石鎮(zhèn)東 徐 玉 劉曉谷 鄧金釵 鄭小偉#

1 浙江中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院 浙江 杭州 310053 2 中國人民解放軍南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院 浙江 杭州 310007

方藥運用

五苓散方證辨析與治驗

石鎮(zhèn)東1,2徐 玉1劉曉谷1鄧金釵1鄭小偉1#

1 浙江中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院 浙江 杭州 310053 2 中國人民解放軍南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院 浙江 杭州 310007

五苓散 方證辨析 醫(yī)案

五苓散出自《傷寒論》，是治療小便不利的經典方劑，可以治療水液代謝失調方面的諸多疾病[1]。我們從《傷寒論》原文出發(fā)，通過對條文中相關癥狀的分析，進一步明確五苓散證的病機，從而更好地進行臨床應用。

1 五苓散證的癥狀與病機

五苓散見于《傷寒論》太陽病篇，第71、72、73、74條和第156條。在上述條文中，我們發(fā)現“口渴”與“小便不利”為其重要臨床癥狀。在74條中提到“水逆”，即“渴欲飲水，水入則吐”，其中隱含著胃中有停飲，這是五苓散證的關鍵所在。

根據五苓散相關癥狀的分析，我們則認為五苓散證的病變部位是在中焦，病機是脾胃運化失職，胃中水飲停聚，進而影響三焦的通利，導致津液不能正常代謝。津液在體內的代謝，是包括攝入、輸布和排泄等一系列的復雜過程，而其中脾主運化最為關鍵。已故的中醫(yī)大家趙錫武先生亦云“五苓散證之渴與小便不利，是因不能水精四布則渴欲飲水，不能下輸膀胱，膀胱無水則小便何由而利？渴與小便不利，皆非膀胱蓄水所致[2]。在五苓散證中，恢復中焦脾胃運化功能是本，發(fā)汗利小便是標，不能把利小便當成根本。

此外，五苓散通過恢復中焦脾胃運化功能，可以雙向調節(jié)水液代謝?！秱摗返?86條:“霍亂，頭痛、發(fā)熱、身疼痛、熱多欲飲水者，五苓散主之?！被魜y會出現“嘔吐而利”，表面上是傷津脫水，實則亦是水液代謝紊亂?？梢姡遘呱⑼ㄟ^調節(jié)水液代謝，既可以治療水液潴留的小便不利，也可以調節(jié)吐瀉后的傷津脫水。

2 五苓散處方應用比例

仲景用藥精準，法度嚴謹，方中藥味、劑量均有講究。五苓散方中澤瀉、豬苓、茯苓、白術、桂枝的比例為5:3:3:3:2，盡管漢之一兩換算成今之分量尚有爭議，用藥劑量有所不同，但方中諸藥比例卻當遵守。中醫(yī)大家岳美中先生也曾談到這個問題:“仲景方配伍精當嚴整，不僅方藥宜守原意，即用藥分量比例亦應注意。中藥研究所曾對五苓散之利尿作用進行研究，按仲景方劑量，利尿效果最佳，若各藥等量投與，利尿效果則明顯降低。[3]”

3 醫(yī)案舉例

翁某，女，35歲。形豐體碩。2015年6月9日來診。自述手腳出汗已久，每每汗出如水，甚則襪子濕透，頭部及背部出汗不顯。身體沉重，口淡乏味，心煩口渴，口不苦，喝水后腹脹，腹中有腸鳴音，小便偏少，大便偏溏、不爽快。頸部及肩井扳牢不舒，怕風、怕冷，下肢腫脹明顯。脈浮而緩，舌淡、苔白膩，邊有齒痕。辨證分析:患者怕風吹，自汗出，頸項部拘攣不舒，是太陽中風表證。出汗以手腳為顯，且口淡乏味、腹脹、便溏均為脾虛之征，脾的運化功能失調，水液在胃中停留，津液不能上承則口渴、不能下輸膀胱為小便不利，符合五苓散證病機。處以五苓散原方:澤瀉30g，豬苓、茯苓、白術各18g，桂枝12g。7劑。水煎服。復診:述上藥服后小便量及次數明顯增加，手腳出汗有所好轉，自覺身體較前輕快，晨起時最為輕松，下午及晚上沉重不舒。脈浮緩，苔白膩、邊有齒痕?；颊哂袣馓撝C，故上方增加炒黨參15g。續(xù)服7劑。三診:患者自覺疲勞好轉，手汗減輕，怕風怕冷亦有好轉，腹脹已大為消減，大便亦較前暢快。脈浮緩，苔白膩。效不更方，續(xù)服7劑。四診:患者手足汗出逐步好轉，不會出現汗出如水、襪子濕透的現象，身體沉重感減輕，疲勞亦不明顯。因覺服湯劑麻煩，遂以五苓散原方7劑，打成粉，1日2次，每次6g，囑用開水沖服，服完為止。藥后患者欣然來訴，手汗已不明顯，身體亦感輕松，諸癥均為好轉。

[1]王文文.五苓散治療濕阻65例[J].浙江中醫(yī)雜志,2009, 44(3):181.

[2]中國中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院.趙錫武醫(yī)療經驗[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:49.

[3]中醫(yī)研究院.岳美中論醫(yī)集[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 1975:17.

2016-09-21

# 通訊作者：鄭小偉，E-mail：zhxw2103@163.com