薄理實 何迎春

浙江中醫(yī)藥大學附屬廣興醫(yī)院 浙江 杭州 310007

何迎春應用五苓散合五皮飲臨證驗案舉隅

薄理實 何迎春

浙江中醫(yī)藥大學附屬廣興醫(yī)院 浙江 杭州 310007

五苓散 五皮飲 何迎春 醫(yī)案

五苓散源自《傷寒雜病論》，由澤瀉、茯苓、豬苓、白術(shù)、桂枝組成，功能化氣利水，健脾祛濕。五皮飲最早見于《中藏經(jīng)》，由茯苓皮、陳皮、桑白皮、生姜皮、大腹皮組成，功能行氣健脾，利水消腫。兩方均為利水滲濕劑，合用具有健脾理氣、利水滲濕之功。何迎春為主任中醫(yī)師，筆者隨何老師抄方期間，發(fā)現(xiàn)其應用五苓散合五皮飲加減不僅可有效治療水腫、泄瀉，同時對眩暈、耳鳴、睡眠障礙、視網(wǎng)膜靜脈炎等疾病也有顯著療效，故選典型案例報道如下，以饗同道。

1 泄瀉

趙某，女，54歲。2013年12月5日初診。腹瀉1年，刻下大便稀溏，每天3～4次，夜寐欠佳，胃納不適，舌淡、苔白膩，脈滑。辨證為脾虛濕盛，治法為健脾除濕，理氣止瀉，重鎮(zhèn)安神。方用：茯苓、炒谷芽、煅牡蠣（先煎）、夜交藤、葛根各30g，桂枝、炒白術(shù)、桑白皮、大腹皮、芡實各15g，陳皮、豬苓各10g，車前子20g，干姜6g。7劑。復診：訴大便已成型，每天1～2次，遂未再服藥。

按：《內(nèi)經(jīng)》云：“清氣在下，則生飱泄”，又說：“脾主為胃行其津液者也。”故脾虛升清無力，濁陰不降，則見泄瀉?！镀⑽刚摗分^：“百病皆由脾胃衰而生也?！逼⑽笧楹筇熘?，氣血生化之源，故脾胃虧虛則致氣血生化乏源，氣血不足，心神失養(yǎng)，心無所主，進而出現(xiàn)夜寐欠佳；脾虛失運，濕邪內(nèi)生，濕阻中焦，則見胃納不適，舌質(zhì)淡、苔白膩。何師治以五苓散合五皮飲健脾理氣，利水滲濕；芡實、炒白扁豆、炒谷芽健脾化濕開胃；葛根升脾胃之陽而止瀉；煅牡蠣既與葛根配伍以止瀉，又與首烏藤配伍以重鎮(zhèn)安神。合之，共奏健脾除濕、理氣止瀉、重鎮(zhèn)安神之功。

2 眩暈、耳鳴

陳某，女，55歲。2014年2月20日初診。反復頭暈耳鳴1月余，伴胃納不適，夜寐欠佳，身重乏力，大便難解，舌淡紅、苔白膩，脈滑。辨證為水濕壅盛，治法為健脾燥濕，理氣和胃。方用：茯苓、炒谷芽各30g，厚樸、檳榔、萊菔子20g，桂枝、車前草、炒白術(shù)、桑白皮、大腹皮、澤蘭、佩蘭、蒼術(shù)各15g，豬苓、陳皮各10g，干姜6g，杏仁12g。7劑。2月27日二診：服藥后頭暈耳鳴較前減輕，仍胃納不適，大便偏干，舌淡、苔白膩，脈滑。前方陳皮加量為15g，再加黃芩10g，羌活12g，炒米仁30g，加強健脾燥濕之功。7劑。3月6日三診：訴頭暈耳鳴較二診減輕，反酸不適，舌淡紅、苔白膩，前方去車前草、羌活，加敗醬草30g降氣和胃。7劑。后訴頭暈耳鳴好轉(zhuǎn)，隨訪至今未再復發(fā)。

按：絕經(jīng)后，腎的推動溫煦功能下降，脾土不得元陽之溫煦而失溫化健運之功，導致水液排泄障礙，聚而生濕、生痰。痰濕中阻，則清陽不升，濁陰不降，則眩暈、神疲，此所謂“濁邪害清”是也；痰濕內(nèi)生，脾受濕困，則胃納不適；濕邪困阻心竅，心神失養(yǎng)，則夜寐欠佳；濕邪彌漫全身，阻礙陽氣敷布，則身重乏力；舌淡、苔白膩，脈滑為內(nèi)有痰飲水濕之象。五苓散合五皮飲有健脾燥濕、理氣和胃之功，何師在原方基礎上改生姜皮為干姜，以溫補脾陽，因車前草可入多條經(jīng)絡，利水之功較澤瀉強，故改澤瀉為車前草，加厚樸、蒼術(shù)、苦杏仁組成平胃散加味燥濕運脾和胃，炒白術(shù)、澤蘭、佩蘭、豬苓加強健脾燥濕之功，炒谷芽、萊菔子、檳榔健脾消食通便。合之，共奏健脾燥濕、理氣和胃之功。

3 睡眠障礙

王某，女，54歲。2014年2月21日初診。夜寐不安1周余。周余前患者飲食失節(jié)及勞累后自覺睡眠質(zhì)量下降，醒后仍感困倦，自行調(diào)整飲食并休息后未見明顯緩解。既往有盆腔炎反復發(fā)作史?？滔拢阂姑虏话玻鄩粢仔?，身體困重，少腹不適，冷痛隱隱，胃納減少，大便偏溏，小便短少，舌淡紅、苔白膩，邊有瘀斑，脈滑。腹部B超提示盆腔少量積液，白帶常規(guī)：白細胞+++。辨證為脾虛不運，水濕壅盛。治以健脾利濕，行氣利水，養(yǎng)心安神。方用：茯苓、珍珠母、首烏藤、紅藤、炒谷芽、澤瀉各30g，車前子、丹參各20g，炒白術(shù)、桂枝、桑白皮、大腹皮各15g，陳皮、豬苓、砂仁（后下）、荔枝核、橘核各10g，干姜、小茴香各6g。7劑。2月28日二診：患者訴夜寐較前好轉(zhuǎn)，胃納可，大便成型，2次/天，小便好轉(zhuǎn)，舌象亦較前好轉(zhuǎn)，脈滑。遂于前方加白芍30g、炙甘草10g，以收斂陰液，防止驅(qū)邪太過而傷陰。7劑?；颊叻?劑后，自感夜寐已安，其余諸癥亦均有所好轉(zhuǎn)，復查腹部B超提示無明顯異常，白帶常規(guī)示白細胞陰性，繼服4劑以鞏固善后。

按：患者為中年女性，因飲食失節(jié)及勞累傷及脾胃，脾胃無力運化，氣機失調(diào)，津液不得輸布，聚而生濕，上阻心竅，心神失養(yǎng)，故見夜寐不安，多夢易醒，醒后困倦；胃氣降濁，今濕阻于胃，胃失通降，故見納少；濕邪下注腸道，則腸道傳導失司，故大便偏溏，小便短少；濕屬陰邪，結(jié)于下焦，則見少腹隱隱冷痛，舌淡紅、苔白膩，邊有瘀斑；脾失健運，水濕排出不暢，彌漫于周身，故見身體困重。何師應用五苓散合五皮飲健脾理氣，溫陽化濕，車前草改為車前子，再加澤瀉加強化濕利水的功效，炒谷芽、砂仁健脾和胃、理氣調(diào)中，珍珠母、首烏藤通絡、養(yǎng)心安神，丹參活血化瘀，小茴香、荔枝核、橘核三藥配伍入肝經(jīng)，直達少腹祛寒止痛，紅藤入大腸經(jīng)，活血止痛、利尿通淋?，F(xiàn)代藥理學研究表明小茴香[1]、荔枝核[2]、橘核[3]、紅藤[4]均有抗炎、抑菌的作用。何老師臨床遇伴有盆腔炎致少腹疼痛不適患者時，常加入上四味藥，每有顯著療效。

4 視網(wǎng)膜靜脈炎

金某，男，44歲。2015年8月3日初診。視物模糊6月余。6個月前自覺視物模糊，來我院眼科檢測，確診為“視網(wǎng)膜靜脈炎，黃斑水腫”，以激光聯(lián)合西藥治療，效果不佳，遂來何老師處就診?？滔拢阂曃锬：?，胃納不適，睡眠欠佳，偶感心煩，晨起口苦，腰膝酸軟，大便干結(jié)，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。辨證為脾虛兼有濕熱壅盛，治以健脾利濕，清熱明目。方用：茯苓、車前草、決明子、炒谷芽各30g，北沙參、密蒙花、青葙子各20g，炒白術(shù)、桑白皮、大腹皮、丹參各15g，桂枝、豬苓、砂仁（后下）各10g，陳皮、干姜各6g。7劑。8月10日二診：訴自感視力明顯好轉(zhuǎn)，納眠及二便可，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)，復查眼底：黃斑水腫較前減小，前方加女貞子20g，甘杞子30g，木賊6g明目退翳；赤芍15g，澤瀉30g利水消腫，繼服14劑，自覺視力基本恢復正常，復查眼底：黃斑水腫吸收。

按：脾虛失運，水不運化，聚而生濕，上犯于目，故視物模糊?！堆C論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！惫矢问栊梗瑲鈾C失調(diào)，脾之升清與胃之降濁功能失衡，津液不得輸布，停滯中焦，聚而生濕，水濕中阻，則胃納不適；濕阻中焦，日久生熱，熱擾心神則見心煩，睡眠欠佳；濕熱蘊結(jié)肝膽，肝失疏泄，膽氣上溢，故見口苦；濕熱中阻，水谷精微不得藏于腎，腎精虧虛則見腰膝酸軟；濕熱阻于腸道，大腸傳導失司，故見大便干結(jié)；舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)可見于濕熱壅盛之證。何老師善用五苓散合五皮飲加減健脾利濕，清熱明目，方中車前草加量，以增加利水祛濕的功效；密蒙花、青葙子、決明子以明目、潤腸通便；北沙參滋陰益胃生津；丹參涼血除煩安神；砂仁、炒谷芽健脾消食。

5 結(jié)語

五苓散中，澤瀉甘寒，直入腎經(jīng)與膀胱經(jīng)而利尿，茯苓、豬苓功可利水滲濕，三藥配伍能淡滲利水、導水下行、通利小便，白術(shù)健脾、助運化水濕，桂枝外解太陽之表、內(nèi)助膀胱之氣化。五皮飲中，茯苓皮利水滲濕健脾，生姜皮辛散水飲，桑白皮肅降肺氣、通調(diào)水道，大腹皮理氣兼除濕。兩方合用可增強健脾祛濕的功效，祛一身內(nèi)外之濕邪?，F(xiàn)代藥理學研究表明，兩方中豬苓通過抑制腎小管的重吸收而促進尿液排泄，澤瀉能增加尿量，增加尿素與氯化物的排泄，并且有降壓、降血糖、抗脂肪肝的作用，茯苓除有利尿的作用外，還具有鎮(zhèn)靜、抗腫瘤、降血糖及增加心肌收縮力的作用，桂枝可促進血液循環(huán)，白術(shù)可增強免疫力，大腹皮有興奮胃腸道平滑肌，促進胃腸動力的作用，并且可以促進纖維蛋白溶解等[5-7]。何老師臨證多年，具有豐富的老年病治療經(jīng)驗，除了擅長應用五苓散合五皮飲加減治療上述疾病外，還擅長應用本方治療胃炎、胸腔積液、心包積液等疾病。何老師在臨床辨證時，始終抓住脾虛濕盛這一病機，并且善于通過觀察舌苔厚薄，判斷患者體內(nèi)濕邪的輕重程度，治療時通過加減五苓散合五皮飲的藥物劑量和組成，以調(diào)整健脾、祛濕、利水、行氣等功效的強弱，每每取得較好療效。

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2016-07-22