何君 , 李在斯，宋一嬋，卞亞男，李冀(指導(dǎo))

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.北京理工大學(xué)珠海學(xué)院，廣東 珠海 519088)

臨 證 體 會(huì)

李冀教授從脾胃論治自汗的經(jīng)驗(yàn)探析

何君1, 李在斯2*，宋一嬋1，卞亞男1，李冀1(指導(dǎo))

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.北京理工大學(xué)珠海學(xué)院，廣東 珠海 519088)

李冀教授研究中醫(yī)方劑見解獨(dú)到，臨證選方強(qiáng)調(diào)“方之精，變也”，謹(jǐn)守病機(jī)，活潑用方。同時(shí)，重視脾胃對(duì)正氣的充養(yǎng)和藥物的運(yùn)化之功，治療內(nèi)傷雜病常從脾胃入手，每獲佳效。本文介紹李冀教授從脾胃論治自汗的學(xué)術(shù)思想和選方用藥經(jīng)驗(yàn)。

自汗；脾胃；李冀

1 病因病理

自汗一證，古人云，“不分寐寤，不因勞作，自然汗出，名曰自汗?！爆F(xiàn)在臨床常責(zé)之于陰陽失調(diào)和腠理不固，其辨證分為：肺衛(wèi)不固、心血不足、陰虛火旺，濕熱郁蒸四證。相較而言，古代醫(yī)家論及此證，則有所不同：其一，承襲《內(nèi)經(jīng)》“陽密乃固”和“五臟主五液”從虛論治的思想；其二，發(fā)明“邪在表，腠理不閉”“邪在內(nèi)，玄府不閉”“氣不順”“痰盛”“火氣上蒸濕冒”“濕勝”“胃熱”等屬實(shí)的病因病機(jī)。 以虛實(shí)言之，此證可分為虛證和實(shí)證。虛證自汗多屬氣虛不固、陰虛火迫，臨床多以益氣、養(yǎng)陰、補(bǔ)血、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)等法治之。實(shí)證自汗，則責(zé)之于風(fēng)、濕、熱三邪，治以益氣祛風(fēng)，清熱利濕。

李教授指出,自汗雖不算疑難之證，多數(shù)可應(yīng)手取效，然亦有少數(shù)頗為頑纏，常法往往難以取效。自汗伊始，可因虛、因?qū)?，若?jīng)久不愈必?fù)p及氣血營(yíng)衛(wèi)，甚至牽連臟腑。其因于實(shí)者，常因?qū)嵵绿?，多致虛?shí)夾雜之候；因于虛者，則根于五臟氣虛，誠如《雜病源流犀燭》所言：“然皆五臟之氣先虛，而后汗出，非汗之出，分屬五臟也?！碧热艟弥尾恍?，津液亡失，則變生他證：其一，津、氣、血同源，因津液亡失而氣血暗耗，氣血虧損則諸證蜂起；其二，津傷陰耗則虛火叢生，虛火又迫津外泄，如此則病程纏綿而病勢(shì)更深。李教授認(rèn)為，病若至此，再簡(jiǎn)單套用益衛(wèi)固表，收斂止汗，或是清熱、利濕、祛風(fēng)之法，實(shí)難取效。同時(shí)指出，此證之所以久治不愈，其根源是久汗津傷所致的氣血不足，進(jìn)而導(dǎo)致臟腑的失調(diào)，尤以心肝脾三臟癥狀最為突出。從病機(jī)發(fā)展上看，久汗氣陰兩傷，脾氣受累，肺氣自虛，則腠理不固，津液自出。又津血同源而出中焦，汗出日久則傷津益甚，津傷則血亦傷。血傷則心失濡養(yǎng)而見心悸、不寐等證。肝藏血不足，則肝氣失于涵養(yǎng)而疏泄過度或亢而為火。過度疏泄則汗出必甚，更有甚者氣旺化火而見煩躁易怒。故見證雖繁，其根則是在氣血津液。其治，理應(yīng)從脾胃著手，從脾胃論治，理由有二：其一，營(yíng)衛(wèi)化生于水谷精微，脾為水谷之海，脾氣健運(yùn)則營(yíng)衛(wèi)生化有源，耗損之氣血津液俱可得補(bǔ)而失調(diào)之臟腑皆可得復(fù)，所生諸證自平；其二，厚土以伏火，則虛火得制，自無虛火迫津外泄，津泄火生之惡性循環(huán)。是故病雖可涉五臟，然其機(jī)括在脾，蓋氣血營(yíng)衛(wèi)之虛，其因未必皆從脾而起，然其治則無不從脾著手，是故從脾而治方是補(bǔ)天之手。

李教授治療此證，取法健脾益氣，固表止汗，并且二者之間是主次關(guān)系。臨床上常以參苓白術(shù)散、香砂六君子湯、玉屏風(fēng)散、黃芪桂枝湯、補(bǔ)中益氣湯隨證選用，或以一方為主，或以幾方合用。其中，參苓白術(shù)散宜用于脾虛夾濕，此方功在健脾滲濕，既能滲濕健脾，使氣血生化有源而已耗損之氣血津液得補(bǔ)，又能益氣固表，培土生金，實(shí)衛(wèi)以止汗，故能標(biāo)本兼顧幾善其功，是李教授治療此證的主要方劑；補(bǔ)中益氣湯宜用于脾虛失于固攝兼見氣陷之自汗證；香砂六君子湯善于調(diào)理脾胃呆滯多用于善后調(diào)理。同時(shí)，亦酌加煅龍骨、煅牡蠣、五味子、酸棗仁等收斂之品。

2 醫(yī)案舉隅

史某，男，48歲。

初診(2013年7月30日)：自汗3年，久治不愈，此次就診見失眠，便溏，舌苔厚，脈弦滑。蓋便溏、苔厚、脈滑者，乃脾虛濕滯之明征。土虛木乘，故見脈弦。又汗為心之液，且津血同源，脾虛自汗日久，則心陰不制心陽，心血不養(yǎng)心神，故而失眠。故此證實(shí)因脾虛不能固攝津液，濕滯不能運(yùn)化津液而起。宜用健脾滲濕法，治予參苓白術(shù)散化裁。

處方：黃芪25 g，黨參20 g，茯苓15 g，炒白術(shù)15 g，陳皮15 g，白扁豆15 g，山藥20 g，蓮子15 g，薏苡仁40 g，葛根15 g，升麻5 g，炙甘草10 g。7劑，水煎服。

按：此為取參苓白術(shù)散補(bǔ)脾化濕之功而減砂仁之溫燥，不用桔梗是使諸藥作用于脾胃而不上浮于肺。加黃芪、葛根、升麻意在升舉中焦清氣以止瀉，不使水谷精微下泄。

二診(2013年8月6日):服上方后，大便正常，自汗時(shí)有，失眠，舌淡苔薄，邊有齒痕，脈弦。

處方：黃芪20 g，桂枝15 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，炒白術(shù)15 g，白芍20 g，酸棗仁20 g，合歡花15 g，遠(yuǎn)志15 g，柏子仁15 g，石菖蒲15 g，炙甘草10 g。3劑，水煎服。

按：服藥后，大便正常，自汗稍好，是脾濕已化，脾氣得展之征。自汗時(shí)有仍是氣虛不顧，營(yíng)衛(wèi)不調(diào)；失眠則是久汗傷陰，心陰不足；舌淡有齒痕，仍屬脾虛之象；脈弦者，土虛木乘。以桂枝加龍骨牡蠣湯合枕中丹化裁，取桂枝、白芍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，合黃芪、白術(shù)以固表止汗。龍骨、遠(yuǎn)志、菖蒲，鎮(zhèn)靜安神，合柏子仁則兼養(yǎng)心安神之功；酸棗仁、白芍、合歡花養(yǎng)血疏肝，此為心肝同治，神魂共調(diào)。白術(shù)，合菖蒲則健脾化濕，合黃芪、炙甘草則益氣健脾，此方不離益氣健脾，而照顧全面，選藥精當(dāng)，結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)。

三診(2013年8月10日)：服上方三劑汗止，余證均減。舌淡紅，脈弦。

處方：黃芪20 g，白參15 g，炒白術(shù)15 g，五味子15 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，酸棗仁15 g，桂枝15 g，白芍15 g，炙甘草10 g。7劑，水煎服。

按：此為二診之方加白參、五味子，減合歡花、遠(yuǎn)志、柏子仁、石菖蒲、龍骨和牡蠣以煅易生而成。因失眠由自汗傷陰所致，自汗既止則陰液當(dāng)復(fù)，故失眠漸好，不宜再用合歡花、遠(yuǎn)志、柏子仁、石菖蒲，生龍骨、牡蠣等安神之品。仍當(dāng)宗益氣健脾，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之法，故加白參、五味子取其益氣生津之意，用煅龍、牡，意在增強(qiáng)其止汗之力。如此配伍則益氣健脾以生津液，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)而斂汗固表。

服上方后汗止，月余之后，又見汗出不止。

四診(2013年10月8日)：自汗，便溏，舌略紅，舌邊有齒痕，脈弦。仍屬脾胃虛弱之故，法當(dāng)從脾而治，再予參苓白術(shù)散。

處方：黃芪25 g，白參15 g，炒白術(shù)15 g，桂枝15 g，白芍15 g，薏苡仁40 g，茯苓15 g，白扁豆25 g，山藥20 g，蓮子15 g，澤瀉15 g，竹葉15 g，炙甘草10 g。7劑，水煎服。

藥后汗止，至2015年5月17日回訪，未見復(fù)發(fā)。

3 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

自汗一證，一般可從衛(wèi)氣不固、營(yíng)衛(wèi)不調(diào)、陰虛火旺、濕熱郁蒸等四個(gè)方面概括其病機(jī)，治法常以益氣固表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、收斂止汗、滋陰降火等法治之?？芍^論述詳盡，已無遺韻，但自汗久治不愈，在病機(jī)上則深入了一個(gè)層次。久汗不僅傷津，同時(shí)波及氣血，甚至牽連臟腑。譬如，氣隨津泄，不僅自汗纏綿不愈，兼見短氣懶言、神疲乏力、易于外感，外感則自汗益甚。甚者脾氣下陷，飲食減少、食少難消、時(shí)常腹瀉、脘腹墜脹。又如，津傷及血，影響臟腑功能。在心則見心陰、心血不足之心悸，失眠。在肝則見肝血不足之煩躁易怒、頭目眩暈、口干口苦、兩脅隱痛。此時(shí)，若再行常法，多難取效；若治兼癥，則是舍本逐末。經(jīng)云：“治病求本”，自汗之因雖有種種，然自汗久治不愈而諸證蜂起者，則實(shí)因久汗所致。故其本乃是久汗傷津，波及氣血，氣血虛損，臟腑失常。其治在于調(diào)理氣血津液，又氣血津液皆化生于脾胃，是故從脾胃著手，可幾善其功：其一，脾氣健旺，津液得以固攝，則自汗可愈；其二，脾胃健旺，則生化不斷，氣血津液俱可得補(bǔ)；其三，氣血津液得復(fù)，則肝血、心陰得補(bǔ)，虛火得制，所見臟腑失常之證自平。

在方藥應(yīng)用上，李教授強(qiáng)調(diào)既要立足于益氣健脾，同時(shí)須隨證化裁，即“方之精，變也”[1-4]。益氣健脾常以四君子、參苓白術(shù)散為基礎(chǔ)，若見失眠、心悸則加遠(yuǎn)志、菖蒲、酸棗仁、柏子仁；若見頭目眩暈、抑郁煩躁則加白芍、合歡花、酸棗仁、刺蒺藜，有口苦稍佐黃連；若陰虛口渴明顯者合生脈散加生地。當(dāng)脾氣健旺，氣津恢復(fù)后，則以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，固表止汗為主，玉屏風(fēng)散、桂枝湯、桂枝黃芪湯、桂枝加龍骨牡蠣湯等皆可選用。此外，李教授特別強(qiáng)調(diào)：其一，不可過早投用煅龍骨、煅牡蠣、煅石膏等介石之品以礙脾胃；其二，健脾方中稍佐葛根、升麻、柴胡、防風(fēng)和羌活等風(fēng)藥以升提脾胃清氣，領(lǐng)藥走表，常能提高療效；其三，對(duì)于脾胃素虛的患者，病愈后，宜再以益氣健脾之丸藥鞏固善后。

[1] 鄭劍，李冀，孫妲男.淺析李冀教授治療肝胃不和型胃脘痛的臨證經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)藥信息，2015,32(3):56-58.

[2] 鄒德龍，梁征洋，李在斯.李冀教授運(yùn)用升陽益胃湯治療內(nèi)科雜病驗(yàn)案舉隅[J].中醫(yī)藥信息，2016,33(6):76-78.

[3] 王秀珍，李在斯，運(yùn)峰，等.李冀教授治療痹癥驗(yàn)案舉隅[J].中醫(yī)藥信息，2015,32(2):87-89.

[4] 胡曉陽，鄒尚亮，蔣皓，等.李冀教授治療高血壓病所致眩暈驗(yàn)案舉隅[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2016，44(4)：78-79.

2016-06-15

2016-07-20

國(guó)家中醫(yī)藥管理局李冀名老中醫(yī)藥專家傳承工作室項(xiàng)目(2014)

何君(1989-)，男，碩士研究生，主要研究方向：方劑學(xué)配伍規(guī)律及藥效物質(zhì)基礎(chǔ)研究。

*通訊作者：李在斯(1998-)，男，北京理工大學(xué)珠海學(xué)院外國(guó)語學(xué)院學(xué)生。

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1002-2392(2017)01-0060-02