陳寧寧范永升（指導(dǎo)）

1 浙江省杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州 310007 2 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

專家傳經(jīng)

范永升“清熱于內(nèi)，散風(fēng)于外”法治療紅斑狼瘡皮膚損害經(jīng)驗(yàn)

陳寧寧1范永升2（指導(dǎo)）

1 浙江省杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州 310007 2 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

系統(tǒng)性紅斑狼瘡 皮膚損害 范永升

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種自身免疫介導(dǎo)的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的全身性彌漫性結(jié)締組織病。本病好發(fā)于生育年齡女性，皮膚損害是其最常見的臨床表現(xiàn)之一。對此，范永升教授在臨床上使用“清熱于內(nèi)，散風(fēng)于外”法治療SLE皮膚損害，療效顯著。

1 病因病機(jī)

根據(jù)SLE患者臨床特點(diǎn)，中醫(yī)學(xué)將其歸為“日曬瘡”“蝶瘡流注”“陰陽毒”等范疇。范教授認(rèn)為，SLE患者皮疹主要由血熱傷絡(luò)引起，但其受外風(fēng)的影響不容忽視。SLE患者長期服用激素，激素既可傷陰致熱，又可損傷人體之正氣、衛(wèi)氣，使其極易為外邪所傷。SLE患者免疫功能低下、抵抗力差，虛邪賊風(fēng)易侵襲其體表。范教授長期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，部分SLE患者夏天容易誘發(fā)皮疹，也有一部分患者冬天易誘發(fā)皮疹。夏天誘發(fā)，是因火令當(dāng)候；冬天誘發(fā)，則是患者外受風(fēng)寒，傷于皮膚脈絡(luò)所引起。綜上，SLE患者病因病機(jī)大多錯(cuò)綜復(fù)雜，既有內(nèi)在之陰虧、熱毒、氣虛，又有外邪之所襲，故分析其病機(jī)往往需綜合考慮。

2 治療方藥

對于SLE皮疹病變的外寒內(nèi)熱之證，范教授通過長期的臨床摸索，制定“清熱于內(nèi)，散風(fēng)于外”的治療大法，習(xí)用犀角地黃湯加連翹、防風(fēng)治療。犀角地黃湯出自《小品方》，由犀角、地黃、芍藥、丹皮組成，有清熱解毒、涼血散瘀之功。《素問·至真要大論》:“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以苦甘?！贝朔揭韵牵ㄓ盟＝谴┫毯疄榫?，功善清熱涼血，生地甘苦性寒為臣，不僅有清熱涼血的作用，還有養(yǎng)陰生津之效，芍藥用赤芍，與丹皮共用，有涼血散瘀之功；連翹辛涼透達(dá)，善治斑疹瘡瘍等皮膚病變；防風(fēng)味辛性溫，為治風(fēng)之要藥，《本草經(jīng)疏》謂其:“治風(fēng)通用，升發(fā)而能散?！睂τ诙帐茱L(fēng)寒而發(fā)皮疹，法當(dāng)辛溫散表，可選用麻黃連軺赤小豆湯治療，然麻黃性峻猛，溫?zé)岫?，SLE患者素有陰虛內(nèi)熱，不宜輕易使用。范教授認(rèn)為防風(fēng)性平和，為風(fēng)中潤劑，可以久服而不傷陰。

3 典型病例

肖某某，女性，41歲。SLE病史15年，主要以反復(fù)顏面紅斑、手足皮疹、口腔潰瘍?yōu)楸憩F(xiàn)。2015年1月10日初次就診。就診時(shí)顏面、手指處廣泛皮疹，手指多處有破潰、疼痛，光過敏，口干、口苦，脫發(fā)，牙齦偶有出血，關(guān)節(jié)疼痛，乏力。2014年12月26日化驗(yàn):補(bǔ)體C3 0.42g/L，補(bǔ)體C4 0.04g/L，血沉51mm/L，尿蛋白+。舌質(zhì)黯紅、苔薄，脈弦。擬參清解益腎。處方:生地、赤芍、積雪草、懷山藥、川芎各15g，青蒿、半枝蓮、金櫻子各30g，丹皮、生甘草、制首烏各12g，凌霄花、佛手各9g，水牛角（先煎）20g，茯苓18g，烏梢蛇10g，黃柏6g。2015年2月7日復(fù)診，顏面紅斑、手指處皮疹較前稍有好轉(zhuǎn)，補(bǔ)體偏低，尿蛋白++，血沉69mm/h，舌質(zhì)黯紅、苔薄，脈細(xì)。擬參“清熱于內(nèi)，散風(fēng)于外”為治。前方去水牛角、積雪草、懷山藥，加防風(fēng)9g，連翹10g,夜交藤30g。2015年2月28日三診，顏面紅斑、手指處皮疹潰瘍較前好轉(zhuǎn)，尿蛋白++、補(bǔ)體低，舌質(zhì)黯紅、苔中剝，脈細(xì)。擬參益氣陰通絡(luò)為治。前方去夜交藤，加淮小麥30g，白芷9g，連翹改為12g，赤芍改為18g。2015年4月4日四診，顏面紅斑、手指處皮疹顯著好轉(zhuǎn)，手指潰瘍、疼痛已少見，大便溏，舌質(zhì)黯紅、苔少，脈細(xì)。前方去佛手、連翹，加炒雞金9g、炒白術(shù)18g，生地改為12g，制首烏改為9g。

按:該例患者病史較長，反復(fù)發(fā)作皮疹。另，患者光過敏、口干、口苦、偶有牙齦出血、舌黯紅，故其皮疹斷為血熱無疑。首診以犀角地黃湯為主方，因其有尿蛋白、脫發(fā)、乏力，故加金櫻子、制首烏、懷山藥等藥。二診時(shí)皮疹改善不明顯，范教授考慮到當(dāng)時(shí)天氣寒冷，風(fēng)寒襲于肌表，其皮疹為外寒內(nèi)熱引起，故擬參“清熱于內(nèi)，散風(fēng)于外”之法，加用連翹、防風(fēng)。后多次復(fù)診，患者皮疹顯著好轉(zhuǎn)，手部肌膚破潰大為改善。范教授認(rèn)為，此患者皮疹癥狀改善明顯，一則得力于藥物之作用，一則為時(shí)入春季，天氣轉(zhuǎn)暖，肌表未再受寒，營衛(wèi)脈絡(luò)運(yùn)行得宜，則皮疹消退。范教授臨證，往往綜合分析病因病機(jī)，且治療隨天氣、環(huán)境之變化而調(diào)整。

2017-01-11