劉長春，王文浩，林 洪，胡連水，李 君，羅 飛，林俊明

錐顱引流治療高血壓腦出血療效的影響因素分析

劉長春，王文浩，林 洪，胡連水，李 君，羅 飛，林俊明

目的 探討影響錐顱引流治療高血壓腦出血療效的臨床因素。方法 回顧分析176例高血壓腦出血病人行錐顱引流術(shù)后的臨床及影像資料，評價死亡及長期預(yù)后相關(guān)因素。結(jié)果 病人總體死亡率為24/176(13.64%)，腦干出血為最重要的直接死亡原因(5/5，100%)，錐顱術(shù)后瞳孔無回縮是急性期死亡的重要預(yù)測因子(P=0.000)。存活病人的平均3個月格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)為4.1分±0.8分，與血腫體積(r=0.623，P=0.024)、血腫周邊腦水腫程度(r=0.453，P=0.046)和入院腦疝程度(瞳孔散大，r=0.552，P=0.037)密切相關(guān)。結(jié)論 錐顱引流術(shù)是高血壓腦出血微創(chuàng)、有效的治療策略。除腦干出血外，大部分病人長期神經(jīng)功能預(yù)后較好，且與血腫體積、腦水腫程度和腦疝程度密切相關(guān)。

高血壓腦出血；錐顱術(shù)；尿激酶；腦疝

高血壓腦出血是最常見的自發(fā)性顱內(nèi)出血類型，其發(fā)病率和死亡率居腦卒中首位[1-2]。除血腫本身占位效應(yīng)導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷外，血腫破入腦室導(dǎo)致的腦脊液循環(huán)障礙甚至梗阻性腦積水也是病人預(yù)后不良的主要危險因素[3-5]。早期清除血腫有助于改善病人預(yù)后，提高生存質(zhì)量。本研究對我科2010年1月—2012年12月收治的行錐顱引流并尿激酶溶解治療的176例高血壓腦出血病例的臨床資料進行回顧分析，旨在探討錐顱血腫引流術(shù)對于高血壓腦出血的治療效果及其預(yù)后相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院頭顱CT及CT血管成像(CTA)檢查明確高血壓腦出血診斷；②入院頭顱CT提示血腫體積≥15 mL，且中線結(jié)構(gòu)偏移>10 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙，凝血酶原時間(PT)及活化部分凝血活酶時間(APTT)超過正常值2倍以上。入院后所有病例在保證腦灌注壓基礎(chǔ)上控制血壓和顱內(nèi)壓、維持水電平衡、腰椎穿刺引流血性腦脊液等常規(guī)內(nèi)科治療。

1.2 錐顱血腫引流術(shù)治療

1.2.1 靶點選擇 根據(jù)病人入院CT預(yù)判病人顱內(nèi)血腫位置、體積以及血腫在頭皮上的投影區(qū)域，以床邊移動CT輔助定位，以血腫最大層面中心點的投影點為主要靶點并在頭表標(biāo)記，于CT片上測量所需穿刺角度及深度，路徑設(shè)計時須避開顱內(nèi)重要血管及神經(jīng)功能區(qū)。

1.2.2 手術(shù)操作 常規(guī)消毒鋪巾，以2%利多卡因局部麻醉，在靶點標(biāo)識處用顱錐形成骨孔后用腦室硅膠引流管穿刺進入腦內(nèi)血腫，拔出導(dǎo)芯，留置引流管，抽取適量陳舊性血液(50%～70%血腫總量)后接無菌引流袋。

1.2.3 血腫腔內(nèi)注射尿激酶溶解血凝 術(shù)后向血腫腔內(nèi)注射尿激酶(2.5×104U/d)，閉管4 h后開放引流管予低位引流。每日核對血腫引流量，根據(jù)病人生命體征、意識改善、瞳孔大小及對光反射反應(yīng)等多項指標(biāo)判斷治療情況，動態(tài)調(diào)整血腫腔內(nèi)注射尿激酶劑量。引流管一般留置2 d～3 d或根據(jù)術(shù)后CT復(fù)查結(jié)果待血腫基本消失拔除。

1.3 預(yù)后評價 按格拉斯哥預(yù)后量表(Glasgow outcome scale，GOS)評定病人預(yù)后情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件行Pearson相關(guān)分析或卡方檢驗統(tǒng)計存活病人GOS預(yù)后評分與各臨床因素之間的相關(guān)性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究病例基本資料 共入選176例，男113例，女63例；其中基底節(jié)區(qū)出血121例(68.75%)，丘腦出血23例(13.07%)，小腦出血21例(11.93%)，腦干出血5例(2.84%)，其余部位出血6例(3.41%)；血腫量為22 mL～128 mL (48.2 mL±12.6 mL)。所有病人均伴不同程度的意識障礙，GCS評分4分～12分(10.8分±2.1分)；入院時雙側(cè)瞳孔散大112例(63.64%)，一側(cè)瞳孔散大47例(26.70%)，瞳孔未見散大17例(9.66%)。

2.2 研究病例手術(shù)情況 入院時瞳孔散大者共159例，達到開顱手術(shù)指征98例。其中雙側(cè)瞳孔散大者112例，錐顱后一側(cè)瞳孔恢復(fù)正常者87例(79.10%)，雙側(cè)瞳孔皆恢復(fù)正常者13例(11.82%)，瞳孔未見回縮者2例(1.79%)；入院時一側(cè)瞳孔散大的47例病例中，錐顱后瞳孔較術(shù)前明顯縮小的病例有28例(59.57%)。結(jié)合錐顱術(shù)后頭顱CT所示血腫引流效果及基地池、中線結(jié)構(gòu)改善情況，以及神經(jīng)查體結(jié)果，共計67例病人在錐顱術(shù)后或入院3 d內(nèi)因再次出現(xiàn)病情惡化轉(zhuǎn)開顱手術(shù)治療，其余病例繼續(xù)給予保守治療并加強觀察。經(jīng)治療后，大部分病人血腫逐漸引流、吸收，肢體偏癱和言語障礙逐漸恢復(fù)。

2.3 研究病例的預(yù)后情況 研究病例的預(yù)后與血腫部位密切相關(guān)，住院期間的總體死亡率為13.64%(24/176)。5例(100.00%)腦干出血病例均在住院期間死亡；21例小腦出血有2例(9.52%)在住院期間死亡，余19例存活病例3個月GOS評分為2分～4分(3.2分±0.4分)?；坠?jié)區(qū)血腫[14.0%(17/104)]和丘腦血腫[14.0%(17/104)]的住院期間死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(14.0%(17/104)vs 13.0%(3/20)，P=0.841)，存活病人3個月GOS評分亦大致相當(dāng)(4.3分±0.4分vs 4.1分±0.6分，P=0.057)。就基底節(jié)區(qū)和丘腦部位高血壓腦出血病人(n=144，81.82%)而言，其住院期間死亡事件與入院腦疝程度(瞳孔散大，χ2=71.433，P=0.000)和錐顱術(shù)后腦疝解除情況(瞳孔回縮，χ2=63.182，P=0.000)密切相關(guān)。3個月GOS預(yù)后評分則與血腫體積(r=0.623，P=0.024)、血腫周邊腦水腫程度(r=0.453，P=0.046)和入院腦疝程度(瞳孔散大，r=0.552，P=0.037)有關(guān)。

3 討 論

高血壓腦出血是年齡相關(guān)的常見卒中類型，具有發(fā)病率高、致死致殘率高、并發(fā)癥多的特點，血腫周邊腦組織水腫和血腫本身導(dǎo)致的占位效應(yīng)使顱內(nèi)壓急劇升高，出血量大的病例可在短時間內(nèi)出現(xiàn)腦疝并引起呼吸循環(huán)中樞衰竭[6-8]。研究表明高血壓腦出血的急性期死亡率高達15%～40%。早期甚至超早期(發(fā)病4 h～7 h)行血腫清除手術(shù)可有效清除血腫、減輕腦水腫、改善局部血流、減輕血腫周圍神經(jīng)元損傷，從而有利于防止神經(jīng)功能進一步損傷并改善預(yù)后[9]。我科采用床邊移動CT引導(dǎo)下的錐顱置管抽吸及尿激酶溶解引流術(shù)治療高血壓腦出血，成功地將住院期間死亡率降至13.6%。與既往研究報道的單純開顱血腫清除術(shù)和其它微創(chuàng)手術(shù)方法相比，病死率明顯下降，治療后GOS預(yù)后評分明顯提升，存活病人的生存質(zhì)量也明顯提高。

研究表明[10]，病人腦疝時間越長，在開顱血腫清除術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出的風(fēng)險越大。急性顱內(nèi)出血時，血腫自發(fā)吸收、降解過程中產(chǎn)生的多種物質(zhì)會造成腦部血管的不穩(wěn)定，易引起遲發(fā)性血腫而導(dǎo)致術(shù)中腦膨出。術(shù)前行錐顱引流術(shù)可將血腫大部引流，將減小術(shù)中急性腦膨出的發(fā)生，從而有助于降低高血壓腦出血病人急性期死亡率。另一方面，術(shù)前錐顱引流可最大限度緩解腦疝程度(瞳孔散大)、降低顱內(nèi)壓、減少高血壓腦出血血腫本身及腦組織水腫對周邊正常腦組織和腦干結(jié)構(gòu)的機械壓迫，避免缺血半暗帶內(nèi)的神經(jīng)細胞發(fā)生進一步缺血性壞死，從而促進病人的神經(jīng)功能恢復(fù)。

錐顱血腫引流術(shù)既可以作為常規(guī)開顱血腫清除術(shù)前的搶救措施，也可以部分替代開顱手術(shù)并取得良好的治療效果[11-13]。對于無經(jīng)濟條件或者不適合行開顱血腫清除術(shù)的高齡或重癥病人比較適用，能夠最大程度上減小顱內(nèi)出血帶來的急性損傷。

實施錐顱血腫引流術(shù)應(yīng)注意以下事項：①合理應(yīng)用甘露醇，術(shù)前盡量不用或少用，防止大量脫水后顱壓過低，發(fā)生穿刺部位正確但吸抽不出血腫現(xiàn)象；或血腫周圍組織脫水后，可使血腫-腦組織間壓力梯度增大，從而促進血腫擴大，導(dǎo)致病情惡化；②血腫引流不可過快過多，防止出現(xiàn)因此導(dǎo)致的顱內(nèi)壓和血壓驟然下降；③術(shù)后根據(jù)血腫引流量的多少決定甘露醇的用量。其它應(yīng)注意的臨床事項還包括：預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、消化道出血；保持呼吸道通暢，防止肺部感染；有效地控制血壓在適度范圍內(nèi)，避免血壓升高致再出血；保持引流管通暢，如發(fā)現(xiàn)阻塞應(yīng)及時予以排除，每天記錄引流量、引流液性狀，如有再出血征象，及時采取措施；嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防顱內(nèi)感染；加強護理，積極防治各種并發(fā)癥，避免發(fā)生多器官功能衰竭。

[1] 董吉榮，江基堯，朱誠，等.重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出原因及防治(附89例報告)[J].中華神經(jīng)外科雜志，1999，15(1)：4.

[2] 李勐，馬立新，李建民，等.術(shù)中B超在顱內(nèi)病變手術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].臨床合理用藥雜志，2011，4(24)：57-58.

[3] 周強，周岱，楊伊林，等.重型顱腦損傷開顱術(shù)中急性腦膨出臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2005，7(4)：12-14.

[4] 郭志祥，何文，王小平，等.腦外傷的術(shù)中超聲應(yīng)用研究[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)，2009，6(6)：1088-1094.

[5] Nordstrom CH，Messeter K，Sundbarg G. Cerebral blood flow，vasoreativity，and oxygen consumption during barbiturate therapy in severe traumatic brain lesions[J].Journal of Neurosurgery，1988，68：424-431.

[6] 王義寶，吳安華.外傷后遲發(fā)性腦內(nèi)血腫的臨床分析[J].創(chuàng)傷外科雜志，2000，2(4)：199-200.

[7] 趙學(xué)俊.顱腦外傷術(shù)中急性腦膨出40例原因分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15(3)：49-50.

[8] 魏璐城，李衛(wèi)賢，蔣金泉，等.重型顱腦損傷急性彌漫性腦腫脹的臨床特點和治療措施[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，31(4)：698-700.

[9] 張春雷，王玉海，蔡桑，等.外傷性急性彌漫性腦腫脹的臨床分型及治療[J].中華神經(jīng)外科雜志，2012，28(10)：1054-1056.

[10] 杜浩，徐國政，秦尚振，等.特重型顱腦損傷病人術(shù)中急性腦膨出的預(yù)防方法探討[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2008，13(4)：217-219.

[11] 胡連水，王文浩，林洪，等.急性硬膜外血腫清除術(shù)后繼發(fā)大面積腦梗塞的多因素Logistic成因分析[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2014，13(1)：31-35.

[12] 芮女芳，張錦賢，樓永鋒，等.去骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗塞的預(yù)后因素分析[J].浙江創(chuàng)傷外科，2011，16(1)：87-89.

[13] 許愛剛，王一芳，賴福生，等.雙額大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合小腦幕裂孔切開術(shù)治療雙側(cè)大腦半球外傷性急性彌漫性腦腫脹[J].神經(jīng)損傷與功能重建，2013(6)：472-473.

(本文編輯郭懷印)

中國人民解放軍第一七五醫(yī)院，南京軍區(qū)創(chuàng)傷神經(jīng)外科中心(福建漳州 363000)

王文浩，E-mail：nielixiaad2016@163.com

信息：劉長春，王文浩，林洪，等.錐顱引流治療高血壓腦出血療效的影響因素分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(10)：1244-1246.

R743 R255.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.10.030

1672-1349(2017)10-1244-03

2017-01-22)