巴音額古樂

(內(nèi)蒙古國際蒙醫(yī)醫(yī)院整骨科 呼和浩特 010065)

蒙醫(yī)整骨術(shù)治療兒童髁上骨折臨床療效觀察

巴音額古樂

(內(nèi)蒙古國際蒙醫(yī)醫(yī)院整骨科 呼和浩特 010065)

目的：探討蒙醫(yī)傳統(tǒng)整骨術(shù)治療兒童肱骨髁上骨折的臨床療效情況。方法回顧性分析2012年4月至2016年4期間收治的兒童肱骨髁上骨折患者49例，其中：男性38例、女性11例，年齡3～12歲、平均年齡7.5歲，伸直型47例，屈曲型2例；Gartland 分型為：GartlandⅡ型 15 例，GartlandⅢ型 34例；遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)移位18例。分別通過蒙醫(yī)傳統(tǒng)整骨術(shù)：噴酒捋扶，瞬間用撐、捏、拿、壓法復(fù)位，經(jīng)C 形臂 (X 線)透視示骨折復(fù)位良好后放置壓墊，可用兒童髁上夾板固定，每日進行噴酒按摩，調(diào)整夾板松緊度及壓墊方位并觀察遠(yuǎn)端血運情況；定期拍片觀察骨折位置，及時調(diào)整夾板；術(shù)后3～4周拆除夾板，進行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。采用肘關(guān)節(jié)功能 Flynn 評價標(biāo)準(zhǔn)進行臨床療效評價。結(jié)果治療49例患者均獲得隨訪，隨訪時間3～18月，平均12月，全部患兒均獲得良好愈合，骨折愈合時間 4～7周，平均時間 5.6 周；無一例出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形、血管神經(jīng)損傷或 Volkmann 攣縮等并發(fā)癥。按照肘關(guān)節(jié)功能 Flynn 評價標(biāo)準(zhǔn)進行評價：優(yōu)40例、良6例、可3例、差0例。結(jié)論蒙醫(yī)傳統(tǒng)整骨術(shù)治療兒童肱骨髁上骨折具有獨特之處，即：創(chuàng)傷非常小，無副作用，對骨骺無損傷，對骨折愈合及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等優(yōu)點。

蒙醫(yī)傳統(tǒng)整骨術(shù)；兒童；肱骨髁上骨折；骨折愈合

肱骨髁上骨折是最常見的兒童骨折之一，約占全部骨折的5%～10%，肘關(guān)節(jié)損傷的50%～70%，常見于3～10歲的兒童，以5～7歲的男孩為多見[1-2]。在治療過程中若處理不當(dāng)可致前臂骨筋膜室綜合征而導(dǎo)致Volkmann攣縮、肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形等。本文將回顧性分析2012年4月～2016年4期間收治的兒童肱骨髁上骨折患者49例，采用蒙醫(yī)傳統(tǒng)整骨術(shù)治療方法獲得了滿意療效，現(xiàn)報告如下：

1 臨床資料

該組患者共49 例，其中：男性38例、女性11例，年齡3～12歲、平均年齡7.5歲，摔傷42例，車禍傷7例，伸直型47例，屈曲型2例，Gartland 分型為：GartlandⅡ型 15 例，GartlandⅢ型 34例，遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)移位18例。傷后6h內(nèi)復(fù)位43例，6d內(nèi)復(fù)位6例。本組不包括開放性骨折、多發(fā)性骨折及伴血管神經(jīng)損傷患兒。

2 治療方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前備兒童肱骨髁上夾板一套(共4塊板)；捆扎寸帶3根；壓墊4個；前臂吊帶1個。術(shù)前通過家屬對患兒的疏導(dǎo)及溝通盡量讓其患兒達(dá)到較放松狀態(tài)為佳。

2.2 噴酒捋撫-復(fù)位 : 患兒坐立位或仰臥位情況下，在患兒骨折處快速噴酒捋扶分散患兒注意力，讓其患兒肌肉松弛狀態(tài)下迅速復(fù)位。⑴伸直型骨折：一位助手手握持上臂近端，另一位助手握持前臂遠(yuǎn)端，盡量讓患肢外展、手掌朝上的位置，兩位助手相互對抗?fàn)坷?，術(shù)者用兩手四指(拇指之外)握持骨折近端向外方壓、拉的同時用兩手拇指向前方推壓尺骨鷹嘴并肘關(guān)節(jié)屈曲至60°位置，將其骨折歸位為準(zhǔn)。⑵屈曲型骨折：在助手的協(xié)助下，術(shù)者用拇指將從前方推移骨折遠(yuǎn)端的同時用其它指將骨折近端從后方向前方用勾拉等方法進行骨折歸位后使肘關(guān)節(jié)屈曲160°位置為佳。上述操作完成后用 C 形臂 (X 線)透視并進一步了解骨折復(fù)位情況，若復(fù)位失敗或者位置欠佳時再次在C 形臂透視下進行適當(dāng)復(fù)位，以致達(dá)到復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 夾板固定：⑴伸直型骨折：骨折整復(fù)后依據(jù)骨折具體情況而將肘關(guān)節(jié)屈曲至90°～100°位置用兒童肱骨髁上夾板(4塊夾板)捆扎(三根捆扎帶)固定。夾板固定時壓墊必須放置骨折移位方向，其尺骨鷹嘴處放置梯形壓墊(梯形向上)，肱骨前側(cè)放置平行壓墊，肱骨內(nèi)外髁處放置梯形和塔形壓墊為宜。⑵屈曲型骨折：手法復(fù)位后將肘關(guān)節(jié)屈曲至160°位置固定1周后將再將逐漸屈曲至90°固定1～2周，其骨折近端后側(cè)、骨折遠(yuǎn)端前側(cè)分別放置厚一點平行壓墊，內(nèi)外髁易移位處放置梯形和塔形壓墊為宜。

2.4 噴酒按摩：每日患處噴酒按摩1～2次。骨折早期(1周內(nèi))：在骨折壓墊處用壓法、捏法，在夾板上下部位用拿法，夾板間隙可用撫、摩法等進行按摩。通過噴酒按摩可促使骨折處消腫及減輕疼痛，具有活血散瘀、通絡(luò)止痛之作用，并對骨折修復(fù)創(chuàng)造有利條件。骨折中期(2周內(nèi))：在前臂進行向近端摸法，肘關(guān)節(jié)處用涅法按摩的同時在肝腧穴、腎腧穴處點穴按摩，以改善微循環(huán)，舒筋通絡(luò)，強肝益腎促進骨折愈合。骨折后期(3周后)：患肘處可用拿法、牽法、端法按摩，骨折斷端處捏法、擦法等，前臂進行抖法、搖法、提法；脾胃腧穴進行點穴按摩，以達(dá)到補氣養(yǎng)血、強筋壯骨恢復(fù)功能之效果。

2.5 對癥用藥：對于肱骨髁上骨折，根據(jù)傷勢程度及五臟六腑的健康情況對癥用藥。若腫脹嚴(yán)重，不能固定夾板時，用酒調(diào)哈布德日-9敷于患處，待1～2d消腫后再用手法復(fù)位，夾板固定。促進骨折愈合用亞順毛勒日(院內(nèi)制劑)，有神經(jīng)損傷可用額爾登烏日勒丸，若出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬或筋膜損傷用森登-4或珠格楞-5外敷。

2.6 功能鍛煉：固定后第2天開始進行腕關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)屈曲及握拳等功能練習(xí)，待固定1周后將肩關(guān)節(jié)進行前后搖擺及抬肩活動。解除夾板固定后可漸進性練習(xí)肘關(guān)節(jié)屈伸活動，以致肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。

2.7 肘關(guān)節(jié)Flynn評定標(biāo)準(zhǔn)[3]：優(yōu)：提攜角丟失0°～5°，運動丟失0°～5°；良：提攜角丟失 5°～10°，運動丟失 5°～10°；可：提攜角丟失 10°～15°，運動丟失 10°～15°；差：提攜角丟失>15°，運動丟失>15°。

3 結(jié)果

本組49 例均獲得隨訪，時間 3～18 個月，平均12 個月。 骨折愈合時間 4～7 周，平均5．6 周。 無肘內(nèi)翻畸形、Volkmann 攣縮、醫(yī)源性血管神經(jīng)損傷、骨化性肌炎等發(fā)生。根據(jù) Flynn肘關(guān)節(jié)評定標(biāo)準(zhǔn)進行療效評價結(jié)果顯示：優(yōu)40 例；良：6 例；可：3 例；差：0例。

4 討論

肱骨髁上骨折是兒童骨折中較為常見的骨折之一，治療不當(dāng)可能引起嚴(yán)重后果，并且在治療某個環(huán)節(jié)操作不當(dāng)會引起創(chuàng)傷性“二次打擊(二次損傷)”[4-6]， 給患兒帶來不必要的痛苦及致殘，而蒙醫(yī)傳統(tǒng)整骨術(shù)對兒童骨折治療有獨特之處，具有治療方法簡便、創(chuàng)傷微小，對骨折愈合快及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好等優(yōu)點。本組回顧性研究中未出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生，無Volkmann 攣縮、醫(yī)源性血管神經(jīng)損傷及骨化性肌炎等發(fā)生，通過Flynn肘關(guān)節(jié)評定標(biāo)準(zhǔn)進行療效評價結(jié)果表明，關(guān)節(jié)功能活動優(yōu)良率可達(dá)：94%，得到了滿意的療效。

4.1 復(fù)位前骨折移位情況判斷的重要性：正確的了解骨折移位情況是進行良好復(fù)位的前提，肱骨髁上骨折不僅前后移位、側(cè)方移位的同時還可能有內(nèi)旋或外旋移位(相對于遠(yuǎn)折端而言)。一般情況下，伸直型骨折內(nèi)旋移位較多，在治療過程中易造成肘內(nèi)翻畸形，是愈后影響前臂旋轉(zhuǎn)功能和肘關(guān)節(jié)外觀的主要原因之一[6]，而屈曲型骨折易外旋移位，在治療過程中易發(fā)生肘外翻畸形[7]。因此，在骨折復(fù)位前清楚的了解骨折移位情況很重要且有助于復(fù)位、固定及壓墊放置的恰當(dāng)選擇。通常情況下，骨折前后、側(cè)方移位、旋轉(zhuǎn)移位都可以通過X線能夠準(zhǔn)確的判斷，但旋轉(zhuǎn)移位(骨折遠(yuǎn)、近端)時判斷較相對難一些，無論內(nèi)旋或外旋移位時X線正位片上骨折兩端橫經(jīng)均不相等。若骨折遠(yuǎn)端內(nèi)旋時正位片上可見鷹嘴內(nèi)側(cè)皮質(zhì)密度增高伴肱骨小頭居中，尺橈骨近端重疊；側(cè)位片上可見肱骨小頭偏前，尺橈骨近端重疊較少，若外旋移位時正位片上可見鷹嘴外側(cè)皮質(zhì)密度增高伴肱骨小頭向外偏移，尺橈骨近端有分離征象；側(cè)位片上可見肱骨小頭向后偏移，尺橈骨近端重疊較多；有時因拍片位置及體位的影響，遠(yuǎn)折斷無明顯旋轉(zhuǎn)征象，但近側(cè)端有旋轉(zhuǎn)征象，仍應(yīng)視為遠(yuǎn)折端旋轉(zhuǎn)。若近側(cè)端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)弧度加大，外側(cè)皮質(zhì)弧度變直，則是近折端內(nèi)旋移位的表現(xiàn)，也就是遠(yuǎn)折端外旋；如近折端外側(cè)皮質(zhì)弧度加大，內(nèi)側(cè)端皮質(zhì)弧度變直時，表明近折端外旋，也就是遠(yuǎn)折端內(nèi)旋。

4.2 復(fù)位要精準(zhǔn)化、固定要恰當(dāng)化：蒙醫(yī)整骨術(shù)要求醫(yī)者手法要精準(zhǔn)，用力要適度，尤其在兒童髁上骨折復(fù)位時需緩中有力的原則，避免發(fā)生血管神經(jīng)損傷及骨化性肌炎等并發(fā)癥發(fā)生，復(fù)位前應(yīng)詳細(xì)閱讀X線片，心想骨折移位情況及位置(三維圖像在心里)，復(fù)位當(dāng)中手法要連貫準(zhǔn)確，盡量使一次性復(fù)位成功為目標(biāo)，應(yīng)做到手到病除的效果，其主要矯正重疊移位、尺橈偏而達(dá)到骨折治愈及關(guān)節(jié)功能良好的恢復(fù)，復(fù)位不必強烈要求解剖復(fù)位，但必須達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，也就是說骨折對線必須良好(力線糾正)，上肢對位必須達(dá)到1/2以上，骨小梁排列線與骨骼生理弧度一致即可[8]。復(fù)位后在固定時必須依據(jù)患者年齡、體質(zhì)、傷情、骨折類型進行選取適合的夾板固定，夾板、捆扎帶松緊度必須根據(jù)患者臨床癥狀進行及時的調(diào)整，避免骨折再次移位、壓瘡、骨筋膜室綜合癥、缺血性肌攣縮等發(fā)生。

4.3 噴酒按摩、壓墊調(diào)整要及時化：骨折治療過程中噴酒按摩[9]、壓墊調(diào)整是蒙醫(yī)傳統(tǒng)整骨術(shù)治療骨折過程中的重要組成部分，在骨折治療過程中依據(jù)骨折三期愈合情況應(yīng)用不同的噴酒按摩方法(蒙醫(yī)14種按摩法的靈活應(yīng)用)治療使一方面有助于防止壓瘡、骨筋膜室綜合癥、缺血性肌攣縮、關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥的發(fā)生，另一方面及時調(diào)整壓墊位置能夠防止骨折端再次移位及有利于矯正骨折斷端正確力線而起到漸進性歸位作用。但是，在骨折治療過程中應(yīng)清楚的認(rèn)識和重視噴酒按摩、壓墊調(diào)整的原理及方法才能使骨折復(fù)位后治療有效，能夠達(dá)到骨折愈合和功能恢復(fù)的最終目的。因此，噴酒按摩、壓墊調(diào)整要及時化才能提高骨折治愈率及有效的防止相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的主要原因之一。

4.4 功能鍛煉要合理適當(dāng)化： 蒙醫(yī)整骨術(shù)在治療骨折過程中注重人的主動性和能動性作用，強調(diào)“靜中有動，動中有靜，動靜結(jié)合”之理念，認(rèn)為人體是活的，不能像死水一樣對待(疾病)，應(yīng)像活水一樣(流水)對待，貌似“流水不腐，戶樞不囊”，動則健，靜則廢的道理，即便夾板固定后骨折斷端需要靜的，而骨折附近關(guān)節(jié)及肢體是需要動的，但兩者是相互對立統(tǒng)一的整體，動靜是相對而言的。然而，為了骨折愈合及其功能恢復(fù)能夠同時并進，適當(dāng)加強功能鍛煉要貫穿于整個治療過程始終，并以分期、定期地不影響骨折斷端穩(wěn)定性而進行[10]。因此，合理的功能鍛煉可以適當(dāng)加快骨折愈合的進程，同時能夠防止關(guān)節(jié)僵硬及患肢肌肉萎縮作用，功能鍛煉需早期以相對靜為主，中期以達(dá)動靜平衡，后期以動為主的原則進行。

綜上所述，蒙醫(yī)傳統(tǒng)整骨術(shù)治療骨折時，尤其兒童骨折時需要有一定經(jīng)驗基礎(chǔ)的醫(yī)生來進行整復(fù)固定為佳，并在復(fù)位前應(yīng)準(zhǔn)確了解骨折具體情況及傷情變化，應(yīng)遵循復(fù)位要精準(zhǔn)化，固定要恰當(dāng)化，噴酒按摩、壓墊調(diào)整要及時化，功能鍛煉要合理適當(dāng)化才能保證良好的骨折愈合及功能恢復(fù)，避免并發(fā)癥(肘內(nèi)翻畸形變、Volkmann 攣縮癥、血管神經(jīng)副損傷及骨化性肌炎等)的發(fā)生，才能進一步提高臨床療效水平。

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1006-6810(2017)09-0030-03

2017年7月28日收稿