王玥潼，鄭 力，耿棟蕓，余道江

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院普外科，江蘇蘇州215000)

波動式負(fù)壓治療在窄蒂皮瓣修復(fù)術(shù)后的效果研究

王玥潼，鄭 力，耿棟蕓，余道江

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院普外科，江蘇蘇州215000)

目的:探討創(chuàng)面波動式負(fù)壓(VSD)治療在狹長窄蒂皮瓣修復(fù)術(shù)后的應(yīng)用效果．方法:選取2012－06/2015－09蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的51例行狹長窄蒂皮瓣修復(fù)術(shù)患者作為研究對象，在術(shù)后給予波動式創(chuàng)面負(fù)壓治療，維持穩(wěn)定負(fù)壓，體位、疼痛護(hù)理．觀察并處理并發(fā)癥，分析影響其治療效果的因素．結(jié)果:經(jīng)過治療與護(hù)理，48例患者皮瓣全部存活，3例患者皮瓣遠(yuǎn)端淤血壞死，經(jīng)換藥二期愈合．結(jié)論:有效的臨床護(hù)理能提高VSD的治療效果，減輕患者的負(fù)擔(dān)和痛苦，提高患者滿意度．

波動式;負(fù)壓治療;皮瓣修復(fù);護(hù)理

0 引言

狹長窄蒂皮瓣打破了傳統(tǒng)的任意皮瓣長寬比例的制約，且因蒂窄且長，具有旋轉(zhuǎn)角度大、修復(fù)范圍廣，旋轉(zhuǎn)方便等優(yōu)點(diǎn)［1］．創(chuàng)面負(fù)壓治療技術(shù)是外科引流技術(shù)的革新，它能夠徹底去除腔隙、創(chuàng)面的分泌物及壞死組織，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，是一種理想的引流方法．蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院在率先開展狹長窄蒂皮瓣修復(fù)術(shù)后配合波動式負(fù)壓(vacuum sealing drainage，VSD)治療創(chuàng)面，取得良好效果．采取波動式負(fù)壓治療可以干預(yù)靜脈回流，預(yù)防淤血的發(fā)生，主動去除皮瓣內(nèi)瘀滯血液，近年來被認(rèn)為是治療難愈性創(chuàng)面比較成熟的新技術(shù)［2］，是窄蒂皮瓣修補(bǔ)術(shù)后引流的新方法，同時這對護(hù)理提出了新的要求［3］．蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院普外科廣泛應(yīng)用波動式負(fù)壓治療創(chuàng)面，取得良好效果，現(xiàn)將報道如下．

1 資料和方法

1．1 一般資料 選取蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院普外科2012－06/2015－09收治的51例行狹長窄蒂皮瓣修復(fù)術(shù)患者作為研究對象，其中男29例，女22例，年齡20～76(平均38．63±10．26)歲．創(chuàng)面大小為2 cm×3 cm～10 cm×12 cm．2例會陰部撕脫伴組織缺損，28例皮膚惡性腫物，21例不同程度外傷致組織缺損．

1．2 治療方法 患者行狹長窄蒂皮瓣修復(fù)術(shù)后，即行創(chuàng)面負(fù)壓治療，按創(chuàng)面大小和形狀設(shè)計修剪帶有多側(cè)孔引流管的VSD敷料，使引流管的端孔及所有側(cè)孔完全為VSD敷料包裹，用具有生物透性黏貼薄膜封閉VSD敷料覆蓋整個創(chuàng)面．Venturi等［4］認(rèn)為在125 mmHg的壓力下給予創(chuàng)面吸引5 min，中間間歇2 min效果較佳．基于這些研究結(jié)果和臨床實(shí)踐結(jié)合，本研究在應(yīng)用VSD時采取了波動性負(fù)壓吸引法．引流管接負(fù)壓吸引器，采用波動式負(fù)壓吸引:首先將負(fù)壓調(diào)至200 mmHg，持續(xù)3 h;隨后將負(fù)壓調(diào)整至400 mmHg，維持吸引1 h．上述負(fù)壓吸引交替使用，共5～7 d，同時常規(guī)予生理鹽水3000 mL+慶大霉素64萬單位，24 h持續(xù)沖洗，以40滴/min滴入．若引流液顏色為鮮紅色，可適當(dāng)調(diào)小壓力，待傷口不再出血后，繼續(xù)使用波動式負(fù)壓．負(fù)壓有效的標(biāo)志是填入的VSD敷料明顯癟陷，薄膜下無液體積聚．若創(chuàng)面較深，滲出較多，適當(dāng)增大高壓，同時縮短間隔．

1．3 護(hù)理方法

1．3．1 術(shù)前護(hù)理

1．3．1．1 心理護(hù)理 護(hù)理人員應(yīng)做好心理輔導(dǎo)，減輕患者緊張焦慮的情緒，列舉成功案例，增強(qiáng)患者信心．

1．3．1．2 皮膚準(zhǔn)備 指導(dǎo)患者保護(hù)手術(shù)部位皮膚，避免受到外力刺激、抓傷或撞傷．

1．3．2 術(shù)后護(hù)理

1．3．2．1 選擇合適的負(fù)壓調(diào)節(jié) 根據(jù)患者的病情，選擇合適的負(fù)壓調(diào)節(jié)，在手術(shù)早期采用波動式負(fù)壓吸引，首先將負(fù)壓調(diào)至200 mmHg，持續(xù)3 h，目的是促進(jìn)肉芽組織生長，促進(jìn)傷口愈合;隨后將負(fù)壓調(diào)整至400 mmHg，維持吸引1 h，目的是充分吸出積血、積液，后逐漸將負(fù)壓調(diào)至200 mmHg，持續(xù)1 h，400 mmHg的壓力3 h，交替負(fù)壓吸引，保持有效負(fù)壓，確保引流通暢．重視患者主訴，若負(fù)壓過大或創(chuàng)面過于干燥，易致周圍神經(jīng)壞死而產(chǎn)生疼痛［5］．

1．3．2．2 引流管的護(hù)理 保持引流管的通暢，各管路緊密連接，保持局部密閉狀態(tài)．嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，負(fù)壓瓶的高度要低于創(chuàng)面，利于引流，防止逆行感染［6］．每日更換引流瓶，注意觀察引流液的顏色、性狀及引流量，更換負(fù)壓瓶時用止血鉗夾住引流管，關(guān)閉負(fù)壓，以免返流．避免管路受壓、扭曲、被折，5～7 d更換引流管．若發(fā)生堵管，可用無菌生理鹽水20 mL沖管．

1．3．2．3 疼痛的護(hù)理 利用長海痛尺對患者的疼痛情況及時評估．護(hù)士應(yīng)評估患者的疼痛性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、影響因素，從小負(fù)壓調(diào)節(jié)到大的負(fù)壓時，評估患者的耐受程度，循序漸進(jìn)地調(diào)節(jié)壓力大小．根據(jù)病情適當(dāng)抬高床頭，安置患者舒適體位，以減少傷口牽拉，減輕疼痛和不適．必要時可遵醫(yī)囑予一定的止痛藥，緩解患者的疼痛．

1．3．2．4 心理護(hù)理 創(chuàng)傷對患者來說本身是一種打擊，護(hù)理上采用支持性的心理護(hù)理．向患者講解使用VSD的方法和注意事項(xiàng)，取得患者配合，列舉成功病例，減輕患者的緊張、焦慮等情緒，讓患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心．

1．3．2．5 生活護(hù)理 指導(dǎo)患者床上活動，健側(cè)臥位，患肢抬高，利于靜脈血回流，減輕水腫及疼痛．患肢處于功能位，受壓部位墊襯墊，協(xié)助變換體位，指導(dǎo)功能鍛煉，加強(qiáng)肌肉收縮，預(yù)防深靜脈血栓．床邊備便盆和其他生活用品．每天吸出的滲出物中含大量蛋白、液體、電解質(zhì)等，防止發(fā)生負(fù)氮平衡和酸堿、水電解質(zhì)紊亂，應(yīng)改善營養(yǎng)狀態(tài)，鼓勵患者進(jìn)食高熱量、高維生素、高蛋白、易消化食物，多飲水［7］，可促進(jìn)肉芽組織生長．

1．3．3 并發(fā)癥的觀察

1．3．3．1 堵塞 其原因一般為引流物粘稠、膿痂、血塊、未及時接高負(fù)壓、引流管更換不及時等，其中最主要因素是血凝塊，導(dǎo)致引流裝置失用率較高．一般VSD敷料5～7 d后拆除，最長不超過10 d．當(dāng)出現(xiàn)引流不暢時可使用注射器向外抽吸或使用10～20 mL生理鹽水對管道進(jìn)行沖洗［8］．必要時生理鹽水灌注浸泡，再接通負(fù)壓吸引器吸出軟化的血塊．

1．3．3．2 出血 一般創(chuàng)面大、深，負(fù)壓過大，凝血功能不全者容易出血，可適當(dāng)調(diào)低吸引的壓力，記錄引流液量．若調(diào)低負(fù)壓仍有大量出血者，打開敷料，徹底止血．囑患者絕對臥床休息，骶尾部貼安普貼保護(hù)皮膚，協(xié)助變換體位．

1．3．3．3 漏氣 真空條件下受到的吸引力相差較大、薄膜邊緣固定不嚴(yán)密、薄膜彈性下降、創(chuàng)面薄膜破損、引流管接頭松脫等均可導(dǎo)致漏氣．患處有“嘶嘶”的聲音，泡沫會變硬或膨脹，應(yīng)及時找出漏氣點(diǎn)，予半透膜覆蓋或更換半透膜．

1．3．3．4 皮膚 張力性水皰主要由過度牽拉引起．小水皰可自行吸收．未破潰大水皰的處理，用生理鹽水清洗創(chuàng)面，使用1 mL針筒從水皰低位穿破吸出液體，使水皰表皮保持完整，讓皰壁貼于皮膚［9］，消毒處理后予無菌紗布覆蓋，待自行結(jié)痂脫落．

1．3．3．5 特殊感染 VSD使創(chuàng)面處于負(fù)壓、相對隔離狀態(tài)，重視抗厭氧菌治療．定期做分泌物培養(yǎng)，1例為陰溝腸桿菌感染，予左氧氟沙星注射液4支+生理鹽水3000 mL持續(xù)沖洗，7 d后更換VSD做分泌物培養(yǎng)無細(xì)菌生長．為防止再次感染，應(yīng)用慶大霉素64萬單位+生理鹽水3000 mL，24 h持續(xù)沖洗．有研究顯示，通過沖洗管給予促進(jìn)創(chuàng)口愈合的藥物或抗菌素，可以有效地控制感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合［10］．

2 結(jié)果

本組51例患者，48例皮瓣全部存活，治愈出院，另外3例拆除VSD后，其皮瓣遠(yuǎn)端有淤血壞死，經(jīng)換藥二期愈合．48例患者中2例發(fā)生堵管，予生理鹽水沖管后未再發(fā)生堵管;4例漏氣加用半透膜覆蓋漏氣處;2例術(shù)后出血，予去甲腎上腺素1支加入生理鹽水3000 mL中，24 h持續(xù)沖洗，1 d后引流液顏色由血性轉(zhuǎn)淡血性;1例出現(xiàn)張力性水泡;2例出現(xiàn)感染，予以慶大霉素沖洗后，感染控制佳并愈合．其余患者均拆除VSD后傷口愈合良好，經(jīng)治療后出院．

3 討論

VSD治療可改善局部微循環(huán)，促進(jìn)血管新生，可積極主動抽吸深在腔隙的分泌物，增加局部抗感染能力，能夠徹底去除腔隙或創(chuàng)面的分泌物和壞死組織，促進(jìn)創(chuàng)面愈合和創(chuàng)面肉芽組織生長，是一種處理淺表創(chuàng)面和用于深部引流的全新方法［11］．它在增加創(chuàng)面血液供應(yīng)，改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長，增強(qiáng)創(chuàng)緣組織真皮淺層血管內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞的增殖和微血管密度，調(diào)節(jié)慢性創(chuàng)面中明膠酶的活性，減輕創(chuàng)周水腫，降低血管通透性等方面發(fā)揮重要的作用［12］．在護(hù)理方面，術(shù)后維持有效持續(xù)的負(fù)壓引流是治療的關(guān)鍵，應(yīng)重視負(fù)壓源的管理，保持引流管通暢，做好創(chuàng)面護(hù)理［13］．

有實(shí)驗(yàn)證實(shí)，負(fù)壓吸引可以改善微循環(huán)，及時清除滲液及炎性遞質(zhì)，并促進(jìn)毛細(xì)血管和內(nèi)皮細(xì)胞恢復(fù)正常形態(tài)和張力［14］．對于淤血的狹長窄蒂皮瓣修補(bǔ)術(shù)后，負(fù)壓抽吸可暫時性重建淤血皮瓣的側(cè)枝循環(huán)，使瘀滯的靜脈血盡快流出淤血皮瓣，但是過大的負(fù)壓會造出皮瓣的表皮及真皮的壞死，過小的負(fù)壓不能抽出皮瓣下的積液．負(fù)壓引流是否有效，負(fù)壓的調(diào)節(jié)非常重要，對老年、消瘦、凝血功能差的患者負(fù)壓應(yīng)偏低［15］．目前蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院采取兼顧兩者的波動性負(fù)壓吸引法交替負(fù)壓抽吸，這對氣密性、負(fù)壓管的通暢情況、引流管接口是否脫落及創(chuàng)面觀察護(hù)理等要求更高，需要及時、適當(dāng)調(diào)整處理．從理論上講，創(chuàng)傷越大，參與應(yīng)答的外周疼痛感受器越多，中樞回饋機(jī)體遭受創(chuàng)傷的信號越大，機(jī)體感受的疼痛程度也越強(qiáng)烈，需做好疼痛的護(hù)理［16］．負(fù)壓裝置安裝的時機(jī)，臨床實(shí)行手術(shù)后5 h以內(nèi)安裝，盡量術(shù)后即刻安裝．此外，安裝負(fù)壓吸引裝置后，有的甚至要幾個周期負(fù)壓引流裝置才可拆除，患者有很長一段時間不能離開病床，要做好對患者的生活護(hù)理和家屬的一些生活指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)不可隨意自行關(guān)閉或斷開負(fù)壓裝置，以免引起創(chuàng)面感染．多與患者溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，有效減少和避免護(hù)理糾紛的發(fā)生．

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Study on the effect of vacuum sealing drainage therapy after narrow pedicle skin flap prothesis

WANG Yue-Tong，ZHENG Li，GENG Dong-Yun，YU Dao-Jiang
Department of General Surgery，Affiliated Second Hospital of Soochow University，Soochow 215000，China

AIM:To investigate the effect of vacuum sealing drainage(VSD)therapy after narrow pedicle skin flap prothesis．METHODS:A total of 51 patients underwent narrow narrow pedicle skin flap prothesis admitted into Affiliated Second Hospital of Soochou University from June 2012 to September 2015 were selected as research objects and given VSD therapy after narrow pedicle skin flap prothesis．Complications were observed and handled．The factors affecting its therapeutic effect were analyzed．RESULTS:All skin flaps of 48 patients survived after treatment and nursing．The flaps of 3 patients with flap necrosis because of distal blood clot were healed by second intention after dressing changes．CONCLUSION:Effective clinical nursing can improve the effect of VSD，reduce the burden and pain of patients and improve satisfaction of patients．

fluctuation;negative pressure treatment;skin flap prothesis;nursing

R622+．1

A

2095-6894(2017)08-44-03

2016－04－10;接受日期:2016－04－27

蘇州市青年科教興衛(wèi)項(xiàng)目(SWKQ0915)

王玥潼．本科，護(hù)師．研究方向:外科護(hù)理．E-mail:wangyuetong1003@qq．com