孫靜，孫宇婷

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院, 黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué), 黑龍江 哈爾濱 150040)

苓桂術(shù)甘湯在心血管病中的應(yīng)用

孫靜1，孫宇婷2

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院, 黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué), 黑龍江 哈爾濱 150040)

苓桂術(shù)甘湯出自漢代張仲景所著的《傷寒論》,以藥物組成命名,方中僅茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草四味藥。主治水氣上沖、痰飲內(nèi)留等證，為苓桂制劑的代表方，臨床應(yīng)用廣泛。心血管疾病是臨床常見及危重疾病之一，其病證繁雜，病機(jī)復(fù)雜，筆者將苓桂術(shù)甘湯的組方依據(jù)及近15年在心血管疾病中的臨床應(yīng)用和藥理作用進(jìn)行簡要論述，為臨床治療提供依據(jù)。

苓桂術(shù)甘湯；冠心病心絞痛；心力衰竭；心律失常；藥理作用

苓桂術(shù)甘湯源自漢代張仲景所著的《傷寒論》,“傷寒，若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊；發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之”[1]。方中以茯苓為君，健脾利水，滲濕化飲。桂枝為臣，以溫陽化氣，平?jīng)_降逆。白術(shù)為佐，起到健脾燥濕之效。甘草益氣和中，調(diào)和諸藥，與桂枝相合能溫補(bǔ)中陽；與白術(shù)相合能益氣健脾，崇土以利制水。四藥相伍共奏溫陽化氣，健脾利水之效。主治水飲上逆沖心之諸證。

1 臨床應(yīng)用

臨床上本方多用于治療因痰飲所致的各臟腑病證。心血管疾病是其中之一，其臨床上多以心悸、胸悶、氣促為主癥，病機(jī)多為心陽不足，水飲內(nèi)停。脾為生痰之源，故多從調(diào)治脾胃入手，有助于改善患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。

1.1 冠心病心絞痛

栗錦遷[2]教授以本方為主加減治療經(jīng)PCI術(shù)后，患者出現(xiàn)陣發(fā)性胸悶心悸，氣短，動(dòng)則加劇的癥狀，運(yùn)用益氣活血，化痰安神的治法。服用后患者胸悶心悸等癥狀明顯好轉(zhuǎn)。通過對(duì)28例臨床心絞痛患者的觀察，黃艷[3]發(fā)現(xiàn)運(yùn)用苓桂術(shù)甘湯合參麥飲的治療后，能明顯改善臨床癥狀以及心律失常的表現(xiàn)。兩方合用共奏益氣溫陽、化痰逐瘀之效。吳同啟[4]通過對(duì)照觀察臨床60例冠心病心絞痛患者，發(fā)現(xiàn)苓桂術(shù)甘湯合橘枳姜湯加減可溫通心陽、化痰活血宣痹,能夠顯著改善患者心肌缺血癥狀。同時(shí)也證明,通陽宣痹法的治療效果要明顯優(yōu)于單純的活血化瘀法。謝衛(wèi)紅[5]認(rèn)為冠心病不穩(wěn)定型心絞痛在臨床癥狀上多與中陽不足、飲停心下的病機(jī)有一定的相似之處，且中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為“不通則痛”，因此胸痹的主要病機(jī)與痰濕、瘀血關(guān)系密切相連，故以健脾滲濕、祛痰化飲之苓桂術(shù)甘湯進(jìn)行辨證治療，同時(shí)佐以活血化瘀之藥，臨床上均可收到滿意療效。

本方能降低血液黏稠度，減少外周血管循環(huán)阻力，減慢心率，降低心肌耗氧量，增加心肌氧供,改善心肌缺血癥狀,緩解冠心病心絞痛患者的臨床癥狀。

1.2 心力衰竭

劉凱[6]報(bào)道，曹玉山主任通過對(duì)大量的臨床心衰患者的觀察，總結(jié)自己的經(jīng)驗(yàn)方——復(fù)方苓桂術(shù)甘湯(茯苓20 g，桂枝10 g，白術(shù)10～15 g，甘草10～25 g，葶藶子10～30 g，玉竹10～20 g，澤瀉20 g，澤蘭12 g，胡蘆巴12 g，車前子12 g)，能夠溫陽益氣，活血利水。治療辨證屬陽虛血瘀，陽虛水泛之證?；颊叻迷摲胶蟑熜э@著。李立志[7]報(bào)告，陳可冀院士常用本方佐以丹參、桃仁藥物對(duì)充血性心力衰竭進(jìn)行治療辨證屬中陽虧虛,水飲內(nèi)停之證。服后患者心悸氣短等癥明顯好轉(zhuǎn)。葉氏[8]以本方為基礎(chǔ)伍以澤蘭、葶藶子治療慢性充血性心力衰竭60例,癥狀改善明顯，結(jié)果同時(shí)也證實(shí),本方還具有抗心律失常及正性肌力的作用。張治祥等[9]用苓桂術(shù)甘湯加味治療慢性心力衰竭36例,佐以人參、黃芪益氣固本。治療慢性心力衰竭證屬氣虛陽衰,水濕泛濫者。臨床均收到良好療效。

李永強(qiáng)[10]根據(jù)“血不行則病水”和“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”的理論，應(yīng)用本方佐以活血化瘀之藥，再合祛濕化痰之金水六君煎、清肺化痰之千金葦莖湯加減，對(duì)痰濁及瘀血同時(shí)進(jìn)行治療，臨床上多用于治療老年性心功能不全，且收效顯著。王筠等[11]報(bào)道，陳紹宏教授運(yùn)用本方合三拗湯、瓜蔞薤白半夏湯、桔梗湯加澤瀉治療肺心病心衰以溫陽化氣行水。在上宜通調(diào)水道,在下宜溫陽利水,使膀胱氣化得行而小便出焉。進(jìn)行治療后患者心悸、咳而上氣、不能平臥、下肢腫甚的癥狀得到顯著改善。經(jīng)臨床驗(yàn)證，收效明顯。

通過對(duì)照觀察臨床34例心力衰竭患者，劉東敏[12]在本方基礎(chǔ)上加入黃芪、制附片、葶藶子、丹參為加味苓桂術(shù)甘湯。結(jié)果顯示: 除常規(guī)西藥治療外，輔以加味苓桂術(shù)甘湯治療冠心病心力衰竭，可顯著改善患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，服用后無不良反應(yīng)，證明加味苓桂術(shù)甘湯不僅安全、有效，且副作用少。李氏等[13]用苓桂術(shù)甘湯加味治療慢性心力衰竭30例,在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上,加服苓桂術(shù)甘湯使患者臨床癥狀得到改善,大大提高了患者的生存質(zhì)量。通過臨床觀察60例單純應(yīng)用參附苓桂術(shù)甘湯治療心衰與單純應(yīng)用西藥治療心衰療效，王愛民[14]對(duì)比發(fā)現(xiàn)：參附苓桂術(shù)甘湯佐以丹參對(duì)于收縮性心力衰竭療效顯著，且少有不良反應(yīng)。通過以本方為基礎(chǔ)，趙氏[15]配以利尿劑口服治療冠心病合并慢性心功能不全96例,療效明顯，特別對(duì)于高齡老人并有長期口服強(qiáng)心劑、利尿劑者可以減少用量或替代治療，無電解質(zhì)紊亂及毒副作用。通過對(duì)本方加減治療慢性心力衰竭的Meta分析，邱明亮等[16]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用本方加減配合西藥常規(guī)治療，與單純應(yīng)用西藥常規(guī)治療相比，能進(jìn)一步提高心力衰竭的臨床療效。

本方可以通過與不同藥物的配合來治療心力衰竭，證明本方能增強(qiáng)心肌收縮力,減慢心率，降低心臟負(fù)荷,使受損的心肌細(xì)胞得到保護(hù),增加心臟心室射血分?jǐn)?shù)，改善由收縮功能不全所致的肺循環(huán)、體循環(huán)瘀血而出現(xiàn)的臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

1.3 心律失常

應(yīng)用本方合真武湯加減治療風(fēng)濕性心臟病伴發(fā)心房纖顫，趙繼云等[17]將其臨床辨證屬心腎陽虛，治以溫陽活血利水，其中以心悸不寧、胸悶喘促、氣短難續(xù)等癥狀為重。經(jīng)西醫(yī)常規(guī)治療癥狀緩解不明顯，遂請中醫(yī)會(huì)診治療，治療后癥狀已明顯好轉(zhuǎn)，偶在劇烈運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)房顫，經(jīng)休息后緩解，余癥狀好轉(zhuǎn)。本方合桂甘龍牡湯的臨床多用于治療陣發(fā)性房顫，賈太蓮[18]辨證屬心陽不振，寒飲內(nèi)停。癥以形肥肢冷，心悸少氣，眩暈，舌質(zhì)淡、苔滑，脈數(shù)不整為主，加炮附子(取其扶陽之性)6 g,經(jīng)臨床治療，患者自述心悸、脈數(shù)不整的癥狀好轉(zhuǎn)，身暖腫消，療效顯著。通過臨床觀察17例緩慢性心律失?；颊?，李紅燦[19]發(fā)現(xiàn)：緩慢性心律失常大多病位在心，病機(jī)不離心陽虛衰，故予以參附湯回陽救逆、瓜蔞薤白半夏湯寬胸行痹、苓桂術(shù)甘湯溫陽化飲，三方加減配伍合用，在扶正基礎(chǔ)上，佐以理氣、化痰、祛瘀等治法，臨床可取得良效。通過臨床觀察34例緩慢性心律失常患者，李鳴放[20]在常規(guī)治療的同時(shí)也采用苓桂術(shù)甘湯合生脈飲的加減治療。其中畏寒肢冷，面色蒼白者加細(xì)辛3 g、附子6 g；心悸甚者加柏子仁15 g、炒酸棗仁15 g。在服藥同時(shí)詳細(xì)監(jiān)測患者前后的心率及心電圖情況。證明:對(duì)于治療緩慢型心律失常，苓桂術(shù)甘湯合生脈飲加減效果顯著。陳榮松[21]觀察100例冠心病并發(fā)心律失常的患者，發(fā)現(xiàn)該方聯(lián)合美托洛爾治療冠心病心律失常，能顯著減少心律失常的發(fā)生頻率，明顯改善患者的臨床癥狀，臨床療效明顯優(yōu)于單用美托洛爾的治療效果。馬麗[22]等觀察苓桂術(shù)甘湯加減治療心律失常100例的療效。加減藥物如下：對(duì)于緩慢型心律失常的患者，酌情加重桂枝的用量；四肢發(fā)涼，畏寒明顯者改為肉桂，并酌情加熟附子、紅參；快速型心律失常的患者易甘草為炙甘草，加五味子、白芍、苦參、全瓜蔞；血瘀證明顯者則加血竭、雞血藤、川芎、丹參(如血瘀與氣虛并重時(shí)川芎慎用)；驚悸明顯者則加遠(yuǎn)志、生龍骨、生牡蠣、夜交藤和珍珠粉；氣血虛弱者可配服歸脾丸；濕盛或納差者加清半夏、厚樸、焦三仙。臨床使用后療效顯著。

本方通過減慢心率，降低心臟負(fù)荷,提高冠狀動(dòng)脈供血量，改善心肌供氧，患者臨床癥狀能得到明顯改善。

2 藥理作用

心血管事件鏈?zhǔn)侵敢蚋哐獕骸⒏哐?、高血糖等因素所?dǎo)致的血管內(nèi)皮損傷，粥樣斑塊的形成，進(jìn)而出現(xiàn)心肌缺血、心律失常、心力衰竭，直至死亡的全過程[23]。苓桂術(shù)甘湯能夠參與調(diào)控心血管事件鏈的全部環(huán)節(jié)。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，苓桂術(shù)甘湯可調(diào)節(jié)血脂，改善內(nèi)皮功能；擴(kuò)張血管，改善缺血再灌注損傷；同時(shí)還有糾正心衰，改善心室重構(gòu)等作用。

杜亞明等通過對(duì)代謝綜合征(MS)的研究發(fā)現(xiàn)，MS系多種危險(xiǎn)因素(如高血壓、血脂紊亂、高血糖、肥胖等)作用于人體的一種狀態(tài)，通過觀察發(fā)現(xiàn)MS患者動(dòng)脈硬化程度顯著增高[24]，表明MS是心血管事件的高危因素之一。研究證明[25-27]應(yīng)用加味苓桂術(shù)甘湯(加黨參、半夏、山楂、紅花、川芎、甘草和制首烏)能降低MS模型大鼠血清抵抗素、升高脂聯(lián)素含量達(dá)到改善MS模型大鼠糖、脂代謝，表明本方能夠調(diào)節(jié)脂肪代謝。

龔明工[28]等研究發(fā)現(xiàn)，苓桂術(shù)甘湯能夠通過降低心肌細(xì)胞凋亡率，從而抑制心肌細(xì)胞的凋亡，缺血再灌注損傷(MIRI)是由于組織缺血再灌注后，使組織的損害進(jìn)一步加重，細(xì)胞凋亡可能是其主要的發(fā)病機(jī)制之一。其機(jī)制研究主要是本方能抑制Smad3的表達(dá)，增加Smad7蛋白的表達(dá)，從而達(dá)到抑制心肌細(xì)胞的凋亡，確保心肌結(jié)構(gòu)與功能穩(wěn)定的目的。本實(shí)驗(yàn)對(duì)于缺血性心臟病的防治和維護(hù)圍手術(shù)期患者的安全具有舉足輕重的意義，為減輕MIRI開辟了一條新思路。

通過對(duì)該方單味藥及其復(fù)方的化學(xué)成分的藥理實(shí)驗(yàn)研究, 張?jiān)票騕29]發(fā)現(xiàn)單味藥物所具有的藥理作用外，也發(fā)現(xiàn)苓桂術(shù)甘湯復(fù)方具有強(qiáng)心、利尿、鎮(zhèn)靜、祛痰等作用。北京中醫(yī)藥大學(xué)傅延齡[30]等就該方對(duì)心血管疾病的藥理作用進(jìn)行觀察,發(fā)現(xiàn)此方除能抗心肌缺血及糾正心律失常的作用外,還能增加心肌收縮力的作用。通過苓桂術(shù)甘湯對(duì)心肌因缺氧所引起心鈉素(ANP)和抗利尿激素(ADH)釋放的影響進(jìn)行專門的實(shí)驗(yàn)研究,劉志峰、高鵬翔[31]發(fā)現(xiàn):苓桂術(shù)甘湯能明顯抑制ADH和 ANP的釋放,還可改善肺水腫的臨床癥狀及機(jī)體內(nèi)部的激素水平。通過應(yīng)用正交法研究苓桂術(shù)甘湯的醇提工藝[32], 黃曉紅等不僅確定了95%的乙醇為苓桂術(shù)甘湯的最佳提取溶劑,同時(shí)又能檢測出該方中所含的甘草酸及去氫土莫酸[33]的劑量不同所對(duì)臨床療效的發(fā)揮有直接關(guān)系。通過該方對(duì)正常小鼠免疫功能所具有的影響進(jìn)行研究，黃金玲[34]發(fā)現(xiàn)該方能夠明顯增強(qiáng)正常小鼠免疫器官的質(zhì)量,使小鼠的碳粒廓清指數(shù)明顯升高,同時(shí)能夠?qū)π∈篌w內(nèi)的血清溶血素抗體的生成和淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)化、分裂起到一定的促進(jìn)作用。通過以上變化達(dá)到該方對(duì)小鼠免疫能力的增強(qiáng)和促進(jìn)的目的。

3 討論

綜上所述，苓桂術(shù)甘湯在心血管疾病中療效顯著且應(yīng)用廣泛，本文僅就其三個(gè)方面進(jìn)行簡要論述，因組方嚴(yán)謹(jǐn)，配伍精當(dāng)，醫(yī)家們在臨床應(yīng)用時(shí)多隨癥加減，故缺乏對(duì)本方系統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)；還因本方成分復(fù)雜，作用機(jī)制不明確；此外，本方臨床所用劑型多為湯劑，煎煮及攜帶不便，難以隨時(shí)應(yīng)用。期望對(duì)本方的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)能早日成書，開發(fā)新劑型，滿足臨床需要。

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Application of Linggui Zhugan Decoction in Cardiovascular Diseases

SUN Jing1,SUN Yu-ting2

(1.TheFirstAffiliatedHospitalofHeilongjiangUniversityofChineseMedicine,Harbin150040,China;2.HeilongjiangUniversityofChineseMedicine,Harbin150040,China)

Linggui Zhugan decoction comes from ZHANG Zhong-jing’s “Treatise on Febrile Diseases”.It is named by herbal medicines.There are only four herbal medicines in the prescription:Poria cocos,cassia twig,bighead atractylodes rhizome and liquorice. It is widely used for treating some syndromes like the moisture on the red and phlegm retention in the clinical application. Linggui Zhugan decoction is a representative prescription of Linggui preparation. Cardiovascular disease is one of the most common clinical and critical illnesses in the clinical application,and the disease is complicated and the pathogenesis is complex. The prescription basis of Linggui Zhugan decoction,clinical application for cardiovascular disease in recent 15 years and pharmacological effects are briefly discussed, which can provide a basis for Chinese medicine combined with the clinic.

Linggui Zhugan decoction；Angina；Heart failure；Arrhythmia；Pharmacological action

2016-03-25

2016-04-15

黑龍江省普通高等學(xué)校青年學(xué)術(shù)骨干支持計(jì)劃

孫靜(1977-)，女，博士，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，主要從事中醫(yī)內(nèi)科心腦血管疾病的基礎(chǔ)與臨床研究。

R256.22

A

1002-2392(2017)01-0099-04