白瑞娜，易文慧，白 洋，李立志

·理論探索·

中西醫(yī)結合在雙心醫(yī)學中的優(yōu)勢探討

白瑞娜，易文慧，白 洋，李立志

心血管病往往和精神-心理障礙共存，國內外臨床醫(yī)生越來越重視心臟和心理的“雙心健康”問題。中醫(yī)學亦倡導“形神合一”的整體觀念，認為心之形態(tài)功能與情志密切相關。但目前臨床多數(shù)心內科醫(yī)生欠缺對“雙心疾病”的識別及臨床處理能力，此外，精神科藥物存在諸多不良反應且多數(shù)病人對精神科藥物存在抵觸情緒，導致臨床治療存在困難。本文旨在將中醫(yī)理論與辨證論治同西醫(yī)診療進行有機結合，在“雙心疾病”的防治中凸顯優(yōu)勢。

中西醫(yī)結合；雙心醫(yī)學；情志；優(yōu)勢

近年來流行病學資料顯示心血管病往往和精神-心理障礙共存，約50%的心血管病病人合并焦慮，45%并存抑郁。精神心理問題尤其是焦慮和抑郁與心血管疾病的不良預后密切相關，國內外臨床醫(yī)生越來越重視心臟和心理的“雙心健康”問題。中醫(yī)學倡導“形神合一”的整體觀念，“心主身之血脈”“心藏神”，均是對心之形態(tài)功能與情志密切關系的闡釋，且早在《內經(jīng)》中就曾記載很多軀體疾病的發(fā)生均與情志相關，如《素問·舉痛論》：“悲則心系急，肺布葉舉，而上焦不通，榮衛(wèi)不散”，悲傷所致的心臟癥狀與心絞痛頗為相似。然而目前臨床多數(shù)心內科醫(yī)生欠缺足夠的心理疾病認知和治療能力，導致“雙心疾病”的識別及臨床處理能力不夠，此外，精神科藥物存在諸多不良反應且多數(shù)病人對精神科藥物存在抵觸情緒，導致臨床治療存在困難。本文旨在論述將中醫(yī)理論與辨證論治同西醫(yī)診療進行有機結合，或可在“雙心疾病”的防治中更加凸顯優(yōu)勢。

1 重視雙心醫(yī)學研究的必要性

“雙心醫(yī)學”認為心血管病與精神-心理障礙是一門交叉學科，強調重視診治心血管疾病和同時存在的精神心理問題，為病人提供人文關懷，尊重病人的主觀感受，達到身心健康的和諧統(tǒng)一。

1.1 雙心疾病常同時并現(xiàn) 隨著生活節(jié)奏的加快及生活壓力的增加，心理健康問題也越來越多。抑郁癥在美國成年冠心病病人中非常常見[1]，約有20%的住院急性冠脈綜合征(ACS)病人符合美國精神病學會制定的精神障礙的診斷標準，且更多的病人表現(xiàn)出抑郁癥的亞臨床狀態(tài)[2]。相反，普通人群中抑郁癥的患病率僅為4%[3]。在我國心臟科就診病人中亦常伴有精神障礙，2005年對北京10家二級、三級醫(yī)院心血管內科門診連續(xù)就診的3 260例病人調查，結果顯示焦慮檢出率42.5%，抑郁檢出率7.1%，其中在冠心病病人中抑郁和焦慮檢出率分別為9.2%和45.8%，高血壓病人中分別為4.9%和47.2%；在心血管科就診病人中，12.7%無法診斷心血管疾病，而精神癥狀明顯；27.7%為心血管病病人合并存在精神癥狀[4]。橫斷面調查發(fā)現(xiàn)，心臟病病人合并焦慮癥和抑郁癥的危險比分別為2.2和2.1，明顯高于正常人群，可見心血管疾病合并焦慮、抑郁等心理問題在臨床中普遍存在。

1.2 心理障礙影響心血管疾病的預后 既往多項前瞻性研究、系統(tǒng)評價等初步顯示了精神心理障礙尤其是抑郁癥增加了ACS的發(fā)病率和死亡率[5-6]。2014美國心臟協(xié)會(AHA)科學聲明通過一項Meta分析推薦抑郁是ACS預后不良的獨立危險因素[7]。2015AHA科學聲明進一步肯定了心理因素加劇心血管疾病風險，影響預后[8]。因此，越來越多的證據(jù)肯定了精神-心理因素加重病人心理負擔并影響心血管疾病的不良預后。相關指南亦提出需對心血管疾病病人進行常規(guī)心理疾病篩查，對合并精神心理障礙和認知功能減退的病人實行心血管疾病的自我管理，并對合并臨床抑郁癥的病人予以治療以有效改善心血管疾病預后[9]。

1.3 雙心疾病的病理相關 心理障礙和心血管疾病均是一類由遺傳和環(huán)境因素共同導致的疾病狀態(tài)。多種潛在的病理機制被認為可合理的闡釋抑郁癥和心血管疾病的內在相關性，其中包括神經(jīng)內分泌的功能紊亂[10]、抑郁狀態(tài)下增強的血小板活化[11]、內皮功能紊亂[12]和炎癥[13-14]，疾病間通過上述病理過程相互影響致使疾病惡化。此外，抑郁癥或可通過影響生活方式，如吸煙、活動量減少、延遲就醫(yī)、依從性差等[15]；抑郁還可使病人情緒低落，可削弱心血管病病人的自我管理意識；心血管疾病造成的軀體癥狀亦可進一步加重病人的心理負擔，如此循環(huán)反復，使病情加重預后不良。無論從流行病學資料、疾病防治與預后，還是二者的病理機制相關性方面，均可肯定：心血管疾病和精神心理障礙多并存，并相互影響，形成惡性循環(huán)。因此，雙心醫(yī)學越來越受到重視，而其相關的診療模式的探索、診療方案的擬定也引起了多方關注。

2 雙心醫(yī)學診斷與治療優(yōu)勢的互補性

2.1 西醫(yī)診斷特點與治療的優(yōu)劣 臨床診療中有多種量表可用于心臟病病人情緒狀態(tài)的篩查與評價，簡便易行。對輕度焦慮、抑郁的心血管病病人，非藥物治療可提高生活質量，緩解焦慮、抑郁情緒；而中、重度抑郁病人，則應使用抗焦慮和抗抑郁藥物治療[16-17]。但不同于單純精神障礙病人，多數(shù)心血管疾病病人因心血管相關軀體癥狀前來就診，拒絕承認心理精神障礙，難以進行心理疏導及抗抑郁藥物治療；另外，盡管精神類藥物可有效減少抑郁，但與心血管病的多種藥物間可產(chǎn)生相互影響并增加心血管病病人不良事件的發(fā)生率[18]，且精神類藥物對心血管病病人的安全性、有效性及對遠期預后的改善仍缺乏可靠的循證醫(yī)學證據(jù)支持。

2.2 中醫(yī)治療的理論特點 《素問·上古天真論》指出“形與神俱”方可“盡終其天年”，對于“雙心”疾病的防治具有指導意義，強調養(yǎng)身與調神應兼?zhèn)?。心血管疾病隸屬于“胸痹”“心痛”“心悸”等范疇，而心理疾病則與“郁證”“臟燥”相關，雙心疾病的發(fā)生與心、肝、氣血關系最為密切。

2.2.1 調暢氣血，養(yǎng)心疏肝 《素問·靈蘭秘典論篇》中有“心者，君主之官，神明出焉”；《靈樞》亦云“心藏脈，脈舍神；血者，神氣也；血脈和利，精神乃居”，闡釋了心藏脈，主神明，精神情志在人體生命活動中具有主宰或統(tǒng)領的作用?！额惤?jīng)·疾病類》中“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發(fā)……所以五志唯心所使也”；張景岳亦認為“情志之傷，從心而發(fā)”。諸多觀點均支持心在精神情志中發(fā)病的重要地位，亦表明心之功能受損，輕者或可導致胸悶、心悸、汗出等軀體癥狀合并擔憂、焦慮等心神失養(yǎng)之證；重者可致脈管不利、心血瘀阻、神器失常，在器質性心血管疾病的基礎上伴隨出現(xiàn)精神活動的異常。中醫(yī)經(jīng)典中對“心”之功能的認識與當今所論“雙心醫(yī)學”不謀而合，因此，在治療中可通過養(yǎng)心安神、養(yǎng)血活血來調暢脈管，濡養(yǎng)心神。

肝為一身氣機升降之樞紐，與“郁證”關系最為密切。肝氣郁結，疏泄失司，致心之氣血不暢、心神失養(yǎng)，臟腑陰陽氣血失調、氣機運行失常，導致郁證的發(fā)生，誠如《丹溪心法·六郁》中說：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”，可表現(xiàn)為氣血運行不暢、心脈失養(yǎng)的心悸、胸悶等心臟癥狀；《素問·經(jīng)脈別論》中“驚而奪精，汗出于心……疾走恐懼，汗出于肝”的描述可闡釋情志對汗出等癥狀的影響，因此，心內科門診中諸多以心血管軀體癥狀為主要臨床表現(xiàn)的病人或許只是單純的情志障礙引起，治療宜調暢氣血。因此，心血管疾病伴有焦慮、抑郁與心神失養(yǎng)、肝郁氣滯密切相關，臨床根據(jù)辨證以調暢氣血、疏肝養(yǎng)心，或可成為“雙心”疾病的基本治療法則。

2.2.2 五臟兼顧 盡管“郁證”與心、肝、氣血關系更為密切，但情志的活動亦可作為致病因素影響氣血運行及其他臟腑功能，如《靈樞·口問》中“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖”。且五臟生克制化，若肝郁氣滯，肝木橫逆乘脾，則脾失健運，痰濕內生；肝郁日久化熱刑金克肺或耗傷陰津，致使肺失宣降，陰液虧耗。正如《類證治載》“七情內起之郁，始而傷氣，繼降及血，終乃成勞”?！坝簟迸c五臟均密切相關，故治療中宜應注意五臟兼顧，氣血并調。

2.2.3 情志療法 七情致病亦治病，《素問·舉痛論》記載“百病皆生于氣，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結”。同時亦有闡述“喜勝悲，悲勝怒，恐勝喜，怒勝思，思勝恐”，指導臨床中采用情志調理法，如抑郁、悲傷可以“喜”為原則進行言語開導，營造歡樂氣氛等緩解病人悲傷情緒，達到情志治病的目的。

2.3 中西醫(yī)結合診療特色 陳可冀院士曾講“中西醫(yī)兩種醫(yī)學各有所長，也各有所短，兩種醫(yī)學的優(yōu)勢互補，會更有效地提高療效，促進機體康復”。各種抑郁、焦慮診斷量表有利于精神心理障礙的識別，但亦存在精神類藥品合并心血管藥物不良反應風險增大、遠期療效缺乏證據(jù)等問題，即使被認為可安全合并使用的SSIR類藥品亦存在不良反應和病人難以接受等諸多問題；然而中醫(yī)理論早在《內經(jīng)》時代既已闡明情志與疾病的相關性，并提出了諸多解決方案，但僅使用中醫(yī)藥辨證體系，尚不能有效識別精神心理障礙，故中西醫(yī)結合的診療模式為“雙心”疾病的診治提供了可靠的途徑。

2.3.1 跨學科的交流與合作 雙心醫(yī)學的診治不僅應有中西醫(yī)結合的優(yōu)勢互補，亦需促進心內科醫(yī)師和心理科醫(yī)師的交流與合作。在我國雙心疾病識別率和治療率仍較低，心血管病病人中有22.8% 和70.9%伴發(fā)抑郁和焦慮，但心血管醫(yī)生對抑郁和焦慮的診斷率僅為3.7%和24.0%，對二者的治療率則更低均為2.4%[19]，究其原因多為心內科醫(yī)師對心理疾病的認識不足，且情緒抑郁與心血管疾病所致的軀體癥狀有某種程度的相似性。因此，心血管醫(yī)生應有意識評估病人的精神心理狀態(tài)，輕度焦慮抑郁治療以運動康復為主；對交流和抑郁癥狀明顯的病人給予對癥藥物治療，或轉診至精神科?？浦委焄20]，但這部分病人首先由心臟科醫(yī)生處理更安全[27]；對于有器質性心血管疾病的病人伴有突出心理問題者，更需心內科和心理科的雙重診斷和治療。因此，突破傳統(tǒng)的診療方式，加強跨學科醫(yī)學的合作與交流，對及早識別精神心理疾患，并對病人予以專業(yè)指導和中西醫(yī)結合治療，或可有效的改善病人的軀體癥狀及預后。

2.3.2 中醫(yī)藥或可發(fā)揮優(yōu)勢 “雙心醫(yī)學”的中醫(yī)藥治療尚較少見，但已引起業(yè)內諸多學者的關注。如有學者關注到心理因素對疾病的影響，治療中加以疏肝理氣、安神定志的藥物如香附、柴胡、遠志、朱砂、合歡花等。一項隨機對照研究顯示心可舒片可有效改善冠心病病人的抑郁、焦慮情緒[22]；2014年中華中醫(yī)藥學會亦制定了經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)手術前后抑郁和(或)焦慮中醫(yī)診療專家共識，以中醫(yī)學基本證候和經(jīng)驗將郁證分為實證(氣血痰火濕食郁)、虛證(氣血陰陽虧虛)和復合證型(氣郁化火，氣滯痰瘀，氣滯血瘀，肝膽濕熱，心脾兩虛，心膽氣虛，陰虛肝郁)，并建議針刺治療同時加以心理疏導[23]，盡管指南中提出中醫(yī)藥治療雙心疾病的基本法則，但目前仍欠缺循證醫(yī)學證據(jù)以支持臨床診治，期待后續(xù)高質量研究的出現(xiàn)。

3 順應心理-身體-社會醫(yī)學發(fā)展規(guī)律

《青囊秘錄》指出“善醫(yī)者先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身，其次則醫(yī)其病”，心內科醫(yī)生應篩查精神心理問題，將精神心理問題作為心血管疾病整體防治體系的一部分，為病人提供必要的行為指南和藥物干預措施，以改善預后。中醫(yī)對雙心疾病的闡釋自古就有且治療頗有特色，盡管目前仍欠缺循證醫(yī)學證據(jù)，但其較精神類藥品更易被病人接受且副作用小仍是值得被肯定的，因此，對雙心疾病病人進行心理疏導，減輕病人心理負擔，并予以中醫(yī)藥或中西醫(yī)結合治療，或可達到較滿意療效。

[1] Go AS，Mozaffarian D，Roger VL，et al.Heart disease and stroke statistics—2014 update：a report from the American Heart Association[J].Circulation，2014，129(3)：e28-e292.

[2] Thombs BD，Bass EB，F(xiàn)ord DE，et al.Prevalence of depression in survivors of acute myocardial infarction[J].J Gen Intern Med，2006，21：30-38.

[3] Centers for Disease Control and Prevention (CDC).Current depression among adults-United States，2006 and 2008[J].MMWR Morb Mortal Wkly Rep，2010，59(38)：1229-1235.

[4] 中國康復學會心血管病專業(yè)委員會，中國老年學學會心腦血管病專業(yè)委員會.在心血管科就診患者的心理處方中國專家共識[J].中華心血管病雜志，2014，42(1)：6-14.

[5] Meijer A，Conradi HJ，Bos EH，et al.Prognostic association of depression following myocardial infarction with mortality and cardiovascular events：a meta-analysis of 25 years of research[J].Gen Hosp Psychiatry，2011，33：203-216.

[6] Frasure-Smith N，Lespérance F.Depression and cardiac risk：present status and future directions[J].Heart，2010，96：173-176.

[7] Lichtman JH，F(xiàn)roelicher ES，Blumenthal JA，et al.Depression as a risk factor for poor prognosis among patients with acute coronary syndrome：systematic review and recommendations：a scientific statement from the American Heart Association[J].Circulation，2014，129(12)：1350-1369.

[8] Havranek EP，Mujahid MS，Barr DA，et al.Social determinants of risk and outcomes for cardiovascular disease：a scientific statement from the American Heart Association[J].Circulation，2015，132(9)：873-898.

[9] Kulik A，Ruel M，Jneid H，et al.Secondary prevention after coronary artery bypass graft surgery：a scientific statement from the American Heart Association[J].Circulation，2015，131(10)：927-964.

[10] Carney RM，Blumenthal JA，F(xiàn)reedland KE，et al.Low heart rate variability and the effect of depression on post-myocardial infarction mortality[J].Arch Intern Med，2005，165：1486-1491.

[11] von K?nel R.Platelet hyperactivity in clinical depression and the beneficial effect of antidepressant drug treatment：how strong is the evidence?[J].Acta Psychiatr Scand，2004，110：163-177.

[12] Sherwood A，Hinderliter AL，Watkins LL，et al.Impaired endothelial function in coronary heart disease patients with depressive symptomatology[J].J Am Coll Cardiol，2005，46：656-659.

[13] Empana JP，Sykes DH，Luc G，et al.PRIME Study Group.Contributions of depressive mood and circulating inflammatory markers to coronary heart disease in healthy European men：the Prospective Epidemiological Study of Myocardial Infarction (PRIME)[J].Circulation，2005，111：2299-2305.

[14] Vaccarino V，Johnson BD，Sheps DS，et al.National Heart，Lung，and Blood Institute.Depression，inflammation，and incident cardiovascular disease in women with suspected coronary ischemia：the National Heart，Lung，and Blood Institute-sponsored WISE study[J].J Am Coll Cardiol，2007，50：2044-2050.

[15] Whooley MA，de Jonge P，Vittinghoff E，et al.Depressive symptoms，health behaviors，and risk of cardiovascular events in patients with coronary heart disease[J].JAMA，2008，300：2379-2388.

[16] Alosaimi FD，Baker B.Clinical review of treatment options for major depressive disorder in patients with coronary heart disease[J].Saudi Med J，2012，33(11)：1159-1168.

[17] Blumenthal JA，Sherwood A，Babyak MA，et al.Exercise and pharmacological treatment of depressive symptoms in patients with coronary heart disease：results from the UPBEAT (Understanding the Prognostic Benefits of Exercise and Antidepressant Therapy) study[J].J Am Coll Cardiol，2012，60(12)：1053-1063.

[18] Pizzi C，Rutjes AW，Costa GM，et al.Meta-analysis of selective serotonin reuptake inhibitors in patients with depression and coronary heart disease[J].Am J Cardiol，2011，107(7)：972-979．

[19] 劉梅顏.雙心醫(yī)學的發(fā)展與爭議[J].中國循環(huán)雜志，2013，28(1)：74.

[20] 中華醫(yī)學會心血管病學分會，中國康復醫(yī)學會心血管病專業(yè)委員會，中國老年學學會心腦血管病專業(yè)委員會.冠心病康復與二級預防中國專家共識[J].中華心血管病雜志，2013，41(4)：267-275.

[21] 中國康復學會心血管病專業(yè)委員會，中國老年學學會心腦血管病專業(yè)委員會.在心血管科就診患者的心理處方中國專家共識[J].中華心血管病雜志，2014，42(1)：6-14.

[22] 劉梅顏，姜榮環(huán).冠心病患者合并情緒問題的中西醫(yī)結合干預研究[J].中國中西醫(yī)結合雜志，2013，33(6)：849-851.

[23] 中華中醫(yī)藥學會介入心臟病學專家委員會.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)手術前后抑郁和(或)焦慮中醫(yī)診療專家共識[J].中醫(yī)雜志，2015，56(4)：357-360.

(本文編輯郭懷印)

Discussion on the Advantages of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine in the Psycho-Cardiology

Bai Ruina，Yi Wenhui，Bai Yang，Li Lizhi

Xiyuan Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Institute of Cardiovascular Disease，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100091，China

Cardiovascular diseases often coexist with psychological and mental disorders.Clinicians pay more and more attentions to the heart and the psychology problems of ‘double heart’.Traditional Chinese medicine also advocated the whole idea of ‘harmonization’.But most clinical cardiology doctors lack of the recognition and clinical treatment ability of the ‘double heart disease’，moreover，psychiatric drugs has many adverse reactions and the majority of patients exist psychiatric drug resistance which lead to difficult treatment.This article aims to combine the theory of traditional Chinese medicine，treatment based on syndrome differentiation and integrated traditional Chinese and western medicine，maybe can take advantage in the prevention of psycho-cardiology.

integrated traditional and western medicine；Psycho-Cardiology；emotions；superiority

國家中醫(yī)藥行業(yè)科研專項基金資助項目(No.201007001)

中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院、中國中醫(yī)科學院心血管病研究所(北京 100091)

李立志，E-mail：lilizhi0723@126.com

信息：白瑞娜，易文慧，白洋，等.中西醫(yī)結合在雙心醫(yī)學中的優(yōu)勢探討[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2017，15(10)：1255-1258.

R541 R256.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.10.034

1672-1349(2017)10-1255-04

2017-01-21)