蘭 瓊 綜述 許 挺 徐 懋 審校

(北京大學第三醫(yī)院麻醉科，北京 100083)

·文獻綜述·

頸椎前路術后聲帶麻痹的研究進展*

蘭 瓊 綜述 許 挺**徐 懋 審校

(北京大學第三醫(yī)院麻醉科，北京 100083)

聲帶麻痹(vocal cord palsy，VCP)是頸椎前路手術后常見的一種并發(fā)癥[1，2]，包括一系列聲帶功能不全：從聲帶運動部分受損到完全無法運動，即部分或完全聲帶運動障礙[3]。單側(cè)喉返神經(jīng)受損時，同側(cè)聲帶位于旁正中位，最常見的臨床表現(xiàn)是發(fā)聲困難，其他可能癥狀還包括咳嗽無力、吞咽困難以及誤吸。雙側(cè)喉返神經(jīng)麻痹最常見癥狀是呼吸困難伴吸氣相喘鳴[4]。頸前路術后VCP大多數(shù)是無癥狀和暫時性的，少數(shù)病人會成為永久麻痹[5]。目前，VCP的診斷方法包括：主觀評估方法——發(fā)音困難、聲嘶或吞咽困難等臨床癥狀；客觀評估方法——直接/間接檢查聲帶(間接喉鏡、可視喉鏡、頻閃喉鏡、纖維喉鏡)[3]。由于現(xiàn)有研究的異質(zhì)性，報道的VCP發(fā)生率范圍相差較大，為2.3%～24.2%[5，6]。本文就有關頸椎前路術后VCP的發(fā)生率、發(fā)病機制及高危因素、預防措施的研究進展綜述如下，以期為VCP防治提供參考。

1 頸椎前路術后VCP的發(fā)生情況

Spanu等[1]研究顯示VCP甚至是頸椎前路術后最常見的并發(fā)癥。目前，VCP的診斷是基于有癥狀患者的喉鏡檢查結(jié)果[2，7，8]，值得注意的是，VCP經(jīng)常沒有臨床癥狀，故此類研究實際上低估了VCP的發(fā)生率。少數(shù)研究對入選的所有病例均進行喉鏡檢查，證實術后VCP的發(fā)生率可高達24.2%，且術后無癥狀的VCP發(fā)生率可以達到有癥狀者2倍(15.8% vs. 8.3%)[5]。不僅如此，因為VCP經(jīng)常沒有臨床癥狀,部分患者術前已經(jīng)存在VCP。首次行頸椎前路手術患者術前VCP的發(fā)生率為1.3%～1.6%[5，9]，在二次行頸椎前路手術患者中，Paniello 等[10]研究報道術前VCP發(fā)生率甚至高達22%。術前即存在一側(cè)VCP的病人再次行前路手術，術后可能出現(xiàn)雙側(cè)VCP并導致呼吸困難等嚴重后果。因此，行頸椎前路手術患者術前應常規(guī)進行喉鏡檢查[10]，尤其是二次手術患者。

由于部分VCP是暫時性的[5，7]，不同時間點進行聲帶檢查得到的圖像可能不同。Jung等[5]報道術后3～7 d行纖維支氣管鏡檢查VCP發(fā)生率為24.2%，3個月后行纖維支氣管鏡檢查VCP發(fā)生率為11.3%。目前的前瞻性研究雖然主要通過可視喉鏡、頻閃喉鏡、纖維喉鏡等客觀評估方法診斷，但是檢查時間點差異顯著，從拔管即刻[6]到手術后[11，12]和術后幾天(3～7 d)[5，13]，故研究報道的VCP發(fā)生率差異顯著，術后VCP發(fā)生率低至2.3%[6]，高至24.2%[5]。

2 頸椎前路術后VCP的發(fā)病機制

雙側(cè)喉返神經(jīng)均由迷走神經(jīng)發(fā)出，右側(cè)喉返神經(jīng)繞行右鎖骨下動脈折返向上，左側(cè)則路徑較長，繞行主動脈弓折返向上[14]。雙側(cè)神經(jīng)在頸部均沿氣管食管溝前方上升，在環(huán)甲關節(jié)后方進入喉內(nèi)，并于環(huán)甲關節(jié)后分為前后兩支。由于右側(cè)喉返神經(jīng)較短，所以其神經(jīng)走行與氣管食管溝所成角度更大，也更容易受到損傷[14，15]。在同樣會導致較高VCP發(fā)生率的甲狀腺手術中，常規(guī)要求顯露喉返神經(jīng)，以避免手術中直接損傷。頸前路手術不要求顯露喉返神經(jīng)，因為正確的手術入路并不涉及喉返神經(jīng)走行區(qū)域，通常在胸鎖乳突肌和頸動脈鞘之間進行剝離，手術操作位于氣管、食管及喉返神經(jīng)的側(cè)面，所以頸前路手術極少直接損傷喉返神經(jīng)[16]。目前認為頸前路手術喉返神經(jīng)損傷的主要機制包括：氣管導管直接壓迫喉返神經(jīng)或過度擠壓喉返神經(jīng)周圍黏膜導致神經(jīng)血供受影響、喉返神經(jīng)在手術牽引器具與氣管導管之間被間接擠壓或過度牽拉、神經(jīng)部分分支被外科操作損傷，在這些機制中氣管導管的影響被認為是重要因素[14，16]。

從解剖學來說，氣管導管是可能直接對喉返神經(jīng)進入喉部的部分形成擠壓的。尸體解剖研究亦證實，喉返神經(jīng)，尤其是其前支，主要分布于環(huán)杓側(cè)肌和甲杓肌，在氣管插管時可位于氣管導管和甲狀軟骨板之間并受壓[16]。當術中置入擴張器具進行牽拉暴露視野時，位于氣管食管溝內(nèi)的喉返神經(jīng)剛好位于擴張器具和氣管導管之間的頸部組織內(nèi)，可能受到間接擠壓和牽拉[4]。在尸體熒光透視研究中[16]發(fā)現(xiàn)，在擴張器置入后可導致喉部組織明顯移位并緊貼氣管導管管體，并對喉返神經(jīng)容易受損的喉內(nèi)節(jié)段直接形成壓迫。氣管導管可對喉返神經(jīng)前支和黏膜下層施加壓力從而導致神經(jīng)缺血，特別是當帶囊氣管導管被膠帶固定在口中[17]。因此時的導管位置固定且順應性差，被牽拉時可能會出現(xiàn)明顯側(cè)彎，容易對氣管或喉部側(cè)方形成較強壓迫，從而導致神經(jīng)受損。Kriskovich等[16]實驗室和臨床研究結(jié)果顯示，放置擴張器后氣管導管套囊壓力從15 mm Hg增加到40 mm Hg，其他研究也發(fā)現(xiàn)類似的壓力變化[12，13]。不僅如此，放置擴張器后可引起喉返神經(jīng)顯著伸展達24%[18]，動物研究表明神經(jīng)牽拉達到15%或更多將導致不可逆的損傷[19]。Garg等[12]研究顯示置入并打開擴張器后，氣管導管套囊壓力顯著升高，術后暫時性VCP發(fā)生率增加，認為擴張器牽拉最大時將套囊放氣，再充氣至“剛好密封”、間斷的放松擴張器、監(jiān)測氣管導管套囊壓力等措施能幫助預防VCP發(fā)生。

3 頸椎前路術后VCP的高危因素

目前，頸椎前路術后VCP高危因素考慮包括手術切口位置、手術節(jié)段高低、手術節(jié)段數(shù)目、術式(前路椎間盤切除術與椎體切除術)、手術持續(xù)時間、二次手術等。

3.1 手術切口位置(右側(cè)入路/左側(cè)入路)

雙側(cè)喉返神經(jīng)均由迷走神經(jīng)發(fā)出，右側(cè)喉返神經(jīng)繞行右鎖骨下動脈折返向上，左側(cè)則路徑較長，繞行主動脈弓折返向上[14]。雙側(cè)神經(jīng)在頸部均沿氣管食管溝前方上升，在環(huán)甲關節(jié)后方進入喉內(nèi)，并于環(huán)甲關節(jié)后分為前后兩支。部分尸體解剖研究認為由于右側(cè)喉返神經(jīng)較短致其神經(jīng)走行與氣管食管溝所成角度更大，在術中更易牽拉導致?lián)p傷[14，15]。Shan等[20]的研究表明向左牽拉頸動脈鞘及氣管可導致喉返神經(jīng)張力明顯增加。故Miscusi等[15]認為應該優(yōu)選左側(cè)路徑行頸椎前路手術。Haller等[21]認為雖然雙側(cè)喉返神經(jīng)的起源不同，但在C7～T1水平以上雙側(cè)的喉返神經(jīng)具有相似的走行路徑，周圍軟組織對其有相同的保護作用。從解剖角度而言，Haller等認為在C7～T1水平以上，左右側(cè)路徑行頸椎前路手術均可。

臨床研究中，左右側(cè)手術入路術后喉返神經(jīng)麻痹的研究結(jié)果也存在爭議。Jung等[13]的前瞻性研究表明右側(cè)頸椎前路手術VCP的發(fā)生率更高。該研究比較了242例左側(cè)入路[13]與120例右側(cè)入路[5]術后3個月VCP發(fā)生率，左側(cè)入路為6.5%，右側(cè)入路為13.3%。Kilburg等[22]與Beutler 等[23]回顧性分析左右側(cè)入路的VCP發(fā)生率，未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學差異。

綜上，左右側(cè)入路行頸椎前路手術對術后喉返神經(jīng)麻痹發(fā)生是否存在影響，需要進一步多中心、大樣本、前瞻性隨機對照研究來證實。

3.2 手術節(jié)段高低、節(jié)段數(shù)目

既往研究中，低位節(jié)段頸椎手術對頸椎前路術后VCP的影響存在爭議。Paniello等[10]研究表明，C3～C4的VCP發(fā)生率是C5～C6的2倍，且隨著手術節(jié)段位置變低相對危險程度變低。然而，Kriskovich等[16]研究顯示從C5(1.3%)到T1(12%)隨著手術節(jié)段位置變低VCP發(fā)生率增加，但僅在T1時具有統(tǒng)計學意義。Razfar等[7]的研究也顯示類似的結(jié)果，但無統(tǒng)計學意義。近期的研究[24]顯示C6～C7或(和)C7～T1與術后發(fā)音障礙相關(P<0.001)，低位節(jié)段頸椎手術是頸前路術后發(fā)音障礙的獨立預測因素。

Danto等[25]回顧性分析149例，涉及4～5節(jié)段的頸前路間盤切除融合術后VCP的發(fā)生率是單節(jié)段者的4倍，但是多個前瞻性與回顧性研究不能證明多節(jié)段頸前路間盤切除融合術者(2個甚至3個節(jié)段)較單節(jié)段者術后VCP的發(fā)生風險增高[2，16，22]。

3.3 手術類型與持續(xù)時間

回顧性研究表明，頸椎前路椎體切除術與間盤切除術之間VCP發(fā)生率無統(tǒng)計學差異[23]。手術持續(xù)時間和發(fā)音困難的臨床癥狀之間沒有臨床相關性[25]。然而，手術持續(xù)時間與肌電圖放電增加相關[6]。這一現(xiàn)象可能提示隨著手術持續(xù)時間的增加，喉返神經(jīng)受損程度增加，此時雖然沒有發(fā)音困難的臨床癥狀，但可行客觀檢查進一步明確手術持續(xù)時間延長對術后VCP發(fā)生率的影響。

3.4 二次手術

二次手術患者較首次手術患者VCP的風險增加(9.5% vs. 2.3%)[23]。Erwood等[26]通過薈萃分析得出二次頸前路間盤切除融合術后VCP發(fā)生率為14.1%，較首次手術者明顯升高。Kriskovich等[16]認為有手術史患者瘢痕組織可能需要更大的牽拉力同時喉部活動度減小，導致喉返神經(jīng)更易被擴張器壓迫。二次手術是術后VCP重要的危險因素[16，23]，對此類患者術前可常規(guī)進行喉鏡檢查[10]。Dimopoulos等[6]認為二次手術患者若術中肌電圖放電增加，其VCP潛在風險增加。

綜上，目前關于頸椎前路術后VCP高危因素的研究結(jié)論尚且存在爭議，比較明確的高危因素是二次手術史、涉及低位頸椎節(jié)段的手術、左右側(cè)入路、手術持續(xù)時間等還需要做多因素分析證實。

4 頸椎前路術后VCP的防治

VCP是頸前路手術后主要的并發(fā)癥之一。目前，減少VCP發(fā)生率的主要研究方向可概括為氣管導管套囊壓力監(jiān)測與調(diào)整、肌電圖監(jiān)測避免術中神經(jīng)損傷、糖皮質(zhì)激素的應用等。

4.1 糖皮質(zhì)激素的應用

在現(xiàn)有的研究中沒有明確的證據(jù)能夠證明圍術期使用糖皮質(zhì)激素能預防VCP發(fā)生。Pedram等[9]研究78例頸椎前路手術結(jié)束時、術后12和24 h給予甲基潑尼松龍1 mg/kg靜脈注射，與236例對照組相比，2組VCP發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(2.6% vs.3.8%)。另外，一項研究結(jié)果顯示類固醇藥物會降低短期骨融合率，頸椎前路手術患者是否能使用類固醇仍然存在爭議，尚需要進一步研究證實[27]。

4.2 肌電圖監(jiān)測

1999年Jellish等[28]首次在頸椎前路術中進行了前瞻性肌電圖監(jiān)測研究，該研究共納入60例，通過將肌電圖監(jiān)測電極平行咽后壁插入用以監(jiān)測術中肌電圖的改變情況。1例術中肌電圖監(jiān)測活性較基線增加15，術后出現(xiàn)嚴重癥狀需行聲帶特氟隆注射治療。特氟隆(聚四氟乙烯，Teflon)是一種聲帶注射填充材料，將其注入聲門旁間隙，可使聲帶內(nèi)移，改善聲門閉合，主要應用于單側(cè)VCP等疾病引起的聲門閉合不良[29]。2009年Dimopoulos等[6]報道目前規(guī)模最大的頸椎前路術中肌電圖監(jiān)測研究。該研究納入298例頸前路間盤切除融合術，術中行氣管導管肌電圖監(jiān)測，當檢測到肌電圖活動增加時警告外科醫(yī)生并通過操作以減少刺激，如改變氣管導管位置和改變外科技術。該研究結(jié)果顯示，14.4%的患者術中發(fā)生肌電圖監(jiān)測改變，其中2.3%的患者發(fā)生術后VCP。該研究表明在術后VCP的預測中，肌電圖靈敏度為100%，特異性為87%，陽性預測值為16%，陰性預測值為97%。目前，甲狀腺手術中使用肌電圖監(jiān)測的薈萃分析顯示，與未監(jiān)測組相較，肌電圖監(jiān)測組暫時性喉返神經(jīng)麻痹發(fā)生率降低，但2組間持續(xù)性喉返神經(jīng)麻痹發(fā)生率無統(tǒng)計學差異[30]。甲狀腺術中神經(jīng)監(jiān)測意義不僅僅限于神經(jīng)保護，在二次手術等復雜病例中其對手術操作及手術決策具有指導意義[31～33]。目前，缺乏研究數(shù)據(jù)推薦頸椎前路外科手術中常規(guī)使用肌電圖監(jiān)測來避免喉返神經(jīng)損傷，需要進一步研究來闡明肌電圖監(jiān)測的作用。

4.3 氣管導管套囊壓力監(jiān)測與調(diào)整

目前認為對喉返神經(jīng)的直接或間接壓迫所致的損傷是術后VCP的主要機制，而氣管導管及其套囊在其中起非常重要的作用。因此，很多研究致力于通過監(jiān)測及減少套囊壓，調(diào)整氣管導管位置來減少喉返神經(jīng)的損傷[34～37]。在擴張器置入后，可導致氣管導管出現(xiàn)明顯側(cè)彎，壓迫氣管壁。完全抽空套囊，使氣管導管自然回彈，減少曲度，這樣能夠使氣管導管一定程度重新回歸氣管中部，重新充氣并測量套囊壓。減少氣管導管套囊壓力、調(diào)整氣管導管位置以避免套囊對喉內(nèi)喉返神經(jīng)直接壓迫以及增加氣管導管順應性的方法應該能夠有效減少術后VCP的發(fā)生率。既往研究表明，保持氣管導管套囊壓力在15～25 mm Hg可以減少全身麻醉患者氣管插管相關并發(fā)癥發(fā)生率[38，39]。

Audu等[11]進行隨機對照研究，將94例分為對照組和干預組，干預組中氣管導管套囊壓力保持≤20 mm Hg。 擴張器牽拉最大時，將套囊放氣，再充氣至“剛好密封”。對照組VCP發(fā)生率為15.4%，干預組為14.5%，2組間無統(tǒng)計學差異。但該研究樣本量較小，且大多數(shù)病例采用左側(cè)入路，3例一側(cè)聲帶完全麻痹全部來自僅有的11例右側(cè)入路，因此，該研究結(jié)果選擇偏倚較大，結(jié)果可信度不高。Ratnaraj等[40]與Kim等[41]也進行了隨機對照試驗，進行類似的干預，研究結(jié)果顯示套囊壓力監(jiān)測可能降低咽痛、聲嘶的發(fā)生率。

Kriskovich等[16]對比650例行氣管導管套囊壓力監(jiān)測調(diào)整和既往250例未行氣管導管套囊壓力的VCP發(fā)生率，干預組為2.0%，對照組為6.8%。即氣管導管套囊放氣和再充氣至“剛好密封”可能可以將VCP的發(fā)生率從6.8%降低到2%。Jung等[13]研究顯示通過降低氣管導管套囊壓力，患者喉返神經(jīng)麻痹發(fā)生率降低。該研究共納入242例，其中93例氣管導管套囊壓力無法調(diào)整至20 mm Hg以下。這93例VCP早期發(fā)生率為13.9%(13/93)，其余149例早期VCP發(fā)生率為2.6%(4/149)，3個月后兩者間的差異仍然存在(不可調(diào)整組6.5%，可調(diào)整組1.3%)。綜上，通過監(jiān)測并及時調(diào)整氣管導管套囊壓力及氣管導管位置，能有效減少頸前路手術后VCP發(fā)生率。

5 展望

VCP是頸椎前路術后常見的并發(fā)癥,發(fā)生率為2.3%～24.2%。目前，關于頸椎前路術后VCP高危因素的研究結(jié)論尚且存在爭議，比較明確的高危因素是二次手術史、涉及低位頸椎節(jié)段的手術。目前認為喉返神經(jīng)的直接或間接壓迫所致的損傷是術后VCP的重要機制，而氣管導管是其中的一個重要因素。通過監(jiān)測并及時調(diào)整氣管導管套囊壓力及氣管導管位置，能有效減少頸前路手術后VCP發(fā)生率。

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(修回日期：2017-05-09)

(責任編輯：李賀瓊)

北京大學第三醫(yī)院種子基金

A

1009-6604(2017)08-0732-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.08.017

2017-04-05)

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