陳佳群 熊述清 鐘 晨 陳建鋒 廖列輝△

（1.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東 廣州510400；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州510405）

·醫(yī)籍研析·

六經(jīng)外證辨治變態(tài)反應性皮膚病*

陳佳群1熊述清2鐘 晨1陳建鋒1廖列輝2△

（1.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東 廣州510400；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州510405）

變態(tài)反應性皮膚病包括接觸性皮炎、濕疹、特應性皮炎、蕁麻疹、藥物性皮炎、丘疹性蕁麻疹等，這類皮膚病往往遷延不愈，反復發(fā)作。西醫(yī)主要為對癥治療，治療效果欠佳。而歐陽衛(wèi)權(quán)在臨床實踐中，運用《傷寒論》六經(jīng)辨證論治此類皮膚病，經(jīng)方藥物組成雖簡單，但其組方嚴謹，若能做到方證對應往往取效奇佳?，F(xiàn)將六經(jīng)辨治變態(tài)反應性皮膚病的用藥經(jīng)驗總結(jié)，以供臨床治療提供參考。

變態(tài)反應性皮膚病 經(jīng)方 六經(jīng)辨治 用藥經(jīng)驗

變態(tài)反應性皮膚病臨床治療難度高，現(xiàn)代醫(yī)學目前以抗變態(tài)反應、抗感染為主，目前尚無理想的藥物，癥狀容易反復，效果欠理想。本文通過總結(jié)傷寒論六經(jīng)辨治特點，以六經(jīng)皆有表證為治療皮膚病的基礎(chǔ)，探討從 《傷寒論》六經(jīng)外證病角度診治變態(tài)反應性皮膚病，意在臨床面診時開拓思路、啟發(fā)思維。

1 太陽外證

太陽病循膀胱經(jīng)，走一身之表，故人體肌膚、腠理等表淺部位受邪可見太陽病證。臨床上，變態(tài)反應性皮膚病之蕁麻疹及特應性皮炎分別代表太陽病外證的2種不同表現(xiàn)。太陽病外證中可有中風證以及傷寒證之分。中風證主要由于風邪侵入肌表，充于脈外之衛(wèi)氣奮起抗邪，腠理開闔失司，可見發(fā)熱或惡寒、汗出或無汗，風團、斑疹顏色鮮紅，多見于蕁麻疹。傷寒證中衛(wèi)陽受邪，擾動營陰，營衛(wèi)失和，出現(xiàn)營陰瘀滯或偏虛，不能潤澤肌表，?？梢姾棺猿?，皮膚干燥、瘙癢、脫屑等現(xiàn)象，常見于特應性皮炎。因此，從衛(wèi)陽營陰之強弱偏頗可將變態(tài)反應性皮膚病分為傷寒證與中風證，?？杀憩F(xiàn)為有汗無汗之分、脈緊脈緩之別。衛(wèi)強者，發(fā)熱、無汗、脈緊；營弱者，發(fā)熱或不發(fā)熱，汗出，脈緩。故問診太陽外證時須注重辨別詳細，重視整體問診，不可偏執(zhí)于一癥一脈。

選方用藥方面，若辨證為太陽病之中風證，則以解肌祛風、調(diào)和營衛(wèi)為主，選方則應選用桂枝湯以及桂枝類方如桂枝新加湯、小建中湯等為主，用藥加減應隨證治之[1]。若辨證為傷寒證，則應該以辛溫發(fā)汗、調(diào)和營衛(wèi)為主，以麻黃湯以及麻黃類方為主如麻黃加術(shù)湯、桂麻各半湯、桂二麻一方等[2]。筆者認為治療中風證或以解凝或以補虛為則，用方以和為法，而治療傷寒證則以發(fā)散為則，用方以驅(qū)為法。

2 少陽外證

《傷寒論》中“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，若胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”，提及少陽病是由傷寒證基礎(chǔ)上發(fā)生中風而演變?yōu)橹酗L之證。筆者認為此條的“傷寒五六日，中風”提示的是傷寒病后，血弱氣盡，腠理虛開，加之外感風寒后發(fā)為中風之病。少陽主癥，主要由三大機理演變而來，即氣郁、火郁、濕郁?！秲?nèi)經(jīng)·素問》曰“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”，故少陽常被認為是氣機樞紐，猶如一扇門的開闔有賴于門樞的運轉(zhuǎn)。筆者認為少陽的樞機主要通過膽氣運行從而影響脾胃氣機升降、三焦水道通調(diào)，若樞機不利則出現(xiàn)三焦決瀆失司，脾胃升降失調(diào)，水濕郁滯，積聚成水飲，或氣郁化火，火熱煉津耗液。故少陽本證?？梢姎庥糇C候（胸脅苦滿、心煩）、火郁證候（心煩、口苦、咽干）以及濕郁證候（默默不欲飲食、目眩），加上肝膽本脈（脈弦）[3]。 而寒熱往來應是區(qū)分少陽中風及少陽陽明的關(guān)鍵所在，體表陽氣不充則少陽中風惡寒多、發(fā)熱少，陽明閉合太過則少陽陽明發(fā)熱多，惡寒少。故臨證除了“少陽病，柴胡證，但見一證便是，不必悉具”，還應該根據(jù)往來寒熱之多少進一步細辨少陽里外之證[4]。臨床上，變態(tài)反應性皮膚病一般也可見少陽病中風之表現(xiàn)，如蕁麻疹常因延治失治誤治致久病衛(wèi)陽不足抗邪，毛竅虛張，風邪趁虛而入，擾動營陰，營血逆亂，郁滯肌表，故見風團瘙癢。正邪相爭，膠結(jié)難分，戰(zhàn)場轉(zhuǎn)移，進入少陽，該病患者常并時熱時寒、口干、胸脅滿悶、納差等表現(xiàn)。

治療這種表里雙解而不消者，應以和法為主，即少陽病證的主方——小柴胡湯。小柴胡是和方之劑，如傷寒條文第264條“少陽中風，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚”以及第265條“少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語。此屬胃，胃和則愈；胃不和，煩而悸”。故得少陽病，不但不可汗，還不可吐，不可下，所以少陽病證之法當以和解為主，若辨證為少陽本病為主，則選方當以小柴胡湯為主。若辨證為少陽中風病，則選方應以柴胡桂枝湯為主。柴胡桂枝湯乃小柴胡湯基礎(chǔ)上加上桂枝，小柴胡湯中有柴胡黃芩配伍散火郁之結(jié)，法半夏、生姜一散一收疏氣郁之痞，人參、甘草、大棗補益正氣，當于吶喊助威、力抵邪氣[5]。桂枝有溫開散邪之功，合用桂枝可使邪氣達太陽之表，驅(qū)逐散去，從而營衛(wèi)調(diào)和，此乃少陽之“和”也。所以治療變態(tài)反應性皮膚病的反復不愈，筆者認為應多從和解之法思考。

3 陽明外證

變態(tài)反應性皮膚病之接觸性皮炎、藥物性皮炎等多見局部皮損處初起皮膚潮紅，輕度腫脹，瘙癢或疼痛不休，膚熱怕熱，口渴，心煩等，或大便秘結(jié)，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔黃，脈偏浮洪數(shù)。此類病癥多辨證為陽明病癥。三陽中，陽明雖屬里，但自有表里之分，原文182條“陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒反惡熱”，原文109條“陽明病，若能食，名中風；不能食，名中寒”，仍然提示著陽明外證及陽明中風的存在。何以陽明病會出現(xiàn)外證或中風證？因陽明病實質(zhì)乃為瘀血津滯熱郁影響到表證，故于表位可出現(xiàn)津血瘀滯、肌表濡養(yǎng)不足的表現(xiàn)[6]。變態(tài)性皮膚病皮損處出現(xiàn)或疼痛或瘙癢、干燥紅腫便是津血不通的一個表現(xiàn)。表位津液不足，故而亦會出現(xiàn)陽明外證。

“陽明之為病，胃家實是也”，這是陽明病的總病機。結(jié)合第181條“不更衣，內(nèi)實，大便難者，此名陽明也”以及上述的第182條，由此可知，陽明病常常被強調(diào)的是“里、實、熱”的三大特征，可見腹?jié)M、脹痛、惡熱、大便難、大便硬等癥。然而，即便是里實熱的表現(xiàn)，仍有病位在經(jīng)表衛(wèi)氣及胃腑營血之別。陽明外證，病在經(jīng)表，邪熱充熾于衛(wèi)氣，并未結(jié)聚于胃腑，常以傷津耗氣、胃腑失滋為主，表現(xiàn)為惡熱、汗出、口干舌燥、嘔不能食等，經(jīng)表不利，熱盛積聚肌膚腠理，可見皮損顏色鮮紅、腫脹、或疼痛或瘙癢不止等表現(xiàn)[7]。若陽明本證，病在胃腑，燥熱互結(jié)于營血，常見高熱、腹?jié)M硬痛、燥屎內(nèi)結(jié)、神昏譫語等表現(xiàn)。

陽明本證的陽明熱理用藥應分四類法度：一是石膏、寒水石、知母、丹皮類辛寒解熱；二是黃芩、黃連、黃柏、苦參、秦皮、敗醬草類苦寒清熱；三是梔子、豉類酸寒泄熱；四是大黃、芒硝類苦寒攻熱[8]。臨床應用上因謹守病機，隨證治之。而陽明中風證（外證）的處方用藥方面：若邪熱合并水飲者，可考慮麻黃加陽明藥以散邪利水、清熱解郁，如麻杏甘石湯、麻杏苡甘湯、越婢湯、麻黃連翹赤小豆湯等；若邪熱合并血瘀者，可考慮桂枝加陽明藥加減以通脈祛瘀、宣通郁熱，如桃核承氣湯、桂枝加大黃湯、竹皮大丸、栝蔞桂枝湯等；若見表有外邪水飲郁熱及里有瘀血津滯熱郁并重者，則可選擇麻黃加桂枝加陽明藥，如大青龍湯、葛根湯、桂二越一湯等[9-10]。

4 太陰外證

“太陰中風，四肢煩疼，脈陽微陰澀而長，為欲愈”，“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯”，可見除太陰本病之證外，當可見太陰表證（外證）即太陰外結(jié)。太陰本病以里虛寒為主，若里虛寒夾有表有津血凝滯，則可表現(xiàn)太陰外結(jié)之證，究其因乃津血不能濡養(yǎng)滋榮皮膚筋脈等在表部位，故見“四肢煩疼”，可見，太陰中風證最為典型的一個表現(xiàn)即為肢體筋脈的酸煩拘痛，結(jié)合 《金匱·虛勞篇》13條“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之”。因其太陰中風津血虛的程度比太陽中風更甚，所以治療不以驅(qū)表抗邪為主，因為達不到緩解周身疼痛的程度[11]。四肢酸疼，四肢為諸陽之本，因陰陽營衛(wèi)及衛(wèi)陽津液之交合流行被瘀阻所以這些部位會有酸疼的感覺，區(qū)別于太陽病衛(wèi)氣不利，不達肌表那種周身充盈疼痛的程度。故而太陰外證重要的病機是衛(wèi)氣虛弱，榮血不足而兼有津血凝滯（或稱之水飲內(nèi)生）[12]。變態(tài)反應性皮膚病如慢性濕疹若見皮損暗淡不紅，或滋水清稀，或病久皮疹反復難愈，四肢酸痛，或亦可見面色萎黃，胃納差腹脹，大便溏，舌淡苔白膩，或兼見中風表證如怕風冷，遇風癢甚，得溫癢減等，即可辨為太陰外結(jié)證。

太陰外證的主方應為建中類方[10]。如外感表束而里氣無以旁流，兼血虛凝滯者或見有化熱之趨勢，處方用藥時可以小建中湯為主，適量加一些滋陰養(yǎng)陰之藥如麥冬、沙參之類；若辨證為衛(wèi)氣虛弱明顯者，則應當以黃芪建中湯為主，重用黃芪以固衛(wèi)益表，并可將藥勢引表；若辨證為衛(wèi)氣虛弱、榮氣不足及水飲停聚并重，則處方當以黃芪桂枝五物湯調(diào)和營衛(wèi)化飲為主；如辨證為榮血不足兼有瘀滯者，當考慮養(yǎng)營和血補血之劑如當歸建中湯，可酌加一些活血化瘀之品如川芎、丹參等藥[13]?！叭裟軐び嗨?，思過半矣”，雖未能盡愈諸病，但能見病知源，臨床不可不仔細全面綜合分析。

5 少陰外證

從條文302“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗。以二三日無證，故微發(fā)汗也”可知少陰亦可有表證（外證），結(jié)合少陰本證所見“脈微細，但欲寐”，臨床上?？梢娛n麻疹、藥物性皮炎以及丘疹性蕁麻疹等可出現(xiàn)皮疹淡紅或暗紅，散在分布，或見脫屑等，發(fā)作不休，或伴有四肢不溫，惡風寒明顯、口渴不欲飲、嗜睡、少氣懶言、自利清水等明顯寒象，舌質(zhì)偏淡，脈沉細等。

少陰病在分類上雖屬于三陰病之表證，但少陰應該分少陰本病以及少陰表證。而其中少陰表證當有少陰傷寒證以及少陰中風證之分。仲景既言“病為在里，不可發(fā)汗”，從條文46條的麻黃湯證也可推知病在表當發(fā)其汗[14]。所以麻黃附子甘草湯證可以“微發(fā)汗”的原因在于所謂的少陰傷寒證實質(zhì)上為太陽少陰合病的方證。少陰本病有津虛營弱、陽氣衰微的病機，所以即使合并了太陽傷寒，亦不能發(fā)散過度，故而仲景將麻黃從三兩減為二兩，去掉桂枝、杏仁，增附子溫陽，合成太陽（傷寒）少陰合病之麻黃附子甘草湯證或麻黃附子甘草湯證。少陰表證還可出現(xiàn)中風證，中風證之實質(zhì)乃風寒濕邪痹著于肌表或相搏于關(guān)節(jié)，即桂枝附子湯證或甘草附子湯證，此二者病機乃衛(wèi)陽虛、津虧營弱而寒濕聚表[15]。少陰表證的主要治法當是溫陽散寒，疏利營衛(wèi)；其中治療少陰傷寒證，可予具有散寒通陽除濕止痛之功的麻黃附子加減為主，兼有津液凝滯于表者，針對里寒癥狀重者，可考慮麻黃細辛附子湯；而里寒兼有津液虧虛明顯者，可考慮麻黃附子甘草湯。針對少陰中風證，治以溫衛(wèi)通營、散寒除濕、通痹止痛為法，若兼有寒濕聚表者，可考慮予桂枝加附子湯、甘草附子湯、竹葉湯等。臨床上使用附子、細辛時，需要提醒患者注意久煎1 h以上。

6 厥陰外證

厥陰本證表現(xiàn)的是“氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐，下之，利不止”，強調(diào)氣血不相順接，氣不能溫，血不能養(yǎng)，因而虛寒自生。然虛寒亦有表虛寒和里虛寒之殊。變態(tài)反應性皮膚病較多見的類型系寒熱錯雜、虛實夾雜并兼有表有津血虛滯[10]。厥陰外證乃表陽衰微，虛寒凝滯經(jīng)表，經(jīng)氣不達肢體末節(jié)，津血無以潤澤。變態(tài)反應性皮膚病常見皮疹反復不愈，遍布全身，以手足遠端為主，可有糜爛、滲液清稀等，有痛癢感，或是干燥脫屑有抓痕或結(jié)痂等，或伴心煩、心悸、手足易冷、口干咽干，或伴腹瀉腹痛、月經(jīng)量少色淡等，平素怕風冷，易感冒，脈象浮細緩。

變態(tài)反應性皮膚病由于病程久，反復不愈，或者延治誤治等，容易造成陽氣虛衰，外感風寒之邪，拘于經(jīng)脈肌表。而厥陰外證乃應氣血不養(yǎng)，營衛(wèi)不和致津血不能濡養(yǎng)肌膚所致各種變態(tài)反應性皮膚病。治療上，不可見厥陰證便投四逆湯，需知虛寒不至極而用之猶如牛刀屠雞，病或能除，但藥氣亦傷人津氣。故而臨床上辨別厥陰證必須在全面四診，綜合考慮病情，不可以偏概全。厥陰外證表現(xiàn)為表里虛寒兼有津血虧虛者，當用細辛、通草等辛溫通陽之藥合用桂枝類方，如當歸四逆湯以溫通回陽、散寒驅(qū)邪扶正；厥陰外證兼有里陽衰微、陰寒內(nèi)盛者，當用附子、干姜大辛大熱、急救微陽，可酌加人參、甘草、大棗等顧護氣血以補血，如通脈四逆湯、四逆湯、理中附子湯等；厥陰外證并見寒熱錯雜者，常用三瀉心湯類方以燮理中焦調(diào)和寒熱辛開苦降；若兼見陰陽不調(diào)、氣血凝滯以腹痛為主癥的，可選用烏梅丸類方方能調(diào)和氣血、清熱散寒[16]。臨床上辨證用藥時須靈活運用，隨證治之。

7 結(jié) 語

變態(tài)反應性皮膚病發(fā)病率高，易反復，是皮膚科頑固難治之癥?！秱摗匪d方劑，配伍精巧嚴謹，一直指導著中醫(yī)臨床實踐，后世醫(yī)家將其不斷繼承并弘揚，使所治之病患范圍不斷擴大。伴隨著越來越多皮膚科醫(yī)生的實踐，目前經(jīng)方方劑用于變態(tài)反應性皮膚病的治療，療效奇佳。而筆者認為運用經(jīng)方需要掌握《傷寒論》中經(jīng)方的理法方藥等，唯有如此方應用才能得心應手。本文通過對學習傷寒六經(jīng)并結(jié)合皮膚科醫(yī)生的臨床應用，得以總結(jié)出六經(jīng)外證辨治變態(tài)反應性皮膚病之感悟，特此撰文分享，以饗讀者。

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R758.2

A

1004-745X（2017）10-1747-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.10.018

△通信作者（電子郵箱：383912972@qq.com）

2017-04-15）