楊 齊 駱成玉

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院普外科，北京 100038)

·臨床研究·

腹腔鏡對(duì)慢性不明原因腹痛的診斷與治療價(jià)值

楊 齊 駱成玉*

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院普外科，北京 100038)

目的 探討腹腔鏡診治慢性不明原因腹痛的價(jià)值。 方法 回顧性分析我院2014年1月～2016年2月56例慢性不明原因腹痛行腹腔鏡手術(shù)的臨床資料，先進(jìn)行腹腔鏡探查，發(fā)現(xiàn)異常進(jìn)行對(duì)應(yīng)處理。 結(jié)果 明確病因48例(85.7%)，包括腹腔粘連25例，慢性闌尾炎8例，小腸憩室2例，腸結(jié)核2例，淋巴瘤2例，子宮內(nèi)膜異位5例，輸卵管粘連2例，胃癌術(shù)后腹膜轉(zhuǎn)移1例，闌尾黏液腺癌1例。手術(shù)治療43例，其中3例中轉(zhuǎn)開腹。56例均無(wú)術(shù)后并發(fā)癥。隨訪率92.9%(52/56)，失訪4例。52例術(shù)后隨訪3個(gè)月～3年(中位數(shù)19.4月)。死亡1例(腹膜轉(zhuǎn)移癌)。腹痛完全緩解(未再出現(xiàn)術(shù)前腹痛癥狀)35例(62.5%)，疼痛減輕(疼痛程度減弱或間隔延長(zhǎng))12例(21.4%)，總有效率83.9%(47/56)。 結(jié)論 腹腔鏡在慢性不明原因腹痛中具有較高的診斷和治療價(jià)值。

腹腔鏡； 慢性腹痛

慢性不明原因腹痛[1]是指持續(xù)或間歇腹部疼痛，至少持續(xù)3個(gè)月，通過(guò)各種檢查沒(méi)有明確的診斷和治療計(jì)劃，通常只能用止痛藥物來(lái)緩解癥狀，確定病因困難。隨著腹腔鏡技術(shù)進(jìn)步，對(duì)胃腸鏡、消化道造影、彩超、CT、MR等檢查不能發(fā)現(xiàn)病因的慢性腹痛患者行腹腔鏡檢查和治療具有很好的效果[2,3]。本研究回顧性分析我院2014年1月～2016年2月56例慢性不明原因腹痛行腹腔鏡檢查的臨床資料，探討腹腔鏡在慢性不明原因腹痛的診斷和治療價(jià)值，避免不必要的開腹探查。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組56例，男25例，女31例。年齡21～79歲，平均42.5歲。病程3個(gè)月～15年，中位時(shí)間32個(gè)月。上腹部疼痛11例，臍周疼痛18例，下腹部疼痛22例，部位不清5例。主要為陣發(fā)性絞痛、間歇性銳痛和腹部脹痛，均無(wú)黃疸、血尿、腹瀉、發(fā)熱和肛門停止排便排氣。有腹部手術(shù)史25例(闌尾切除12例，剖宮產(chǎn)6例，膽囊切除3例，卵巢切除2例，胃癌根治1例，宮外孕1例)，術(shù)后至腹痛出現(xiàn)時(shí)間14天～3年，中位時(shí)間18.4月。行胃鏡檢查25例(包含所有上腹疼痛患者)，均無(wú)明顯異常；鋇灌腸檢查21例，其中4例懷疑闌尾炎；MR檢查19例，其中5例提示不全性腸梗阻；均行腸鏡、腹部彩超檢查，提示無(wú)明顯異常；均行腹部CT檢查，7例提示不全性腸梗阻。

腹腔鏡探查納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：腹痛反復(fù)發(fā)作至少半年；有腹部手術(shù)史，疼痛位置相對(duì)固定；影像學(xué)檢查和消化內(nèi)鏡不能確定病因；各科就診均沒(méi)有明確診斷；藥物治療效果不佳；無(wú)腹腔鏡手術(shù)禁忌。

排除標(biāo)準(zhǔn)[1]：急性腹痛；已知腹部惡性腫瘤；懷孕；有慢性阻塞性肺部疾?。荒挲g<12歲；服用抗精神藥物；有嚴(yán)重凝血功能障礙和嚴(yán)重血小板減少。

1.2 方法

氣管插管全麻，臍部1 cm切口，veress氣腹針穿刺(有腹部切口者遠(yuǎn)離切口5 cm穿刺，如手術(shù)切口靠近臍部可進(jìn)行開放式造氣腹法)，維持CO2氣腹壓12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。腹腔鏡探查，順序?yàn)榇┽橖c(diǎn)下方-腹膜-肝膽、脾臟-空腸-回腸-結(jié)腸-腸系膜和后腹膜-子宮和附件-盆腔。據(jù)觀察到病變所在部位或術(shù)前考慮病變部位，便于操作的原則選擇其他2～3個(gè)穿刺孔。對(duì)網(wǎng)膜或腸管與腹膜粘連，先行分離，便于腹腔鏡能觀察全部腹腔。分離粘連時(shí)如有大網(wǎng)膜、粘連帶與腹壁粘連，可用超聲刀或電鉤直接切斷；如腸管與腹壁粘連，用無(wú)創(chuàng)鉗牽拉腸管保持一定張力，遵循寧傷腹壁不傷腸管的原則，用超聲刀或電鉤分離；腸管間粘連最好用超聲刀進(jìn)行鈍、銳結(jié)合分離，盡量避免用電鉤分離，以免腸管壁受到傳導(dǎo)性熱損傷；對(duì)腸管漿膜破損給予縫合。如術(shù)前有反復(fù)右下腹疼痛，探查時(shí)發(fā)現(xiàn)闌尾增粗、充血水腫、扭曲、與周圍組織粘連、局部膨大，考慮闌尾炎，行闌尾切除，先用電鉤或超聲刀分離粘連，用超聲刀切斷闌尾系膜，不需要結(jié)扎闌尾血管，在闌尾根部用鈦夾夾閉，用電鉤或超聲刀破壞殘存黏膜，不用包埋。探查發(fā)現(xiàn)2例小腸美克爾憩室，分別在距回盲部60 cm和85 cm，在腹腔鏡下行腸切除腸吻合。女性患者術(shù)中均請(qǐng)婦科大夫會(huì)診，發(fā)現(xiàn)5例子宮內(nèi)膜異位，位于盆腔及臟器表面呈小泡樣粉色、紫色、白色病灶，婦科大夫上臺(tái)將病灶剔除。對(duì)術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹膜或腹腔異常結(jié)節(jié)，用超聲刀切除行術(shù)中冰凍和術(shù)后病理檢查。對(duì)粘連嚴(yán)重或需要更大手術(shù)時(shí)，根據(jù)術(shù)者的能力，行腹腔鏡手術(shù)較困難時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。

2 結(jié)果

本組56例中明確病因48例(85.7%)。腹腔粘連25例(包括腸粘連19例，大網(wǎng)膜粘連6例，其中有手術(shù)史22例，3例無(wú)手術(shù)史中2例大網(wǎng)膜與腹壁粘連，1例乙狀結(jié)腸與后腹膜粘連)，慢性闌尾炎8例，小腸憩室2例，腸結(jié)核2例，淋巴瘤2例，子宮內(nèi)膜異位5例，輸卵管粘連2例，胃癌術(shù)后腹膜轉(zhuǎn)移1例，闌尾黏液腺癌1例。手術(shù)治療43例，其中腸粘連松解17例，闌尾切除8例(術(shù)后病理證實(shí)為慢性闌尾炎)，大網(wǎng)膜粘連松解6例，小腸憩室切除2例，2例盆腔、輸卵管粘連和5例子宮內(nèi)膜異位由婦科大夫在腹腔鏡下行粘連松解和異位子宮內(nèi)膜病灶剔除(術(shù)后病理證實(shí)異位子宮內(nèi)膜)，2例粘連嚴(yán)重和1例闌尾黏液腺癌中轉(zhuǎn)開腹分別行粘連松解和回盲部切除。腹膜結(jié)核、淋巴瘤和子宮內(nèi)膜異位轉(zhuǎn)相關(guān)科室進(jìn)一步治療。

8例經(jīng)腹腔鏡全面探查，其中1例漿膜下子宮肌瘤直徑<3 cm未作處理，其余均未見明確病變部位。

全組56例均無(wú)術(shù)后并發(fā)癥。隨訪率92.9%(52/56)，失訪4例。52例術(shù)后隨訪3個(gè)月～3年，中位時(shí)間19.4月。死亡1例(腹膜轉(zhuǎn)移癌，術(shù)中放入深靜脈導(dǎo)管術(shù)后腹腔化療，3個(gè)月后死于全身衰竭)。腹痛完全緩解(未再出現(xiàn)術(shù)前腹痛癥狀)35例(62.5%)，疼痛減輕(疼痛程度減弱或間隔延長(zhǎng))12例(21.4%)，總有效率83.9%(47/56)。

3 討論

慢性不明原因腹痛的病因診斷是臨床醫(yī)生面臨的非常大的挑戰(zhàn)。腹腔鏡對(duì)不明原因腹痛的診斷具有很高的準(zhǔn)確率，并可使診斷和治療同步進(jìn)行[1～3]。Salky等[4]對(duì)256例慢性腹痛施行腹腔鏡檢查，75.8%明確診斷。裘華森等[5]報(bào)道59例不明原因慢性腹痛，51例在腹腔鏡探查明確病因后施行有效治療。本組56例中，明確病因48例(85.7%)，經(jīng)隨訪(中位時(shí)間19.4月)術(shù)后腹痛完全緩解35例(62.5%)，疼痛減輕12例(21.4%)，總有效率83.9%(47/56)。

慢性不明原因腹痛主要是由于粘連和慢性闌尾炎引起[3,6,7]。粘連因素有腸粘連、大網(wǎng)膜粘連和輸卵管粘連，本組粘連發(fā)生率48.2%(27/56)。腹部手術(shù)后都有不同程度粘連，除少數(shù)嚴(yán)重粘連引起腸梗阻外，多由于粘連使腸內(nèi)容物運(yùn)行不暢或腸內(nèi)容物重力牽拉腹膜表現(xiàn)慢性腹痛，大網(wǎng)膜粘連使網(wǎng)膜發(fā)生纖維化和縮短，或橫結(jié)腸受其牽拉壓迫而向下移位，加上腹膜也受到牽拉，引起腸功能紊亂、橫結(jié)腸不全梗阻及腹膜牽拉而出現(xiàn)慢性疼痛。本組27例粘連患者沒(méi)有明顯腸梗阻癥狀，除2例粘連嚴(yán)重中轉(zhuǎn)開腹外，25例用腹腔鏡可以完成粘連松解。部分慢性闌尾炎沒(méi)有典型闌尾炎癥狀和體征，特別是女性病人更難以鑒別，腹腔鏡探查見闌尾增粗、充血水腫、扭曲、與周圍組織粘連、局部膨大，應(yīng)考慮闌尾炎行闌尾切除，本組8例(14.3%)均在腹腔鏡下完成闌尾切除。如闌尾局部膨大懷疑腫瘤，應(yīng)術(shù)中送冰凍檢查，本組1例術(shù)中冰凍為闌尾黏液腺癌中轉(zhuǎn)開腹行回盲部切除。由于腹膜結(jié)核發(fā)生率低，外科醫(yī)生往往警惕性不夠，而且大多起病隱匿，本組2例術(shù)前檢查無(wú)明確腹水，鏡下見大網(wǎng)膜和腸管增厚，表面布滿粟粒樣結(jié)節(jié)，術(shù)中活檢證實(shí)結(jié)核，術(shù)后抗結(jié)核治療。2例淋巴瘤、1例腹膜轉(zhuǎn)移癌，組織學(xué)證實(shí)后進(jìn)行相應(yīng)治療。在對(duì)病灶進(jìn)行活檢時(shí)，應(yīng)避免使用電鉤，以免損傷組織，影響病理結(jié)果。女性病人腹腔鏡探查中必須有婦科醫(yī)生會(huì)診，即使發(fā)現(xiàn)有腹腔粘連因素也不能排除婦科疾病。部分子宮內(nèi)膜異位病人存在盆腔或腹腔粘連[8]，本組7例患有婦科疾病，占女性病例22.6%(7/31)。本組8例為陰性探查(占14.3%)，其中6例為上腹部疼痛，占全部上腹痛病人的54.5%(6/11)，分析原因，上腹部主要有肝、脾、胰腺等實(shí)質(zhì)性臟器，膽道系統(tǒng)，胃后壁和十二指腸，腹腔鏡觀察有一定局限性，另外，胸膜、肺、心臟、縱隔病變也可表現(xiàn)為上腹部疼痛，因此對(duì)于上腹部慢性疼痛患者選擇腹腔鏡探查時(shí)要慎重。

腹腔鏡探查注意事項(xiàng)：①掌握適應(yīng)證，腹痛反復(fù)發(fā)作半年以上，保守治療效果不明顯，多項(xiàng)檢查不能確診，腹痛發(fā)作時(shí)腹部體征相對(duì)較輕，腹痛部位相對(duì)固定，既往有手術(shù)史；②腹腔鏡有一定陰性探查率(本組14.3%)，檢查前必須與患者、家屬詳細(xì)溝通；③腹腔鏡有利于觀察臟器表面，對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器內(nèi)部、腹膜后、黏膜、膽管、輸尿管腔難于觀察，因此術(shù)前必須做相應(yīng)檢查加以排除；④探查時(shí)不要滿足于發(fā)現(xiàn)一處病灶，應(yīng)對(duì)腹腔進(jìn)行全面探查，防止遺漏其他病變部位；⑤所有女性患者必須有婦科醫(yī)生術(shù)中會(huì)診。

本組56例反復(fù)出現(xiàn)慢性腹痛長(zhǎng)期不能確診，且病人有強(qiáng)烈治療欲望，各種影像學(xué)檢查均不能確診，腹腔鏡病因診斷率較高，術(shù)中明確病因48例(85.7%)，多為腹腔內(nèi)粘連、闌尾炎和腹膜病變，40例腹腔鏡下完成手術(shù)，3例中轉(zhuǎn)開腹，總有效率83.9%(47/56)。綜上，腹腔鏡在慢性不明原因腹痛中具有較高的診斷和治療價(jià)值。

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(修回日期：2017-06-25)

(責(zé)任編輯：王惠群)

On Diagnosis and Treatment Value of Laparoscopy for Unexplained Chronic Abdominal Pain

Yang Qi, Luo Chengyu.

Department of General Surgery, Fuxing Hosptial, Capital Medical University, Beijing 100038, China

Luo Chengyu, E-mail: luochengyu@163.com

Objective To investigate the value of laparoscopy in the diagnosis and treatment of unexplained chronic abdominal pain. Methods From January 2014 to February 2016, clinical data of 56 unexplained chronic abdominal pain undergoing laparoscopic surgery were analyzed retrospectively. Laparoscopic exploration was performed firstly and then the corresponding abnormalities were diagnosed and dealt with accordingly. Results The disease causes were explicit in 48 cases (85.7%), including 25 cases of abdominal adhesions, 8 cases of chronic appendicitis, 2 cases of small intestinal diverticulum, 2 cases of intestinal tuberculosis, 2 cases of lymphoma, 5 cases of endometriosis, 2 cases of tubal adhesions, 1 case of peritoneal metastasis of gastric cancer after surgery, and 1 case of appendiceal mucinous adenocarcinoma. Surgical treatment was performed in 43 cases, 3 of whom were converted to laparotomy. There were no postoperative complications in the 56 cases. The follow-up rate was 92.9% (52/56), and lost of follow-up was in 4 cases. The follow-up duration was from 3 months to 3 years (median, 19.4 months). There was 1 death case (peritoneal carcinomatosis). There were 35 cases (62.5%) of complete relief of abdominal pain (no recurrence of preoperative abdominal pain symptoms) and 12 cases (21.4%) of pain relief (preoperative pain decreased or interval extended). The total effective rate was 83.9% (47/56). Conclusion Laparoscopy is of high value in the diagnosis and treatment of unexplained chronic abdominal pain.

Laparoscopy; Chronic abdominal pain

A

1009-6604(2017)08-0695-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.08.006

2017-06-03)

*通訊作者，E-mail：luochengyu@163.com