變無明顯改善，確定為不可逆性肺結(jié)核病變。術(shù)后根據(jù)病灶結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及其最新藥敏試驗結(jié)果、有無肺部無法切除的病灶等情況，行規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療12～24個月。

三、手術(shù)方法

本組患者診斷明確后，均盡早開展了胸腔閉式引流術(shù)。置管部位一般選擇腋中、后線的第6～8肋間，胸部CT或B超掃描引導(dǎo)定位。其中101例肋間隙變窄較輕者，經(jīng)肋間置管行胸腔閉式引流術(shù)；46例由于纖維瘢痕收縮、肋間隙變窄致肋間插管困難者，經(jīng)肋床置管行胸腔閉式引流術(shù)。其中33例已經(jīng)行胸腔閉式引流術(shù)但效果不好的患者，經(jīng)胸部CT等檢查考慮膿腔內(nèi)有多房分隔或膿液稠厚、干酪樣物質(zhì)及壞死肉芽組織較多者，行膿胸病灶廓清術(shù)加胸腔閉式引流術(shù)。

57例行胸膜纖維板剝脫術(shù)及瘺修補術(shù)，其中肺內(nèi)無活動性病變的膿胸患者23例行全纖維板剝脫術(shù)及瘺修補術(shù)；不能耐受全胸膜纖維板剝脫術(shù)或考慮胸膜纖維板剝脫術(shù)后可能遺留殘腔的34例患者，采用保留壁層的纖維板剝脫術(shù)及瘺修補術(shù)；13例患者胸膜纖維板剝脫術(shù)后因遺留殘腔附加局部胸廓成形術(shù)；29例行胸膜肺切除術(shù)，其中4例伴同側(cè)結(jié)核性毀損肺患者行胸膜全肺切除術(shù)；6例肺結(jié)核患者肺切除后發(fā)生支氣管胸膜瘺，且余肺病變惡化者行胸膜余肺切除術(shù)；7例患者不可逆結(jié)核性病變局限在一葉肺內(nèi)致肺葉毀損者行胸膜肺葉切除術(shù)；12例肺周邊性病變患者行胸膜肺部分切除術(shù)；26例肺復(fù)張能力差、肺結(jié)核肺切除術(shù)后膿胸并發(fā)支氣管胸膜瘺而無法用其他術(shù)式解決的患者，僅采用胸廓成形術(shù)，其中一期行胸廓成形術(shù)21例，分期行胸廓成形術(shù)5例；胸壁帶蒂肌瓣填充聯(lián)合局限性胸廓成形術(shù)9例。對并發(fā)胸壁竇道者一并行竇道切除術(shù)。

結(jié) 果

全組患者無圍術(shù)期死亡，病灶細菌學(xué)或病理學(xué)檢查結(jié)果均支持術(shù)前診斷。147例患者中經(jīng)過引流治愈5例；一次手術(shù)治愈107例，復(fù)發(fā)14例；好轉(zhuǎn)21例。術(shù)后7例發(fā)生遷延性肺漏氣，9例切口愈合不良。

57例患者行胸膜纖維板剝脫術(shù)及瘺修補術(shù)，一次手術(shù)治愈54例，復(fù)發(fā)3例，經(jīng)局限性胸廓成形術(shù)治愈；29例行胸膜肺切除術(shù)，一次手術(shù)治愈25例；復(fù)發(fā)4例，3例經(jīng)過開窗換藥治愈，1例經(jīng)肌瓣填塞聯(lián)合局限性胸廓成形術(shù)治愈；26例患者行胸廓成形術(shù)，復(fù)發(fā)7例，對該7例患者均行開窗換藥術(shù)，3例治愈，4例經(jīng)開窗換藥至膿腔不再縮小時，經(jīng)局限性胸廓成形術(shù)治愈；9例患者通過轉(zhuǎn)移帶蒂胸壁肌瓣等組織進入胸腔填充加改良胸廓成形術(shù)，效果良好。術(shù)后7例發(fā)生遷延性肺漏氣，4例經(jīng)繼續(xù)胸腔閉式引流后治愈，3例經(jīng)敞開換藥后治愈；9例切口愈合不良，經(jīng)過換藥護理治愈。

全組患者經(jīng)門診及電話隨訪6～24個月，術(shù)后1次/月。隨訪內(nèi)容：詢問患者臨床癥狀緩解情況；檢查患者身體恢復(fù)情況、胸部切口狀況、引流情況及胸廓畸形恢復(fù)情況；進行血常規(guī)、紅細胞沉降率、血肝功能及腎功能檢查，胸部X線攝影或胸部CT掃描等；并發(fā)肺部病變者行痰抗酸桿菌檢測及痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)。21例因當(dāng)時不能耐受進一步手術(shù)被迫繼續(xù)采用胸腔閉式引流術(shù)引流治療的患者中，15例患者經(jīng)過胸腔閉式引流，同時加強營養(yǎng)、規(guī)則使用抗結(jié)核藥物等治療，患者身體狀況改善；6例患者引流6個月后行局限性胸廓成形術(shù)治愈。9例患者分別引流至3～6個月改為開放引流，5例患者附加局限性胸廓成形術(shù)，4例患者經(jīng)換藥治愈。6例患者不能耐受進一步手術(shù)，被迫僅采用胸腔閉式引流術(shù)治療，雖然膿腔及支氣管胸膜瘺仍存在，但膿腔不同程度縮小，病情較前明顯緩解，目前仍在隨訪中。

討 論

肺結(jié)核空洞或大片干酪性病變、結(jié)核性支氣管擴張、肺膿腫、毀損肺等結(jié)核性病灶破潰入胸腔致結(jié)核性膿胸者，常伴有混合感染和肺內(nèi)活動病變，并且肺內(nèi)病變又常直接與膿腔相通，不易愈合，易發(fā)生大咯血，甚至有發(fā)生窒息的危險[2-3]，這類患者應(yīng)及時采用胸腔閉式引流術(shù)治療；結(jié)核性膿胸并發(fā)支氣管胸膜瘺的患者往往中毒及感染癥狀明顯，高熱、咳嗽、咯大量膿痰或膿血痰，肺內(nèi)病灶反復(fù)播散，此時胸腔閉式引流在其治療中占有重要地位[4]。患者一旦明確診斷，應(yīng)盡早行胸腔閉式引流術(shù)，盡快將膿液排出，以降低膿腔內(nèi)張力，減輕中毒及劇咳癥狀，防止病變播散，避免肺不張或使被壓縮的肺及時復(fù)張，及時阻斷自然病程進一步發(fā)展，又可為必要的根治性手術(shù)創(chuàng)造條件[5]。膿腔內(nèi)有多房分隔或膿液稠厚、干酪樣物質(zhì)及壞死肉芽組織較多的患者，應(yīng)行膿胸病灶廓清術(shù)后再進行胸腔閉式引流術(shù)。胸腔閉式引流術(shù)成功的關(guān)鍵在于引流部位應(yīng)在膿腔的底部而又不過低[5]；置管部位過低，在置管過程中易誤傷膈肌或?qū)⒁鞴苠e置于膈下。引流管要夠粗，清除腐敗組織要徹底，發(fā)現(xiàn)引流不暢要調(diào)整引流管位置，探查膿腔并鈍性分離其內(nèi)纖維分隔，有利于改進引流。施行胸腔閉式引流術(shù)后，應(yīng)鼓勵患者進行適當(dāng)咳嗽和呼吸功能鍛煉；鼓勵患者多離床活動，促進肺膨脹，以減小或消滅殘腔；注意觀察引流液的性質(zhì)和每日引流量的變化，膿腔的改變和肺膨脹的情況；觀察引流位置是否得當(dāng)，引流是否通暢，必要時及時調(diào)整。本組患者明確診斷后，均盡早施行了胸腔閉式引流術(shù)，其中33例經(jīng)行胸腔閉式引流術(shù)但效果不好的患者，經(jīng)胸部CT等檢查考慮膿腔內(nèi)有多房分隔或膿液稠厚、干酪樣物質(zhì)及壞死肉芽組織較多者，施行膿胸病灶廓清術(shù)后再進行胸腔閉式引流術(shù)，取得了良好效果。21例因當(dāng)時不能耐受進一步手術(shù)而被迫繼續(xù)采用胸腔閉式引流術(shù)治療的患者中，15例患者經(jīng)過胸腔閉式引流，同時加強營養(yǎng)、規(guī)則使用抗結(jié)核藥物等治療，患者身體狀況改善，重新獲得了手術(shù)治愈的機會；6例患者雖不能耐受進一步手術(shù)，而被迫僅采用胸腔閉式引流術(shù)治療，但是自然病程得到有效遏制，膿腔不同程度縮小，病情較前明顯緩解。

胸膜纖維板剝脫術(shù)可作為所有慢性膿胸手術(shù)的先行術(shù)式[6]。對肺內(nèi)無活動性病變的膿胸并發(fā)支氣管胸膜瘺者，應(yīng)盡可能行全胸膜剝脫術(shù)加瘺修補術(shù)，不但要剝脫構(gòu)成膿腔的增厚與鈣化的纖維板，而且要充分松解肺及膈肌，使胸膜腔重建[4]。既徹底解除了纖維板對肺的束縛,又恢復(fù)了胸廓和膈肌的運動,有利于膈肌升高和縱隔移位以消滅殘腔，對肺功能改善也有重要作用[7]。估計不能耐受全胸膜纖維板剝脫術(shù)或考慮經(jīng)胸膜纖維板剝脫術(shù)及瘺修補后仍可能遺留殘腔者，可采用保留壁層的纖維板剝脫術(shù)加瘺修補術(shù)；若經(jīng)臟層纖維板剝脫、肺及膈肌松解后仍遺留殘腔者，可一期附加局部胸廓成形術(shù),或延長引流時間，根據(jù)復(fù)查情況決定是否追加局部胸廓成形術(shù)。本組57例患者行胸膜纖維板剝脫術(shù)及瘺修補術(shù)，復(fù)發(fā)3例，經(jīng)局限性胸廓成形術(shù)治愈。術(shù)后2例發(fā)生遷延性肺漏氣，經(jīng)繼續(xù)胸腔閉式引流后治愈。其中13例胸膜纖維板剝脫術(shù)后因遺留殘腔，而附加做了局部胸廓成形術(shù)，胸膜剝脫術(shù)附加局部胸廓成形術(shù)，既達到控制感染、消滅殘腔的目的，又能最大限度地保留肺功能，減輕了胸廓畸形。本組患者畸形的胸廓及受損的肺功能于術(shù)后3～9個月間均有明顯恢復(fù)。

胸膜肺切除術(shù)可徹底切除不可逆病變,適用于經(jīng)過引流、規(guī)則抗結(jié)核藥物治療等而不能逆轉(zhuǎn)的肺結(jié)核空洞或大片干酪性病變、結(jié)核性支氣管擴張、肺膿腫、毀損肺等結(jié)核性病灶破潰入胸腔致結(jié)核性膿胸者，以及肺結(jié)核患者肺切除后支氣管胸膜瘺導(dǎo)致的余肺病變惡化，經(jīng)過規(guī)則抗結(jié)核藥物治療后仍舊不能逆轉(zhuǎn)者[8]。該術(shù)式手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率較高, 且遺留殘腔者仍然需要進一步做局部胸廓成形術(shù)、行移植帶蒂大網(wǎng)膜或轉(zhuǎn)移胸壁肌瓣來填充膿腔[9]，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征并認真做好患者圍手術(shù)期的管理。本組29例行胸膜肺切除術(shù)，一次手術(shù)治愈25例；復(fù)發(fā)4例，3例經(jīng)過開窗換藥治愈，1例經(jīng)肌瓣填塞聯(lián)合局限性胸廓成形術(shù)治愈。術(shù)后5例發(fā)生遷延性肺漏氣，3例經(jīng)繼續(xù)胸腔閉式引流后治愈，2例經(jīng)敞開換藥后治愈。3例切口愈合不良，經(jīng)過換藥護理治愈。

胸廓成形術(shù)應(yīng)用于結(jié)核性膿胸已有近百年的歷史，但由于其損傷較大，且往往需要分期手術(shù)，患者難以接受，近年來漸漸減少了應(yīng)用。但是對并發(fā)肺部嚴(yán)重不可逆結(jié)核病灶或復(fù)雜性支氣管胸膜瘺、不適合作胸膜剝脫或胸膜肺切除術(shù)的這類患者，仍然需要采用胸廓成形術(shù)治療[10-11]。本組對26例患者采用該術(shù)式，雖然達到了預(yù)期效果，但是有7例患者復(fù)發(fā)，6例患者出現(xiàn)切口愈合不良，經(jīng)過換藥護理治愈。復(fù)發(fā)的7例患者均行開窗換藥術(shù)，3例治愈；4例經(jīng)開窗換藥至膿腔不再縮小時，經(jīng)局限性胸廓成形術(shù)治愈。

通過轉(zhuǎn)移帶蒂胸壁肌瓣等組織進入胸腔填充加改良胸廓成形術(shù)治療并發(fā)支氣管胸膜瘺的結(jié)核性膿胸，可避免或減輕胸廓成形術(shù)帶來的術(shù)后畸形。本組9例患者采用該術(shù)式，既解決了可用填塞肌瓣的不足，又減小了胸廓成形術(shù)的范圍，較傳統(tǒng)的胸廓成形術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、能夠明顯減輕畸形等優(yōu)點。

結(jié)核性膿胸并發(fā)支氣管胸膜瘺的患者病情復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥甚至死亡率均較高；術(shù)前準(zhǔn)確地評估患者一般狀況，依據(jù)患者病情和身體狀況，結(jié)合自身的醫(yī)療條件和醫(yī)療水平選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機及手術(shù)方式，對避免或減少患者術(shù)后并發(fā)癥、提高治愈率有重要意義。

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(本文編輯：薛愛華)

Surgical management of patients with tuberculous empyema accompanying bronchopleural fistula

WANGCheng,JINFeng.

DepartmentofThoracicSurgery,ShandongProvincialChestHospital，Jinan250013,China

Correspondingauthor:JINFeng,Email: 2547875348@qq.com

Objective To explore the experience of surgical treatment in patients with chronic tuberculous empyema accompanying bronchopleural fistula. Methods The clinical information and data of 147 patients with tuberculous empyema accompanying bronchopleural fistula, who

surgical treatment in our hospital from January 2001 to December 2015, were retrospectively reviewed and analyzed. Among those patients, 83 were male while 64 were female; age was ranged from 6 years to 77 years and the average age was (54.0±4.6) years. The different surgical techniques were given to different patients according to their situation: 147 patients received thoracic closed drainage; 33 patients, who were not effective with the treatment of thoracic closed drainage, received surgical resection of empyema plus closed thoracic drainage; decortication combined with fistula repair was performed in 57 patients; pleuropneumonectomy or resection of remaining lung were performed in 29 patients; thoracoplasty was performed in 26 patients; thoracoplasty with muscle pedicle flap transposition was performed in 9 patients. Results There was no perioperative death in the whole group. Among 147 patients, 5 patients were cured by chest tube drainage, 107 patients were cured by operation at once, 14 patients relapsed, 21 patients improved. Pulmonary air leak happened in 7 cases and 9 cases suffered incision delayed healing and were cured by dressing change. Conclusion Surgical management still plays an irreplaceable role in treatment of the patients with tuberculous empyema accompanying bronchopleural fistula. The appropriate surgical methods, which are selected according to the location and degree of the lesions as well as the general conditions of the patients, can achieve good treatment outcomes.

Empyema, tuberculous; Bronchial fistula; Pleural diseases; Thoracic surgical procedures; Treatment outcome

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.09.004

山東省自然科學(xué)基金(ZR2010HM045)

250013 濟南，山東省胸科醫(yī)院胸外科

金鋒，Email：2547875348@qq.com

2017-06-29)