吳幼華,楊 坤

（杭州市強制隔離戒毒所，杭州市311113）

美沙酮脫毒治療并發(fā)消化道穿孔1例

吳幼華,楊 坤

（杭州市強制隔離戒毒所，杭州市311113）

美沙酮治療；消化道穿孔；并發(fā)癥

1 病歷簡介

楊某，男，33歲，侗族，初中文化，未婚。因“連續(xù)燙吸海洛因2月、靜注十余天”于2014年4月20日第一次入所。該患者連續(xù)燙吸海洛因2月余，成癮后燙吸量逐漸增大，于2014年3月底開始改為靜脈注射，每日平均靜注海洛因約0.5g，每日3次。既往史：十余歲曾行“闌尾切除術(shù)”，8年前腹部曾被刀捅破后行“腸修補術(shù)”，十余天前吞食“鑰匙”一枚，已入腸道。入所時體查：T37.5℃；P104次/分；R18次/分；Bp128/80mmHg。神清，接觸合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm。入所診斷：1.燙吸、靜注海洛因成癮（中度）；2.腹腔異物。對該患者給予口服美沙酮遞減脫毒治療及食用韭菜促異物排泄。2014年4月24日晚8時左右，患者訴下腹部痛，無伴惡心、嘔吐、腹脹等癥狀，測血壓、脈搏、體溫均在正常范圍內(nèi)。結(jié)合患者連續(xù)1周來未排便，值班醫(yī)師考慮腸道梗阻痙攣，予通便、解痙治療后，疼痛癥狀稍有緩解。10小時后患者再次腹痛，較前加劇，為全腹痛，仍無伴惡心、嘔吐等癥狀，查體：T 37.5℃，P104次/分，R 20次/分,BP 120/80mmHg,意識清，精神差，兩肺呼吸音粗；心率104次/分,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；下腹部略膨隆，上腹部壓痛明顯，無反跳痛，下腹部壓痛可疑，移動性濁音陰性可疑，腸鳴音減弱2～3次/分。為求有效診治于2014年4月25日8時轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院治療。腹部透視、攝片提示膈下游離氣體，腹部B超示中等量積液，初步診斷為消化道穿孔、彌漫性腹膜炎、腹腔積液化膿，在醫(yī)生建議下于入院當(dāng)日上午9：00，經(jīng)連續(xù)硬膜外麻醉下予“消化道穿孔修補術(shù)”治療。術(shù)中見腹腔內(nèi)有大量黃白色膿性分泌物，奇臭，探查見十二指腸前壁處見一1.5cm×1.5cm大小的黑色壞死區(qū)，中央見一1.0cm大小的穿孔，穿孔處有黃白色膿性分泌物溢入腹腔。胃小彎、胃前壁、后壁、十二指腸、回腸、空腸、闌尾未見穿孔。術(shù)中對十二指腸前壁穿孔處予以修補，沖洗腹腔，腹腔內(nèi)放一引流管，術(shù)程順利。術(shù)后與家屬交接繼續(xù)應(yīng)用抗生素、輸液及營養(yǎng)支持等治療。5天拔出胃管，8天拔出腹腔引流管，12天后痊愈出院。

2 討論

美沙酮為阿片類受體純激動劑，屬麻醉性鎮(zhèn)痛藥，口服為常用途徑。具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳、縮瞳、呼吸抑制、催吐、抑制胃腸蠕動等作用。美沙酮對海洛因等阿片類依賴者的軀體戒斷癥狀緩解作用持久，反復(fù)應(yīng)用持續(xù)有效，目前廣泛用于各種阿片類依賴的脫毒治療，尤其適用于中、重度海洛因依賴。

消化道穿孔最常見的原因是消化性潰瘍。由于潰瘍不斷加深，穿透肌層，漿膜層，最后穿透胃或十二指腸壁而發(fā)生穿孔。急性的游離穿孔是潰瘍病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，穿孔部位大多在十二指腸第一段的前壁及幽門前區(qū)，潰瘍穿孔后迅速與大網(wǎng)膜或附近臟器發(fā)生粘連，則可在穿孔周圍形成膿瘍，膿性分泌物又經(jīng)過穿孔口進(jìn)入腹腔，引起劇烈腹痛。

長期濫用阿片類藥物人員胃腸道功能受到抑制，加上這類人員飲食無規(guī)律，胃粘膜呈慢性炎性改變，導(dǎo)致消化液分泌明顯減少，影響了胃腸功能，容易并發(fā)胃十二指腸潰瘍、胃炎等病變。而被監(jiān)管人員為逃避法律制裁，有時出現(xiàn)吞食異物的自傷自殘行為，對胃腸道進(jìn)一步產(chǎn)生損害。但由于海洛因的鎮(zhèn)痛作用，上述疾病臨床癥狀可能被掩蓋，病變程度重，而癥狀、體征輕微，導(dǎo)致治療被延誤，出現(xiàn)危及生命等嚴(yán)重情況。因此在美沙酮脫毒治療過程中，患者脫離阿片類藥物后，原有軀體疾病臨床癥狀均顯現(xiàn)出來，癥狀、體征表現(xiàn)有時較非濫用者為甚；同時也要注意，即使開始替代治療后，美沙酮同樣存在可能的“掩蓋”效應(yīng)，在治療期間不但要詳細(xì)詢問病史，還要密切觀察病情變化，以便及時發(fā)現(xiàn)和處理；另外，根據(jù)患者阿片類藥物依賴程度、個體差異、美沙酮劑量等的不同，應(yīng)加強患者生命體征、有無戒斷反應(yīng)、是否過量等的觀察。

10. 15900/j. cnki. zylf 1995. 2017. 01. 016

2016-04-05；

2016-09-28）

吳幼華（1975-），女，本科學(xué)歷，主管護師，國家二級心理咨詢師。主攻戒毒人員醫(yī)療護理、心理咨詢及管理教育。

吳幼華，Email:shi-jj01@163.com.