張洪軍 彭艷斌 萬圣祥 褚云峰 肖穎峰

高位結(jié)扎剝脫聯(lián)合腔內(nèi)激光治療大隱靜脈曲張的臨床分析

張洪軍 彭艷斌 萬圣祥 褚云峰 肖穎峰

目的 探討高位結(jié)扎剝脫聯(lián)合腔內(nèi)激光治療大隱靜脈曲張的臨床療效。方法 205例大隱靜脈曲張患者, 均采用高位結(jié)扎剝脫聯(lián)合腔內(nèi)激光治療, 觀察患者療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 術(shù)后隨訪時(shí)間1～2年, 癥狀緩解率 100.0%, 無傷口感染、下肢深靜脈血栓形成等。近期并發(fā)癥為脛前皮下淤血或小血腫15肢(7.3%), 皮膚條狀燒傷1肢(0.5%), 淺靜脈周圍炎5肢(2.4%), 足部水腫 2 肢(1.0%)；脛內(nèi)側(cè)麻木感10例(4.9%), 無遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥；2年內(nèi)無靜脈曲張復(fù)發(fā)。結(jié)論 高位結(jié)扎剝脫聯(lián)合腔內(nèi)激光治療大隱靜脈曲張療效確切, 手術(shù)操作簡單, 并發(fā)癥少, 是安全可靠的治療方法。

大隱靜脈曲張；高位結(jié)扎；點(diǎn)式剝脫；腔內(nèi)激光

大隱靜脈曲張是下肢靜脈曲張中的重要類型, 女性發(fā)病率較男性高, 分別約29.5%～39.0% 和10.4%～23.0%［1］, 與久站、體力勞動(dòng)、懷孕等有一定關(guān)系。治療方法以主干剝脫及腹股溝處結(jié)扎為主, 有較高復(fù)發(fā)率。近年來, 隨著微創(chuàng)技術(shù)及設(shè)備的進(jìn)步, 出現(xiàn)很多微創(chuàng)治療方法。其中單純腔內(nèi)激光作為微創(chuàng)技術(shù)治療大隱靜脈曲張?jiān)谥饾u被國內(nèi)醫(yī)生使用, 但其缺點(diǎn)包括隱神經(jīng)損傷、靜脈炎硬化及疼痛、復(fù)發(fā)等亦被廣泛報(bào)道［2］。本院采用高位結(jié)扎剝脫聯(lián)合腔內(nèi)激光治療大隱靜脈曲張, 取得了滿意的效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2010年7月～2015年5月205例大隱靜脈曲張患者, 男87例, 女118例；年齡31～78歲, 平均年齡 46.6歲；病程5個(gè)月～ 30年, 平均病程16.7年。單側(cè)下肢病變156例, 其中累及左下肢90例、右下肢66例,雙下肢49例, 既往患肢無手術(shù)史, 按慢性靜脈病變CEAP分級［3］C2(下肢淺靜脈曲張 )14條肢體, C3(伴肢體腫脹)67條肢體, C4(色素沉著 )85條肢體, C5(已愈合的潰瘍)23條肢體, C6(潰瘍)16條肢體。其中雙側(cè)下肢靜脈曲張的病例只行單側(cè)較嚴(yán)重的肢體手術(shù)。

1. 2 方法 205例大隱靜脈曲張患者均采用高位結(jié)扎剝脫聯(lián)合腔內(nèi)激光治療。

1. 2. 1 術(shù)前準(zhǔn)備 該組病例常規(guī)術(shù)前行雙下肢血管B超檢查, 提示有大隱靜脈瓣膜關(guān)閉不全, 存在中到重度返流, 深靜脈未見血栓形成, 回流通暢。

1. 2. 2 手術(shù)方法 術(shù)前1 d患者站立位行曲張靜脈標(biāo)記。全部患者采用仰臥位硬膜外麻醉。于腹股溝韌帶下方1 cm左右股動(dòng)脈搏動(dòng)處做一長約2～3 cm斜行切口, 切開皮膚后分離皮下組織, 顯露大隱靜脈, 逐一分離結(jié)扎所屬各分支, 距股隱靜脈匯合處0.5～1 cm處切斷大隱靜脈主干, 近端結(jié)扎。大腿置無菌止血帶, 抬高下肢后止血帶充氣60 kPa, 于內(nèi)踝前方取橫行切口, 長約1 cm, 顯露大隱靜脈并切斷, 向近端插入剝脫器至腹股溝處, 抽剝大隱靜脈。如血管迂曲嚴(yán)重, 血栓形成, 無法逆行插入, 可采用順行插入或在迂曲處切縱行2 cm左右切口, 分段剝脫, 同時(shí)對于主干周圍的分支迂曲血管行點(diǎn)狀剝脫。對于較細(xì)小的皮下靜脈經(jīng)皮穿刺后植入激光導(dǎo)絲, 以1 s脈寬及1 s脈沖, 6～8 W功率來發(fā)射激光, 注意激光回撤速度不宜過快或過慢, 以1 cm/s左右適宜, 同時(shí)手指按壓激光末端, 保證燒灼后血管壁貼合達(dá)到閉合管腔的作用?？p合腹股溝及各點(diǎn)式剝脫處傷口。下肢采用偏心壓迫,棉墊襯墊后彈力繃帶包扎, 松止血帶。

1. 2. 3 術(shù)后處理 手術(shù)過程中每隔20分鐘左右按摩雙下肢,術(shù)后給予下肢壓力泵治療, 術(shù)后6 h可下床活動(dòng), 術(shù)后8 h開始口服阿司匹林0.1 g/1片, 1次/d, 共1個(gè)月。腹股溝傷口隔日換藥1次, 下肢其余切口無須換藥。術(shù)后2周拆除彈力繃帶、傷口拆線后改換彈力襪繼續(xù)維持治療3個(gè)月。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察患者療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪時(shí)間1～2年, 癥狀緩解率 100.0%, 無傷口感染、下肢深靜脈血栓形成等。近期并發(fā)癥為脛前皮下淤血或小血腫15肢(7.3%), 皮膚條狀燒傷1肢(0.5%), 淺靜脈周圍炎5肢(2.4%), 足部水腫 2 肢(1.0%)；脛內(nèi)側(cè)麻木感10例(4.9%), 無遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥；2年內(nèi)無靜脈曲張復(fù)發(fā)。

3 討論

大隱靜脈曲張為外科常見病。血管內(nèi)物質(zhì)滲出, 導(dǎo)致局部缺血, 色素沉著, 濕疹及皮膚潰瘍等［3］。目前治療方法均向微創(chuàng)化發(fā)展, 主要包括血管腔內(nèi)激光凝固法、泡沫硬化劑法、皮下內(nèi)鏡交通支結(jié)扎及透光旋切等。葉煒等［4］認(rèn)為大隱靜脈高位結(jié)扎可有效保證手術(shù)效果, 減少復(fù)發(fā)。點(diǎn)式剝脫結(jié)合激光治療, 兼顧了維護(hù)形體的效果, 又能有效促進(jìn)足靴區(qū)的潰瘍愈合［5］。對于術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生, 分析其原因及解決方案：①皮下淤血及小血腫：首先血管剝脫后可能有小的分支血管斷裂出血, 沒有及時(shí)結(jié)扎或壓迫；其次可能與激光能量有關(guān), 術(shù)中調(diào)整激光功率過大、后撤速度過慢導(dǎo)致靜脈壁破損, 血液外溢至皮下, 所以激光功率調(diào)節(jié)應(yīng)根據(jù)血管的粗細(xì)個(gè)體化調(diào)整。對于細(xì)小血管及偏瘦女性, 應(yīng)降低頻率［6,7］。術(shù)后彈力繃帶偏心壓迫應(yīng)重視。②小腿內(nèi)側(cè)麻木：隱神經(jīng)支配小腿內(nèi)側(cè)感覺并與大隱靜脈伴行, 抽剝血管時(shí)極易損傷。本組病例均有不同程度的小腿內(nèi)側(cè)中下段麻木感,一般6個(gè)月內(nèi)靠周圍皮神經(jīng)代償作用均自行恢復(fù), 少數(shù)病例仍殘留部分感覺減退, 不影響效果。③條索狀皮膚損傷：該并發(fā)癥與激光的使用有關(guān)。該并發(fā)癥主要發(fā)生在小腿, 因小腿皮下脂肪少, 淺表靜脈緊貼皮膚, 使用激光燒灼時(shí)功率過大或者后撤速度慢, 局部熱量過大導(dǎo)致皮膚燒傷［8］；另外激光使用時(shí)光纖頂端不要頂住皮膚, 可有效避免該并發(fā)癥。④靜脈條索及靜脈炎：激光治療的最終效果是使血管閉塞,條索化, 封閉管腔, 血液無法淤積, 從而達(dá)到治療效果。所以早期的靜脈炎及條索屬正常情況, 術(shù)后1個(gè)月左右條索逐漸軟化, 靜脈炎基本消失。靜脈曲張不伴有感染的病例術(shù)中可采用驅(qū)血帶驅(qū)血, 減少血管內(nèi)積血, 可有效減少靜脈炎的發(fā)生［9,10］。

綜上所述, 高位結(jié)扎剝脫聯(lián)合腔內(nèi)激光治療大隱靜脈曲張, 可有效降低復(fù)發(fā)率, 同時(shí)手術(shù)操作簡單, 安全性有保障,注意細(xì)節(jié)可明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生, 為治療大隱靜脈曲張?zhí)峁┝艘环N有效的治療方法。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.15.025

2017-05-05］

518000 北京大學(xué)深圳醫(yī)院手顯微血管外科