鄭文君 裴靜波

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

2 浙江省杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院 浙江 杭州 311201

甘草瀉心湯方證縷析與體質(zhì)辨識(shí)應(yīng)用

鄭文君1裴靜波2#

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

2 浙江省杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院 浙江 杭州 311201

甘草瀉心湯 方證相應(yīng) 體質(zhì)辨識(shí) 醫(yī)案

方證是方劑所對(duì)應(yīng)的癥狀、體征，為遣方用藥的客觀證據(jù)，方證相應(yīng)即是將方與證統(tǒng)一起來,有是證用是方。病機(jī)是研究疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的機(jī)理，包括病性、病位、病勢(shì)、臟腑氣血虛實(shí)變化及其預(yù)后等。辨方證以方證為治療用藥靶點(diǎn)，根據(jù)方劑所對(duì)應(yīng)的癥狀體征與疾病表現(xiàn)出的癥狀體征是否相對(duì)應(yīng)進(jìn)行治療；而辨病機(jī)則以病機(jī)為治療用藥靶點(diǎn),根據(jù)代表方劑所主治的病證病機(jī)與疾病蘊(yùn)涵的內(nèi)在病機(jī)是否相對(duì)應(yīng)進(jìn)行治療。這樣就把辨主證與主證病機(jī)的形式結(jié)合起來，即用方證病機(jī)來指導(dǎo)臨床。

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說主要是在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，研究人類體質(zhì)、健康與疾病的關(guān)系。黃煌[1]提出“方證三角”即“方-病-人”的模型，“人”突出強(qiáng)調(diào)了體質(zhì)，屬于中醫(yī)整體對(duì)病的人的把握。對(duì)此，筆者認(rèn)為體質(zhì)是疾病發(fā)生的內(nèi)在因素，同時(shí)也決定疾病發(fā)展過程與愈后良好與否及病情的復(fù)雜程度。體質(zhì)的不同，則易感之邪則不同、發(fā)病部位不同、疾病傳變和轉(zhuǎn)歸也不同。張仲景在《傷寒論》中用甘草瀉心湯治療虛痞下利證與狐惑病，就是經(jīng)方“異病同治”思想的具體體現(xiàn)之一。應(yīng)用辨方證病機(jī)和辨體質(zhì)相結(jié)合的模式，使甘草瀉心湯臨床適用范圍大大拓展。茲試述如下，供同道參考。

1 方證集萃

《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》第158條記載：“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利，日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚。此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之?！笨梢姼什轂a心湯以“下利”“心下痞”“胃中虛”“腹中腸鳴”“干嘔”“心煩不得安”等為主癥。《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證治》第10條記載：“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭。其面目乍赤、乍黑、乍白。蝕于上部則聲喝，甘草瀉心湯主之?！睆暮蟛∑臈l文可見其主癥為“默默欲眠”“目不得閉”“臥起不安”“不欲飲食”“惡聞食臭”。比較條文及主癥，如《傷寒論》中158條的“胃中虛”的病機(jī)與《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證治》中“不欲飲食”“惡聞食臭”等癥狀提示的病機(jī)是一致的；如“心煩不得安”與狐惑病“默默欲眠”“目不得閉”“臥起不安”；如“客氣上逆”與“蝕于上部則聲喝”“其面目乍赤、乍黑、乍白”。通過主癥及條文的對(duì)比，足以看出二者之間的聯(lián)系，同時(shí)應(yīng)用辨主證的方法可以在紛雜的癥狀中，分辨中各組癥狀群反映出的主證。劉云霞[2]總結(jié)該方辨證要點(diǎn)為病人體質(zhì)羸弱；胃脘部痞硬而滿，干嘔，腸鳴漉漉，腹中雷鳴，瀉利而又完谷不化、厭食等消化道癥狀；多伴隨情志改變，心煩不得安，心情抑郁、失眠等精神癥狀；易發(fā)生口腔粘膜潰瘍，喉部潰瘍并導(dǎo)致聲音嘶啞，也可見外陰部粘膜潰瘍等體征。

2 病機(jī)剖析

從條文提示的“下利”“心下痞”“胃中虛”“腹中腸鳴”“干嘔”“心煩不得安”及“默默欲眠”“目不得閉”“臥起不安”“不欲飲食”“惡聞食臭”等主癥，可以歸納出主癥的病機(jī)為在中焦胃虛的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了太陰虛寒水飲與陽(yáng)明水熱的夾雜?！靶南缕τ捕鴿M”“不欲飲食”“惡聞食臭”等主癥的病機(jī)為中焦胃虛；“其人下利，日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴”為太陰里虛寒使中焦虛寒進(jìn)一步加重，不能正常地運(yùn)化水谷所致；客氣上逆”“蝕于上部則聲喝”“其面目乍赤、乍黑、乍白”的病機(jī)為陽(yáng)明水熱客氣上犯，火性炎上，咽喉口腔肌表及面部；“心煩不得安”及“默默欲眠”“目不得閉”“臥起不安”等主癥的病機(jī)為客氣夾濁氣水飲上沖及火熱耗傷共同導(dǎo)致心神不得安養(yǎng)，再加上胃虛不運(yùn)化水谷，血?dú)獠荒苷５某漯B(yǎng)，營(yíng)衛(wèi)交合不利則眠寢難安。層層剖析主癥的病機(jī)，結(jié)合方證相應(yīng)的原則，可選用具有健運(yùn)脾胃，扶正補(bǔ)虛，安和血?dú)猓鍩崂麧?，化飲止利的甘草瀉心湯。

3 體質(zhì)辨識(shí)

《金匱要略》“狐惑病”是由于濕熱熏蒸，致使口腔肌表被濕熱浸淫灼傷，其病情遷延難愈是由患者濕熱體質(zhì)決定的。濕熱牽絆則氣血不能正常升降和布散。氣血津液不能充養(yǎng)上焦，則面色黯淡無華；濕熱久醞，阻滯中焦脾胃氣機(jī)的運(yùn)行，則食欲不振、腹脹；濕性趨下，蘊(yùn)結(jié)大腸則為大便稀溏或黏滯不爽；濕邪與寒邪相合，則下焦虛寒，完谷不化、腸鳴；最終形成寒熱錯(cuò)雜之證。郭曉冬[3]認(rèn)為運(yùn)用甘草瀉心湯主要需要把握以下兩點(diǎn)：①符合濕熱體質(zhì)的主要指征；②濕熱為患，病位彌散，可兩焦同病或三焦俱病，或表里同病，可內(nèi)及五臟六腑，外可達(dá)四肢百骸。黃煌[4]把方證相應(yīng)的構(gòu)成要素分為“病”和“人”兩部分?！安　笔羌膊』蚺R床證候，“人”包括患者的體型體貌(包括體型、臉型表情、膚色、肌肉松緊、腹征、腿征、舌象、脈象)、精神狀態(tài)、姿勢(shì)動(dòng)態(tài)、心理行為特征、好發(fā)癥狀、發(fā)病趨勢(shì)。筆者認(rèn)為甘草瀉心湯的體型體貌可見形瘦、面色紅白或黑白相間或面色油膩、唇紅、舌紅、苔黃膩或白膩、腹部按之痞軟、觸診腹部溫度捫之較涼、肌肉松弛羸弱、煩躁、心悸、失眠、脈滑，好發(fā)口腔、咽喉及前后二陰潰瘍，反復(fù)難愈，消化系統(tǒng)癥狀常見完谷不化、腸鳴漉漉、食欲不振等。

4 藥對(duì)配伍

甘草瀉心湯由甘草四兩、黃芩三兩、人參三兩、干姜三兩、黃連一兩、大棗十二枚、半夏半升組成。宋本《傷寒論》中甘草瀉心湯無人參，考證《金匱要略》中有人參，基于本方治療下后胃更虛，痞利俱甚方證的角度及中焦胃虛健運(yùn)不利、火熱耗傷津液導(dǎo)致的血?dú)馍蛔愕牟C(jī)層面來看，方中應(yīng)含有人參。本方用四兩甘草為經(jīng)方中使用甘草的最大劑量，補(bǔ)胃氣；甘草配伍人參、大棗對(duì)治中焦胃虛的病機(jī)，健運(yùn)胃氣，補(bǔ)益中氣，還具有生化氣血的功效，針對(duì)津血虧虛、血?dú)獠蛔愕膶用妫桓什?、人參、大棗合用具有安養(yǎng)心神的作用。甘草配伍干姜為甘草干姜湯，截?cái)嗵幚锾摵±韨髯?；半夏配干姜為半夏干姜散，治療虛寒水飲，具有溫胃化飲、降氣降逆等功效；黃芩配黃連苦寒直折，治療實(shí)熱；黃芩、大棗、半夏、甘草含有黃芩加半夏生姜湯中的主藥，可以治療胃中虛熱。從性味上講辛溫藥屬陽(yáng)，升散陽(yáng)氣；苦寒藥屬陰，能清熱降濁，補(bǔ)益藥甘平緩急，共奏辛開苦降之功，以調(diào)理中焦氣機(jī)之升降。甘草、大棗、人參味甘，緩中焦之急，補(bǔ)中焦之虛；半夏味辛，降逆止嘔，化濁飲；干姜辛熱，散寒化飲，溫振中陽(yáng)；芩、連苦寒，清瀉火熱。綜觀全方辛開苦降，寒溫并用，補(bǔ)瀉兼施。

5 驗(yàn)案

張某，男，45歲。初診日期：2015年4月11日。主訴：痞滿伴便溏3個(gè)月，加重1周?？淘\：噯氣，心下痞滿，胃脘部伴有燒灼感，食后加重；近日來凌晨4點(diǎn)經(jīng)常大便，稀溏，時(shí)有完谷不化，腸鳴，大便1日2次；無口干口苦，納差，尿頻尿急，則小便深黃；無汗，不惡風(fēng)寒；形瘦，面色白，油膩感，雙目?jī)?nèi)眥紅赤胬肉，睡眠不馨，眠淺多夢(mèng)，醒后難眠。舌淡紫嫩紅、苔白，脈弦細(xì)。六經(jīng)辨證：太陰陽(yáng)明合病。處以甘草瀉心湯：炙甘草、大棗各12g，黃芩、姜半夏、黨參、干姜各9g，黃連3g。7劑，水煎溫服，早中晚各1次。二診：噯氣，痞滿減輕，胃脘燒灼感已無。大便仍稀溏。睡眠狀況稍有好轉(zhuǎn)。余癥如前。守方14劑后，諸癥告愈。

按語(yǔ)：患者溲急頻數(shù)，納呆腹脹，大便稀溏，心下痞滿，這是太陰虛寒不能溫固中焦、煦養(yǎng)機(jī)體而致；面色油膩感，雙目?jī)?nèi)眥紅赤胬肉，小便深黃，為陽(yáng)明里熱熏蒸所致；完谷不化，腸鳴，脈弦提示體內(nèi)有虛寒水飲。形體瘦弱，納眠差，脈細(xì)為中焦虛弱，脾胃生化無源，氣血不足的表現(xiàn)。辨為太陰與陽(yáng)明合病，為虛寒水飲與里熱夾雜，需要用溫化寒飲，清解里熱并施的法則，補(bǔ)益清解結(jié)合，清熱燥濕與溫中化飲相輔。溫里固中，用守而不走之干姜、甘草。大便稀溏，飲納不馨，這是中焦虛寒不能溫固收攝?；颊哂忠孕南缕M伴有便溏為主訴，所以選擇了以溫胃補(bǔ)中、固化中焦為主的甘草瀉心湯。切中病機(jī)，以待消息。

6 小結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中干燥綜合征、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、口眼生殖器綜合征、慢性咽炎、面部色斑、面部痤瘡、慢性胃炎、原因不明的長(zhǎng)期發(fā)熱等疾病出現(xiàn)上述癥狀特征者。只要符合中焦虛弱不能斡旋上下二焦，出現(xiàn)水寒上逆，火熱不降的寒熱錯(cuò)雜病機(jī)，同時(shí)病人為濕熱體質(zhì)均可化裁使用本方。

[1]劉西強(qiáng).淺談黃煌體質(zhì)學(xué)說[J].遼寧中醫(yī)雜志,2008,36（8）：1166-1167.

[2]劉云霞.張仲景甘草瀉心湯運(yùn)用發(fā)微[J].浙江中醫(yī)雜志，2012，47(9)：653-654.

[3]郭曉冬,衛(wèi)向龍,許二平.基于體質(zhì)學(xué)說對(duì)《金匱要略》甘草瀉心湯應(yīng)用的探討[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2011,13（9）：98-99.

[4]李淑萍.論黃煌的“人本”體質(zhì)學(xué)說[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2014,20（8）：1044.

2016-10-07

#通訊作者：裴靜波，E-mail：jbpei@163.com