文/顧雪非

黨的十九大報(bào)告指出，中國特色社會(huì)主義進(jìn)入新時(shí)代，我國社會(huì)主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。這一論斷，完全適用于我國全民醫(yī)療保障制度的發(fā)展問題。

我國全民醫(yī)療保障制度的主體，是由個(gè)人和單位繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助等多種籌資渠道構(gòu)成的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本原則是“互助共濟(jì)”，目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源“按需要分配”，即基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用與個(gè)人和家庭的支付能力無關(guān)。我國“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的醫(yī)改目標(biāo)，正是體現(xiàn)了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)按需要分配的公平原則。從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)變到社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制，我國醫(yī)療保障制度的重構(gòu)采取了“低水平、廣覆蓋”的發(fā)展策略，在較短時(shí)間內(nèi)基本實(shí)現(xiàn)了全民覆蓋，城鄉(xiāng)居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不斷下降，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用水平不斷提高。但是，制度的短板也十分明顯，即現(xiàn)階段醫(yī)保報(bào)銷水平較低，對于低收入人群來說獲得相應(yīng)保障的門檻較高。例如，職工醫(yī)保的保障水平相對較高，但城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的住院實(shí)際報(bào)銷比例僅為55%左右；城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線是地區(qū)人均可支配收入，而并非單個(gè)家庭的收支情況，起付線標(biāo)準(zhǔn)對于貧困人口必然相對較高，結(jié)果是名義上普惠但貧困人口難以獲得實(shí)惠。

貧困與健康，往往互為因果：因?yàn)樨毟F，營養(yǎng)狀況、健康意識(shí)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用水平較差，造成貧困人口健康水平較低，影響勞動(dòng)能力而難以徹底擺脫貧困，形成“貧病交加”的情況；而重大疾病又會(huì)導(dǎo)致一般家庭陷入貧困，健康又是重要的致貧原因。健康扶貧的內(nèi)涵，是通過對貧困人口和致貧的相關(guān)健康因素進(jìn)行干預(yù)，提高貧困人口的健康水平，降低因健康造成的貧困發(fā)生率。實(shí)踐中，健康扶貧工作在相當(dāng)程度上彌補(bǔ)了全民醫(yī)療保障制度的短板。健康扶貧工作要求相關(guān)醫(yī)療保障制度和政策對貧困人口傾斜，目的就是為了減少弱勢群體利用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的障礙。在補(bǔ)償方案層面，通過發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等各種制度的合力提高報(bào)銷水平；在服務(wù)層面，通過先診療、后付費(fèi)以及一站式結(jié)算方便患者；通過建立兜底保障機(jī)制，對個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用封頂，徹底解決農(nóng)村建檔立卡貧困人口的看病就醫(yī)問題。這是2020年完成脫貧攻堅(jiān)任務(wù)的理想策略，但貧困與健康的長期問題，還需要有更加完善的制度設(shè)計(jì)。

綜上，對于醫(yī)療保障制度建設(shè)而言，發(fā)展不平衡不充分的問題，體現(xiàn)在整體上的公平性不足：一是不同參保類型人員之間的待遇差異較大；二是尚未建立針對全人群的兜底保障機(jī)制。短期內(nèi)，可用健康扶貧的策略彌補(bǔ)短板。而制度更需要長期的發(fā)展和完善，需要進(jìn)一步整合職工醫(yī)保和居民醫(yī)保、完善醫(yī)療救助制度，需要建立更加成熟穩(wěn)定的籌資增長和成本分擔(dān)、兜底保障機(jī)制。同時(shí)，要全面開展支付方式改革、大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)、向健康保障轉(zhuǎn)型。在健康中國戰(zhàn)略框架下，作為基本制度之一，醫(yī)療保障制度的發(fā)展和完善應(yīng)該且必將發(fā)揮至關(guān)重要的作用。