王寶亮，薛 靜

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)2016級(jí)碩士研究生，河南 鄭州 450046)

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的中醫(yī)論治*

王寶亮1，薛 靜2

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)2016級(jí)碩士研究生，河南 鄭州 450046)

根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)觀察，發(fā)現(xiàn)急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病屬中醫(yī)學(xué)“癡呆”“癲證”“頭痛”等范疇，其病理機(jī)制以脾腎虧虛為本，毒、痰、瘀為標(biāo)。初期毒邪侵襲上先犯肺，應(yīng)從“肺”論治，分為濁毒侵肺證和痰蒙心竅證；恢復(fù)期實(shí)邪纏綿與正氣相爭(zhēng)，損傷脾腎，應(yīng)從“脾腎”論治，分為脾腎虧虛證和氣虛血瘀證。病理因素為毒、痰、虛、瘀。臨床上不拘泥某一證型，做到具體患者具體辨證論治，療效更顯著。

一氧化碳中毒；遲發(fā)性腦?。槐孀C論治

急性一氧化碳(CO)中毒遲發(fā)性腦病發(fā)生在CO中毒后2個(gè)月內(nèi)，指部分CO中毒患者在急性期意識(shí)障礙恢復(fù)正常后，經(jīng)過(guò)一段假愈期，突然發(fā)生以癡呆、精神癥狀和錐體外系為主的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。該病易發(fā)生在老年人和CO暴露超12～48 h患者中。經(jīng)治療后，大多數(shù)患者可生活自理，部分患者可留有不同程度的癡呆或肢體功能障礙，其發(fā)生率為0.06%～43%[1-2]。中醫(yī)對(duì)該病沒(méi)有系統(tǒng)詳細(xì)的論述，筆者從事中醫(yī)臨床與教學(xué)工作30余載，通過(guò)多年的臨床實(shí)踐與觀察，查閱大量古籍和現(xiàn)代文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)該病的發(fā)生、發(fā)展及治療規(guī)律認(rèn)識(shí)日漸深刻，茲總結(jié)如下，以供同道參考。

1 病因病機(jī)

筆者認(rèn)為：一氧化碳邪毒是由煤炭燒制而成，屬溫?zé)釢岫荆~香巖《外感溫?zé)崞费裕骸皽匦吧鲜?，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。”影響肺的宣發(fā)肅降及心主神志的功能，所以初期首犯部位為肺，毒邪是發(fā)病的先導(dǎo)；“腎為先天之本主骨生髓，脾為后天之本主升清運(yùn)化”，脾腎虧虛，則腦髓失養(yǎng)，所以后期疾病影響的部位是脾腎，虛是發(fā)病的主因。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中指出：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣必停留而為瘀?！币蛱撝吗?，所以瘀是發(fā)病的結(jié)果?！鞍俨〗杂商底魉睢保禋馐⒁资辜膊±p綿不愈，所以痰是致病的關(guān)鍵[3]。綜上所述，其主要病理因素為毒、痰、虛、瘀，初期首犯部位為肺，恢復(fù)期為脾腎。其病理機(jī)制以脾腎虧虛為本，毒、痰、瘀為標(biāo)。

2 辨證分型，因期論治

2.1 初期以“肺”論治

初期濁毒侵襲，治節(jié)失司，濁毒頑痰，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?，?shí)邪難去，標(biāo)實(shí)為發(fā)病依據(jù)，根據(jù)病因病機(jī)可分為濁毒侵肺證和痰蒙清竅證。①濁毒侵肺證：主因?yàn)闈岫緤A熱，上侵肺部，熱為陽(yáng)邪，攻竄流走，而致肺氣失宣。臨床表現(xiàn)：頭痛頭暈，惡心嘔吐，高熱驚厥，皮膚及黏膜櫻紅色，甚或意識(shí)模糊，嗜睡，昏迷，伴呼吸不暢、咳嗽等癥狀，舌紅苔薄黃，脈濡數(shù)。治宜宣肺達(dá)邪，芳香化濁。給予藿香正氣散合銀翹散加減，藥物組成：藿香20 g，厚樸15 g，蘇葉15 g，陳皮15 g，白芷12 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，法半夏12 g，桔梗12 g，石菖蒲12 g，郁金12 g，梔子12 g，金銀花15 g，連翹15 g。②痰蒙心竅證：主因污穢濁邪，留戀不解，化生痰濁，蒙蔽心包，而致心失所養(yǎng)，清竅失榮。臨床表現(xiàn)：神情呆鈍，表情淡漠或神志不清，哭笑無(wú)常，智能減退，問(wèn)答間言語(yǔ)無(wú)序，不識(shí)人，甚則昏睡不醒，心悸，苔濁膩、脈濡滑數(shù)。治宜化痰開(kāi)竅，寧神益智。給予滌痰湯加減，藥物組成：法半夏12 g，陳皮15 g，茯苓15 g，酸棗仁20 g，竹茹15 g，全瓜蔞15 g，浙貝母15 g，膽南星20 g，枳實(shí)15 g，石菖蒲30 g，郁金12 g，遠(yuǎn)志20 g。

2.2 恢復(fù)期以“脾腎”論治

恢復(fù)期毒邪入內(nèi)，耗散正氣，脾腎虧虛，氣血不足，瘀血阻滯，腦髓失養(yǎng)，故多伴隨癡呆癥狀。虛為發(fā)病根本，根據(jù)病因病機(jī)分為脾腎虧虛證和氣虛血瘀證。病位責(zé)之于脾、腎。病理因素為虛、瘀。①脾腎虧虛證：主因?yàn)橛嘈拔辞?，毒邪入絡(luò)，阻礙氣機(jī)，正邪相爭(zhēng)，腎精不足，脾氣失運(yùn)，髓海失養(yǎng)，而致脾腎虧虛。臨床表現(xiàn)：不思飲食，氣短乏力，記憶減退，伴腰膝酸軟，或四肢不溫，小便失禁；舌淡苔白，舌體胖大，脈沉細(xì)弱。治宜補(bǔ)腎填精，健脾益氣。給予還少丹加減，藥物組成：熟地黃30 g，黨參30 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，山藥15 g，酒山茱萸20 g，懷牛膝20 g，杜仲30 g，肉蓯蓉20 g，巴戟天20 g，石菖蒲15 g，遠(yuǎn)志12 g，五味子15 g。②氣虛血瘀證：主因?yàn)闅馓撏苿?dòng)無(wú)力，阻滯經(jīng)絡(luò)，虛久及瘀，而致氣虛血瘀。臨床表現(xiàn)：面色萎黃，形體消瘦，肢軟無(wú)力，肢體偏枯不用或肢體麻木僵硬，伴肌膚甲錯(cuò)，舌質(zhì)暗有瘀斑 ，脈細(xì)澀。治宜補(bǔ)氣養(yǎng)血，活血化瘀。給予補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，藥物組成：黃芪30 g，川芎20 g，桃仁5 g，紅花10 g，當(dāng)歸15 g，赤芍20 g，地龍15 g，牛膝25 g，首烏藤20 g，枸杞子15 g。

3 諸法并參，提高療效

高壓氧治療：對(duì)遲發(fā)性腦病一般堅(jiān)持治療60～90次方有明確療效，療程越長(zhǎng)，療效越好[4]。康復(fù)治療：中醫(yī)針灸治療能促進(jìn)癱瘓、尿失禁恢復(fù)，對(duì)于有肌張力增高、行動(dòng)遲緩及智能障礙，可針對(duì)性的按摩、康復(fù)治療。

4 病案舉例

患者，男，41歲，2016年1月20日初診。主訴：間斷性意識(shí)不清3個(gè)月，頭痛2個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者3個(gè)月前因煤氣中毒出現(xiàn)意識(shí)不清，住院經(jīng)急救及高壓氧治療后意識(shí)轉(zhuǎn)清，生活基本自理，出院。10 d后患者再次出現(xiàn)意識(shí)不清，表情呆滯，伴頭痛、惡心嘔吐、咳嗽、乏力懶言等癥，經(jīng)多方治療無(wú)明顯療效，前來(lái)求診?，F(xiàn)癥見(jiàn)：意識(shí)不清，表情呆滯，面色萎黃，頭痛，惡心嘔吐，咳嗽，乏力懶言，記憶減退，伴腰膝酸軟，耳鳴，納呆少食，眠可，二便調(diào)，舌體胖大，苔薄黃，脈濡數(shù)。西醫(yī)診斷：CO中毒后遲發(fā)性腦病。中醫(yī)診斷：癡呆，證屬濁毒侵肺證。治宜宣肺達(dá)邪，芳香化濁。給予藿香正氣散合銀翹散加減，處方：藿香30 g，厚樸15 g，陳皮15 g，白芷12 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，法半夏12 g，桔梗12 g，熟地黃30 g，黨參30 g，石菖蒲20 g，郁金12 g，梔子12 g，金銀花15 g，連翹15 g。7劑，水煎服。1月28日二診：服藥后，頭痛、惡心嘔吐、咳嗽癥狀明顯減輕，納食可，乏力改善，仍表情呆滯，記憶減退，伴腰膝酸軟，耳鳴，舌淡苔白，舌體胖大，脈沉細(xì)，原方去藿香、厚樸、梔子、金銀花、連翹，加杜仲30 g、肉蓯蓉20 g、巴戟天20 g，以補(bǔ)腎填精益智。如法服用15 d，諸癥好轉(zhuǎn)。

按 筆者認(rèn)為：臨證時(shí)應(yīng)統(tǒng)籌全局、綜合分析，不拘泥于某一特定證型，遣方用藥自有定法，初診時(shí)患者頭痛、惡心嘔吐、咳嗽屬初期濁毒侵肺，急則治其標(biāo)，應(yīng)宣肺達(dá)邪，芳香化濁以緩解患者痛苦癥狀。二診時(shí)患者以耳鳴、腰膝酸軟、表情呆滯、記憶減退為主要表現(xiàn)，“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”，所以治療上以補(bǔ)腎填精益智為主。

5 小 結(jié)

CO中毒遲發(fā)性腦病一般癥狀是癡呆，若能早期治療，大多數(shù)可以痊愈，因其疾病的隱匿性，所以預(yù)后在治療疾病中起著重要作用。急性CO中毒乃穢濁之氣，上先犯肺，所以初期從“肺”論治。據(jù)調(diào)查[5]：恢復(fù)期大約有2%～40%可能發(fā)生不同程度的神經(jīng)精神續(xù)發(fā)癥。因腎為先天之本，脾為后天之本，腎藏志，脾藏意，脾、腎功能的正常發(fā)揮與精神意識(shí)活動(dòng)密切相關(guān)，所以恢復(fù)期從“脾腎”論治。

[1]吳江，賈建平.神經(jīng)病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：541-543.

[2]崔書(shū)章.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1143-1146.

[3]王寶亮，黃志強(qiáng)，金大玉.從痰論治急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦[J].中醫(yī)研究，2008，21(12)：42-44.

[4]張建宏，劉金平，常永霞，等.高壓氧治療一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的療效觀察[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2006，9(6)：150-151.

[5]余海，潘曉雯，孟娟，等.一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的臨床研究[J].中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2002，20(2)：28.

(編輯 馬 虹)

1001-6910(2017)08-0042-02

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10.3969/j.issn.1001-6910.2017.08.19

國(guó)家中醫(yī)重點(diǎn)專(zhuān)科腦病科(ZK1601NB047)

2017-05-22；

2017-07-10