郭紹紅

(南京醫(yī)科大學附屬明基醫(yī)院肝膽胰外科,南京 210019)

·國外醫(yī)學動態(tài)·

外國人保膽取石臨床研究的歷史與現狀

郭紹紅*

(南京醫(yī)科大學附屬明基醫(yī)院肝膽胰外科,南京 210019)

為探討國外是否進行保膽取石手術，本文對國外保膽取石手術的歷史和現狀進行了文獻總結，結果顯示在治療膽囊結石的臨床實踐中，西方外科醫(yī)師340年來，始終在研究取出結石保留膽囊的方法，出現了很多方法，取得一定的效果，但也始終存在一些問題，需要進一步研究。

膽囊造口； 膽囊造口取石術； 保膽取石術

中國人的內鏡微創(chuàng)保膽治療如火如荼，但反對之聲仍然不絕于耳，估計國內拒絕這種方法的外科醫(yī)師依然超過接受這種手術的醫(yī)師。西醫(yī)來源于西方，反對之聲的理由之一就是“西方國家沒有保膽取石術”。但事實是否真的如此呢？另一個需要回答的問題是“為什么目前國外的醫(yī)師不做微創(chuàng)保膽取石術？”作者對Pubmed、Science Online、ScienceDirect、Springer Link、Wiley-Blackwell等幾個重要的英文醫(yī)學文獻數據庫進行了檢索。檢索詞：cholecystotomy, laparoscopic cholecystotomy, cholecystolithotomy, laparoscopic cholecystolithotomy, cholecystostomy, Gallbladder conservation therapy，leaving the gallbladder in situ, gallbladder conservation, preservation of the gallbladder。對檢索出的文獻進行分析，并對保膽取石治療的發(fā)展史進行初步探討。本文并不重點討論對于危重及高齡膽囊炎患者進行的各種迫不得已的膽囊造口手術。絕大多數導致膽囊疾病的是膽石而不是膽囊本身，只要結果是取出了結石或是溶解結石，而沒有切除膽囊的治療方法，都應屬于保膽取石手術(治療)。以此為基礎進行討論。

1 20世紀70年代以前的保膽取石術

1676年 Joenisius做了第1例有記載的經腹壁膽瘺竇道取出膽囊結石[1]。1867年7月15日 John S. Bobbs(美國)應用氯仿麻醉為一位30歲女性患者行急性膽囊炎膽囊造口術，縫合膽囊在切口的下方，挽救了這位瀕臨死亡的患者，這一里程碑式的手術使他獲得了1905年美國醫(yī)學會杰出貢獻獎[2]。1878年4月18日Sims(美國)[3]做了第1例擇期開腹膽囊造口取石術(cholecystolithotomy，CLT)：43歲，女，石炭酸消毒，2名助手，乙醚麻醉，用27 min做了一個長3英寸的正中切口，切開膽囊，取出60枚結石，取出結石后將膽囊縫合在腹壁切口的上端。1882年7月15日Langenbuch (德國，27歲)[4]成功完成世界上第1例開腹膽囊切除術(OC)，患者43歲，男性，膽絞痛16年。限于當時的診斷、手術技術設備的限制，當時切膽手術的死亡率高達50%。1885年有人在BMJ上寫文章評說切膽與保膽各自的優(yōu)缺點，認為切除膽囊是一場災難，保膽不是復發(fā)的原因。Tait[5]行CLT 15例， 隨訪7年死亡僅1例，認為即使復發(fā)再次手術也非常簡單。

1886年 Justus Ohage 完成美國第1例OC。至1897年有100例報道，死亡率達20%。之后的30年，每次外科學術會議都在爭論是膽囊切除還是膽囊造口取石術。1880～1910年CLT與OC的數量基本持平。然而1911年Mayo[6]發(fā)表了一篇里程碑式的文章，“Innocent gallstones: a myth(膽石無罪：是個神話)”,這篇文章促使外科醫(yī)師更多地采用OC治療有癥狀和無癥狀的膽囊結石，OC成為治療膽囊結石的“金標準”。當時的OC，很多都是家庭醫(yī)師在實施，出血與膽管損傷很多，讓人感到OC是既不簡單也不安全的手術，因此，當時仍有不少醫(yī)師在開展CLT。但20世紀60～70年代CLT術后長期隨訪結石的復發(fā)率高達83%[7]，隨著各種技術的發(fā)展，OC安全性逐漸提高，使OC逐漸成為有癥狀膽囊結石的主要治療方法。

2 20世紀80年代以后的保膽取石術

雖然20世紀80年代OC膽管的損傷率已經下降到0.1%～0.2%，但是隨著OC手術的積累和隨訪時間的延長，人們逐漸發(fā)現OC仍有較高的并發(fā)癥率和死亡率，而且不少患者術后幾個月甚至幾年后仍有癥狀，膽囊切除還可能與結腸癌發(fā)生有關。為避免切除膽囊，保留膽囊功能，也為了避免切膽手術嚴重的并發(fā)癥，西方醫(yī)學家創(chuàng)立了多種新的保留膽囊的治療方法。新的治療方法包括非侵入性的溶石、碎石療法和侵入式的經皮膽囊造口、經皮經肝膽囊造口取石術、穿刺膽囊灌注溶石藥物溶石術、小切口膽囊造口取石術以及2種方法的結合。

2.1 溶石、碎石

1972年Danziger等[8]和Thistle等[9]發(fā)明口服鵝去氧膽酸溶石的方法，對高選擇患者有效率可達 40%。高選擇患者使用熊去氧膽酸溶石2年，完全溶解占30%，部分溶解占30%[10]。但口服藥物溶石后結石的復發(fā)率可高達61%[11，12]?？诜Z去氧膽酸溶石因對結石的大小、數目、成分有嚴格的限制，且療程時間很長、膽囊管結石嵌頓、藥物副作用、價格貴等問題而逐漸被放棄[13]。碎石主要是體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)，借鑒ESWL在泌尿外科取得的良好效果，1986年出現ESWL治療膽石。約20%的人適合這種療法，有效率22%(全部病人的4.4%)，5年復發(fā)率10%。這種方法的問題是結石碎屑梗阻及排出困難的問題[14]，ESWL術后 3年復發(fā)率為11%[15]。結合溶石和碎石各自的優(yōu)點，出現ESWL碎石聯合口服藥物溶石的治療方法，這種綜合治療對于膽囊有功能，膽囊內單發(fā)膽固醇結石的患者，治療2年結石完全消失的可能性可達90%[16]。

因口服藥物溶石速度緩慢，1985年出現了經皮穿刺膽囊注射甲基叔丁醚(MTBE)快速溶解膽囊結石的治療方法[17]。經皮經肝穿刺膽囊注入MTBE，95%(72/75)結石被成功溶解，溶石平均需要12.5 h[18]。MTBE灌注溶石速度很快，但對膽囊及全身均有毒性作用，因殘余的碎屑很多，導致復發(fā)率很高。這些問題導致這種治療方法極少被推廣或持續(xù)使用。雖然后來出現ESWL聯合灌注MTBE溶石的治療方法，但終因成功率低、并發(fā)癥多及復發(fā)率高等問題逐漸被放棄。

2.2 經皮膽囊造口取石術(percutaneous cholecystolithotomy, PCCL)及經皮經肝膽囊造口取石術(percutaneous-hepatic cholecystolithotomy, PCHCL)

1988～1997年先后出現侵入式的PCCL和PCHCL，這些方法的一個共同特點是，它們都不是一次性閉合膽囊穿刺口或切口，而是放置氣囊尿管，術后數天以后拔除。英國Kellett等[19]1988年首次報道8例PCCL。8例是有癥狀的膽囊結石，口服膽囊造影膽囊有功能。采用經皮腎鏡，全麻，在X線膽囊造影與超聲波引導下，肋緣下做1 cm切口，穿刺腹膜腔(不經過肝臟)，穿刺膽囊。一期取出或擊碎后取出膽囊結石，膽囊內留置Foley導尿管7～10 d后拔出。7例成功取出結石，隨訪3個月，無結石殘留無并發(fā)癥。 Chiverton 等[20]1990年報道相同手術60例。Donald等[21]報道PCCL 88例,78例取凈膽囊結石,53例平均隨訪8個月，，68%的患者無癥狀，5例結石復發(fā)(復發(fā)的主要原因是殘留有不易發(fā)現的結石碎屑)。

1994年McDermott等[22]報道32例有癥狀膽囊結石行PCCL，23例隨訪1年以上，16%的患者癥狀復發(fā)，16%膽囊有結石碎片，22%結石復發(fā)，9例膽囊功能正常。他們認為PCCL可以有效治療高?；颊叩哪懡Y石癥狀，可以保留膽囊功能，但問題是結石復發(fā)。Donald等[23]1994年利用介入技術清除膽囊結石，前瞻性研究100例有癥狀膽結石行PCCL?；颊吣懩冶诒?，禁食時膽囊容量>15 ml。術后3、6、12個月進行臨床及超聲隨訪，以后每年隨訪一次,平均隨訪26個月(3～50個月),結石復發(fā)率為31%,6、12、24、36和48個月復發(fā)率分別為7%、19%、28%、 35%和44%。復發(fā)的31例中，17例沒有臨床癥狀，7例有膽絞痛，2例腹痛，3例有不典型的上腹部癥狀，2例有繼發(fā)于膽總管結石的黃疸。沒有復發(fā)的患者中，13例仍然有癥狀，6例有腹痛，7例有非特異性上消化道癥狀，8例行膽囊切除術。結石的復發(fā)率與性別及膽囊內結石數目沒有相關性。術后輔助使用化學溶石治療的56例中，結石的復發(fā)率顯著減少。結論認為：復發(fā)是少數且通常是沒有癥狀的。即便有較高的復發(fā)率，作者仍然認為經PCCL對于選擇性的患者是可選擇的。

Pereira 等[24]1995年報道對要求保留有功能膽囊的24例實施PCCL，術后隨訪36個月結石復發(fā)率為53.4 %, 結石+膽泥的復發(fā)率為63.4%。2000年日本Maetani等[25]報道72例急性膽囊炎PCCL的長期隨訪，造口后放置氣囊導管，竇道形成后用纖維膽道鏡取石，或液電碎石后膽道鏡取石，術中活檢發(fā)現2例膽囊癌，術后平均隨訪54個月(1～120個月)，結石復發(fā)率14.7%，大部分是沒有癥狀的，隨訪12、42、60個月分別發(fā)現1例膽囊癌。結論認為即使結石被取出，仍有發(fā)生膽囊癌的可能，PCCL對手術風險很大的患者是有益的。

2013年Sanjay等[26]報道一項高?；颊?ASA Ⅲ、Ⅳ級占82%)經皮膽囊造口取石的多中心臨床研究結果：2000～2010年回顧性研究，患者53例。超聲定位18%或CT定位71.6%，經肝穿刺膽囊28.4%或經腹穿刺膽囊13%。膽漏5例、出血1例、十二指腸漏1例，22%的患者因膽囊炎復發(fā)而再次住院，術后1年以上患者的死亡率37.7%。Anderson等[27]2013年報道急性膽囊炎經皮膽囊造口取石與膽囊切除的臨床效果比較，對1998～2010年病例回顧性研究，結石性膽囊炎248 229例，無石性膽囊炎58 518例，接受膽囊造口的患者年齡較大，合并癥較多，手術并發(fā)癥率較接受膽囊切除低，但膽囊造口術死亡率較高、住院時間較長、總費用較高。

2.3 小切口膽囊造口取石術

1987年Gibney 等[28]報道超聲引導下小切口膽囊造口取石術，需要全麻，36例老年高?；颊?，置入F24膽囊造瘺管，7～10 d后在X線下取石。35例膽囊膽囊結石被取凈，6例膽囊管結石被取凈，5例膽管結石被取凈，但是Cheslyn-Curtis評論這種手術方法與只需要局部麻醉的PCCL比較并無明顯優(yōu)越性[29]。1990年英國Majeed 等[30]采用腹壁切2.5 cm切口，直視下插入膽囊一個自制的帶鞘的腹腔-膽囊鏡，用標準的泌尿科器械觀察取出膽囊結石或超聲/液電粉碎后取出膽囊結石。同年Hamilton等[31]報道24例體質很差的老年人局部麻醉下小切口膽囊造口取石術，無手術并發(fā)癥，僅1例結石復發(fā)，1例死于惡性腫瘤，剩余22例恢復良好無癥狀。1991年Leahy等[32]對26例老年危重患者行小切口膽囊造口取石術，局部麻醉，3 cm小切口，膽囊造口，內鏡及插管造影證實取凈結石，7 d后再次造影證實結石取凈后拔管。結果24例結石被取凈，發(fā)現4例膽總管結石經乳頭切開取石，隨訪36周，無結石復發(fā)。

3 LC出現后腹腔鏡保膽取石、取息肉術

1985年9月12日，Muhe(西德)做了第1例腹腔鏡膽囊切除(laparoscopic cholecystectomy, LC)，1987年 Philip Mouret(法國)報道LC。LC因創(chuàng)傷微小，恢復快，適應證廣泛，被迅速推向全世界。目前，每年美國有60萬例LC。LC膽管損傷的發(fā)生率相比OC有顯著增加，2009～2010年統計LC膽管損傷發(fā)生率為0.3%～1.3%。膽囊切除術后據說還有很多遠期并發(fā)癥，如十二指腸胃返流、胃食管返流、食管炎、腹瀉，胃腸道傳輸時間縮短、膽總管擴張、Odds括約肌功能障礙導致的LC術后綜合征等，由于缺乏數據，而且缺乏診斷標準，遠期并發(fā)癥有待循證醫(yī)學證據。Walsh等[33]建議對不適合做LC的老年人和不希望切除膽囊的年輕人需要有一個替代方法。

3.1 腹腔鏡保膽取石一期閉合膽囊切口

世界上最早報道腹腔鏡下膽囊切開取石(取息肉)(laparoscopic cholecystotomy，LCT)并一期閉合膽囊切口的是德國醫(yī)師E Frimberger。他工作于Department of Medicine Ⅱ, Klinikum rechts der Isar, Technical University of Munich。1979年他研制了手術腹腔鏡(德文)[34]，于1984、1987年介紹了LCT[35，36]，1989年用自己研制出全套的腹腔鏡膽囊造口器械行LCT[37]，1992報道LCT 34例(33例為有癥狀的膽囊結石，1例為膽囊息肉，膽囊都有功能),具體手術方法是：全麻，平臥，氣腹，3孔(肚臍、右上腹、右下腹)，用專用帶關節(jié)電視腹腔鏡、纖維膽道鏡網籃取石，電凝鉗取息肉，放置氣囊導尿管(5例)或鈦夾夾閉切口+生物膠水粘合切口(29例)，放置腹腔引流管1根1～2 d。術后第2天開始口服熊去氧膽酸，10 mg·kg-1·d-1，持續(xù)4周。禁忌證：膽囊萎縮、膽囊無功能、急性炎癥、膽囊壁增厚、膽管疾病及有腹部手術史。結果：1例因粘連中轉LC。最初5例，放置氣囊尿管，以后29例均用鈦夾夾閉膽囊切口，再用生物膠粘合。放置氣囊尿管的患者中1例導管脫落，1例膽囊出現出血，均改LC。隨訪1～28個月，1例復發(fā)，1例殘石[38]。動物實驗表明用鈦夾夾閉膽囊切口，然后用生物膠粘合，可以替代膽囊放置氣囊導尿管引流。

1999年Frimerger[39]報道66例腹腔鏡膽囊造口術，65例成功，1例因術后膽漏而行LC。術中膽道鏡證實取凈膽囊結石，術后超聲證實膽囊內無結石(100%)，50例隨訪1～5年，10例復發(fā)(色素結石無復發(fā))，他認為這種方法的特點是手術取石后直接閉合膽囊切口，適合膽囊功能良好的膽囊結石患者，與其他各種微創(chuàng)保膽取石手術不同的是，它是一次性治療，避免術后放置氣囊導管引流膽囊，不會導致LC術后出現的膽道功能紊亂及嚴重的膽管損傷。內鏡直視操作可以避免超聲、X線引導的“半內鏡”法，因無法直視造成的副損傷，避免放置氣囊導尿管。LCT適應證：有癥狀的膽囊結石、膽囊息肉、要求保留膽囊；禁忌證：膽囊無功能(膽囊收縮不足30%)，膽囊壁增厚明顯、膽囊管梗阻，既往有腹部手術史，不能耐受全麻；最佳適應證為：懷孕、快速減肥導致的膽囊結石、老年人色素結石(CT檢查可以判斷膽石成分)。缺點：膽囊結石復發(fā)[39]。LCT術后隨訪1～5年(平均3.6年)，膽固醇結石復發(fā)率為20%(10/50)。Frimerger團隊對術后復發(fā)的問題進行了研究[40]，他們在術中抽出膽囊膽汁，分析膽囊膽汁的成分，觀察膽汁中膽固醇結晶出現的時間，結果顯示術后結石的復發(fā)與膽汁的總膽汁酸，各種膽汁酸鹽、膽固醇、卵磷脂、黏蛋白、蛋白質、總脂質濃度無關，與膽固醇飽和指數無關，復發(fā)的10例均是膽囊膽固醇結石，且膽汁內都在抽出后1～2 d內(平均1.5 d)出現膽固醇結晶，13例膽色素結石無論是否在2 d內出現膽固醇結晶均無結石復發(fā)，2 d內(含2 d)出現膽固醇結晶的28例中，膽結石年復發(fā)率為12%～15%，22例結晶出現時間>2 d，均無結石復發(fā)。他們認為膽汁膽固醇結晶的快速出現是結石復發(fā)的主要因素。術中穿刺抽出的膽囊膽汁如果膽固醇結晶在2 d內出現，且膽囊結石是膽固醇結石，這樣的患者適合術后口服膽汁酸預防和治療。術前穿刺抽吸膽囊膽汁，觀察膽固醇結晶出現的時間，對于是否選擇保膽手術有意義。

1997年Ure等[41]報道1例小兒LCT，隨訪4年無復發(fā)。2001年Ure等[42]報道9例小兒5孔LCT(1993～1999年)，平均9歲,使用膽道鏡取石,可吸收線縫合膽囊切口，隨訪20個月，結石無復發(fā)，膽囊收縮功能正常。但是同年愛爾蘭De Caluwé等[43]報道10例LCT(1974～1999年)，2～23歲，隨訪5年，30%的患者右上腹疼痛復發(fā), 30%的患者膽囊結石復發(fā)(術后7～12個月)，1例術后8.5月行膽囊切除術。建議有癥狀的膽囊結石做膽囊切除手術。

2009年西班牙Roques等[44]報道2003～2009年16例小兒LCT，術中確認取凈結石，隨訪10年，1例術后幾個月改做LC(復發(fā)還是殘留結石原因不明)；1例術后腹部疼痛沒有改善，但化驗指標正常；2例僅隨訪5、7年，無癥狀復發(fā)。剩余的11例隨訪6年均無癥狀，實驗室和影像學檢查均無異常。他們認為LCT安全、簡便且復發(fā)率低，適合膽囊內僅有1～2枚結石、2年內結石無增大、膽囊正常、無明確病因、無合并癥、膽管正常的小兒膽石病患者。

2014年Castano等[45]報道LCT后膽囊功能的改變。隨訪24年(1989～2013年)10例小兒LCT術后膽囊功能變化，僅1例結石復發(fā)并有膽絞痛，其余均無結石復發(fā)且無癥狀，膽囊功能都非常好，全部患者膽囊收縮功能都>30%，術后空腹膽囊平均容積為18.37 ml，脂肪餐后為 7.16 ml，平均收縮率為57.63%。他們認為小兒取石術后結石的復發(fā)率僅為10%，膽囊收縮功能很好，收縮率>30%,對于選擇適當的患者，LCT治療小兒膽囊結石是一個良好選擇。

3.2 腹腔鏡保膽取石，放置膽囊引流管

Perissat等[46]1989年報道17例腹腔鏡保膽取石術，在腹腔鏡監(jiān)視下，切開膽囊，硬性膽囊鏡觀察膽囊，超聲碎石器粉碎膽囊結石，沖洗吸引膽囊，最后放置膽囊引流管，引流7 d。1992年新加坡Ooi等[47]報道腹腔鏡保膽取石術，方法是在腹腔鏡監(jiān)視下經皮經肝穿刺膽囊，擴張竇道，置入經皮腎鏡，超聲碎石，取出結石，留置氣囊尿管，4例術后很順利，后來發(fā)現這種方法結石殘渣、殘石率、復發(fā)率均很高，已經被淘汰。Orr[48]報道2例保膽取石術20～30年后發(fā)現膽囊癌，認為無論是碎石還是經皮或經腹腔鏡保膽取石術都應該放棄，除非患者病情非常嚴重、全身情況很差、膽囊切除術非常危險。

3.3 單孔腹腔鏡保膽取石一期閉合膽囊切口

1991年德國Mentges等[49]對Frimberger的兩孔腹腔鏡保膽取石的方法進行改良，創(chuàng)立了單孔腹腔鏡保膽取石術。自制全套的單孔腹腔鏡保膽取石設備，主要設備和技術：一個帶主通道和4個輔助通道的膽囊鏡，主通道置入10 mm或3 mm硬性內鏡，4個輔助通道置入4個微型橡膠頭抓鉗，用于鉗夾膽囊底部的4個角，拉緊膽囊后，通過主通道送入穿刺器，穿刺膽囊，抽吸膽汁沖洗膽囊后，用氣囊或抓鉗擴張穿刺孔，3 mm內鏡監(jiān)視下取出膽囊結石，或用碎石設備粉碎結石后取出，最后用鈦夾夾閉穿刺孔。用豬膽囊做100例離體模擬實驗后，做12頭豬的動物實驗，采用全麻，CO2氣腹，上腹部做一個1.5 cm切口，按上述方法手術，全部成功，無膽漏，動物恢復順利，2～3周后剖腹探查膽囊情況，無膽漏，無腹膜炎，鈦夾被纖維包裹或被薄的膽囊黏膜覆蓋。Mentges等認為這種方法可以以局部麻醉的方式應用于人體的膽囊結石治療，這可能是最早的單孔腹腔鏡手術的文獻。

4 總結

綜上所述，“西方國家沒有保膽取石術”的說法并不是事實。事實是取出膽石保留膽囊的方法出現在膽囊切除術出現之前，當膽囊切除術出現后，保留膽囊也一直是西方外科醫(yī)師的夢想和采用各種方法進行嘗試的課題。學術界從19世紀90年代開始到現在，對切除膽囊與保留膽囊優(yōu)缺點的爭論就一直沒有停止。膽囊切除術出現前，取出結石保留膽囊是被迫的，當膽囊切除術出現后，保留膽囊是主動的。20世紀20年代以前，保留膽囊的主要緣由更多的是考慮膽囊切除的手術風險。隨著手術技術的成熟、安全性的提高以及LC的出現，保留膽囊更多考慮的是保留膽囊的生理功能。

中國的西醫(yī)是新中國成立前后才從西方傳入的，這個時期西方治療膽囊結石的方法已經經歷了開腹膽囊造口的階段，20世紀40～60年代開腹膽囊切除已經成為主流，20世紀70年后半段國內出現口服藥物溶石的臨床研究，但并未推廣應用。1991年后我國膽道外科很快銜接上了LC時代,這樣的歷史發(fā)展過程會使國內的醫(yī)生誤認為“西方國家都不采用保膽取石”。

為什么目前國外的醫(yī)師不做微創(chuàng)保膽取石術？答案或許是這樣的：近10年國外報道的保膽取石術很少，腹腔鏡保膽取石術就更少了。原因可能與LC出現前大量的開腹膽囊造口取石、口服藥物溶石、ESWL以及經皮膽囊造口取石研究不太令人滿意的結果所致。大量研究顯示：①保膽取石有膽囊結石復發(fā)的可能?？诜幬锶苁虴SWL碎石+溶石治療都只有少量適應證，且5年復發(fā)率高達50%。②各種經皮或經皮經肝膽囊造口取石術，術后均需要留置引流管1周以上，讓患者和醫(yī)師難以接受。手術操作復雜，并發(fā)癥并不比LC少。③腹腔鏡或小切口保膽取石術，雖然可以一次取凈膽囊結石，也能一次閉合膽囊切口，但術后也需要長時間溶石治療以預防結石的復發(fā)，即便如此，術后長期隨訪的復發(fā)率也很高。一項對36年23篇文獻2053例開腹膽囊造口取石術的文獻綜述總結顯示，隨訪1～19年，平均膽石復發(fā)率為35%(0～80%)[19]。④擔心膽囊癌的發(fā)生。加之LC出現后，近期效果極其突出，創(chuàng)傷小、恢復快、簡單經濟、治療徹底、無復發(fā)的優(yōu)點，成為他們較少開展微創(chuàng)保膽取石手術的主要原因。

目前，保膽與切膽的爭論仍然存在，支持切膽的觀點認為，溶石治療停止5年后結石的復發(fā)率可達50%，老年人遠期膽囊癌的發(fā)生率高達0.3%～2%[50]，碎石、灌注溶石、經皮經肝膽囊造口取石術后都有膽石復發(fā)的問題。一些復發(fā)可能是結石的殘留、結石的碎片，一些是新的結石形成。結石的碎屑、顆粒、粘在或埋入黏膜內難以發(fā)現和清除，這些會成為結石復發(fā)的巢穴[51]。手術可以有效治愈癥狀消除復發(fā)。反對切膽的人認為：LC的膽管損傷率比開放手術顯著增加，膽囊切除術后約40%的患者仍有癥狀[52]。有些研究初步認為：膽囊切除后失去了膽囊儲存膽汁的功能，膽汁的代謝與動力學發(fā)生改變，膽汁流入十二指腸由與進食相關的間斷性變成了持續(xù)性，膽汁的成分也發(fā)生了改變，膽汁返流性胃炎可高達50%[53，54]；膽囊切除術后胃食管返流也顯著增加[55]。術后膽鹽池減小50%，會導致亞臨床的脂肪吸收不良及術后腹瀉[56]；膽汁酸循環(huán)增加，在細菌的作用下，次級膽汁酸生成增加，與術后右半結腸癌的發(fā)生有關[57，58]。胃切除、迷走神經切斷術、幽門成形術后容易出現膽汁返流性食管炎，還有迷走神經切斷術后腹瀉的患者更應考慮保留膽囊[59]。經皮膽囊造口取石術后，雖然有較高的結石復發(fā)率，但復發(fā)的結石大多是沒有癥狀的[60]。

如果保留膽囊，這些與膽囊被切除有關的并發(fā)癥就會避免。保膽手術唯一的并發(fā)癥就是結石的復發(fā)和極其少見的被保留膽囊癌變的風險，這些方面需要做大量的研究工作。在這些問題還沒有有效解決的今天，無論是切除膽囊還是保留膽囊都應評估好個體化的優(yōu)缺點，給患者選擇的權利。在有效預防結石形成的方法還很有限的今天，找到不容易復發(fā)的和不容易形成膽囊癌的病例就更為重要[61]，也應找到膽囊切除術后容易出現并發(fā)癥嚴重的病例。目前看來各種手術或非手術造成患者合并有返流性胃炎和(或)食管炎、胃腸道功能紊亂經常腹瀉的患者保膽手術更為有利；家族性膽囊結石病、家族性膽囊癌或其他消化系統腫瘤患者，切除膽囊可能更為安全。多發(fā)膽固醇結石、膽囊膽固醇息肉患者保膽取石術后預防復發(fā)應該是一個長期任務。預防復發(fā)的要點至少應該是：降低膽汁膽固醇的含量、增加膽汁中膽汁酸的含量、控制膽囊內炎癥性和非炎癥性的病理過程和改善膽囊的運動功能。

國內的保膽取石研究從1992年開始，逐漸增加，也有用英文在國外雜志發(fā)表的論文。2010年王惠群等[62]曾經對國內有關“保膽”的包括54篇臨床研究的89 篇文獻進行總結,時間跨度1999～2009年，研究多為回顧性病例分析、 描述性研究、 經驗交流、 低水平重復報道，有零星的對比研究、回顧性或非隨機對照研究。病例選擇標準不一,手術方法不統一, 隨訪不規(guī)范，結石復發(fā)率的統計不規(guī)范, 復發(fā)率懸殊大, 缺乏中長期隨訪報告, 無RCT的報道, 因而論文的論證強度不夠高，為今后更科學性地進行保膽取石的臨床研究指出了有益的建議。

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62 王惠群,傅賢波.我國內鏡微創(chuàng)保膽取石術的發(fā)展現狀分析.中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(6):481-485.

(修回日期：2016-10-12)

(責任編輯：李賀瓊)

編者按 內鏡保膽取石術在國內是廣受爭議的手術。本文概述了61篇國外保膽取石的文獻，使國內同道了解國外開展保膽取石術的歷史和現狀。從膽囊結石治療的發(fā)展史可以明確保膽取石術并非是中國首創(chuàng)、獨創(chuàng)。一系列文獻報道證實各種保留膽囊的治療方法都存在結石的高復發(fā)率，甚至還遺留膽囊癌的風險。國內的“內鏡微創(chuàng)保膽取石術”是國內自行命名，與國外報道的一些切開膽囊取石、內鏡下碎石取石的手術方法不完全相同。國內保膽取石術多在一二級醫(yī)院開展，缺乏規(guī)范，缺乏手術指征，缺乏適應證與病例選擇標準，手術方式各家不一，缺乏隨訪或隨訪時間短，難以評估臨床療效和復發(fā)率。由于保留了膽囊，膽石形成的原因依然存在，肝臟依然分泌膽固醇/膽色素超飽和的膽汁，膽石成因沒有得到逆轉，膽囊結石高復發(fā)率不難理解。對膽囊切除術后的遠期并發(fā)癥，腹瀉、反流性胃炎和(或)食管炎、結腸癌等缺乏診斷標準和相關性分析，缺乏大宗、長期隨訪報告數據，因此，難以否定膽囊切除術的必要性，對于保膽取石術應持慎重觀點，強調術后終生口服膽汁酸預防結石復發(fā)。

(執(zhí)行主編：傅賢波)

History and Current Status of Cholecystolithotomy with Gallbladder Conservation in Overseas

Guo Shaohong.

Department of Hepato-Biliary-Pancreas Surgery, Nanjing BenQ Medical Center of Nanjing Medical University, Nanjing 210019, China

Guo Shaohong, E-mail: gsh1960@163.com

Cholecystotomy; Cholecystolithotomy; Gallbladder conservation

A

1009-6604(2017)08-0673-07

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.08.001

2016-07-05)

*通訊作者，E-mail：gsh1960@163.com

【Summary】 For answering the question of whether the operation of cholecystolithotomy with gallbladder conservation is popular in overseas, the author made a literature review. It was found that in the past 340 years’ clinical practice in western countries, the research on preservation of gallbladder has been persisted till now. Many methods have been created with certain effects and at the same time some problems. Further studies are needed.