溫敏勇 趙 馥 曾遠(yuǎn)峰

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州510405）

·思路與方法·

“治未病”思想在重癥醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用探析

溫敏勇 趙 馥 曾遠(yuǎn)峰

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州510405）

“治未病”思想是中醫(yī)學(xué)對(duì)于疾病防治原則的高度概括，對(duì)于指導(dǎo)疾病的臨床診治具有很重要的意義。在重癥醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐中，對(duì)精細(xì)化診治管理、診治呼吸衰竭、抗感染治療和預(yù)防感染等方面具有一定的指導(dǎo)意義；中、西醫(yī)理論和方式有不同，但對(duì)疾病的“防”“治”思想和理念相一致，殊途同歸，均體現(xiàn)了“治未病”思想，也將為醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供新的醫(yī)學(xué)理念和模式。

“治未病”思想 重癥醫(yī)學(xué) 應(yīng)用指導(dǎo)

“治未病”思想源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是中醫(yī)學(xué)對(duì)于疾病防治原則的高度概括，對(duì)于臨床疾病的診治具有很高的指導(dǎo)意義?！端貑?wèn)》曰“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”，漢代張仲景在《金匱要略》中提出“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，成為指導(dǎo)“治未病”的一大法則，并在其所創(chuàng)立的經(jīng)方證治中處處體現(xiàn)“治未病”及“顧胃氣”思想[1-2]。 自此以后，歷代醫(yī)家對(duì)“治未病”思想屢有不同程度的發(fā)揮。中醫(yī)理論歷經(jīng)兩千多年來(lái)長(zhǎng)期的實(shí)踐和發(fā)展，后世醫(yī)家的不斷充實(shí)和完善，“治未病”思想亦逐步形成了“未病先防”“既病防變”和“愈后防復(fù)”的具有深刻內(nèi)涵的理論體系，并進(jìn)一步突顯其重要性。但其核心，還主要體現(xiàn)和落實(shí)到一個(gè)“防”字上[3]。

“治未病”思想在急危重癥診治中具有非常重要作用。對(duì)于危重癥患者，病情瞬息萬(wàn)變，稍縱即逝，時(shí)刻考驗(yàn)著醫(yī)者要有“先見(jiàn)之明”，以“防患于未然”，故應(yīng)突出“防”的理念?！爸挝床　彼枷胫饕谟凇拔床∠确?，既病防變”，對(duì)于急危重癥還主要體現(xiàn)在“既病防變”上。在筆者重癥醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐中，中醫(yī)“治未病”思想也得到了較好的體現(xiàn)。

1 秉承“顧胃氣”思想，指導(dǎo)呼吸衰竭診治

仲景十分重視脾胃在人體發(fā)病和辨證論治中的作用，提出“四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之”的觀點(diǎn)，說(shuō)明只要脾胃之氣充沛，則邪不可犯，并形成了獨(dú)特的顧護(hù)胃氣的學(xué)術(shù)思想[4-5]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中呼吸衰竭，病因繁多，但呼吸衰竭疾病的發(fā)展過(guò)程中，常表現(xiàn)最突出問(wèn)題分別是痰、呼吸肌疲勞、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下。從中醫(yī)觀點(diǎn)認(rèn)識(shí)，與脾胃學(xué)說(shuō)，五臟相關(guān)理論密切相關(guān)。如：“脾胃為后天之本，氣血生化之源”“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”“脾胃俱旺，則能食而肥；脾胃俱虛，則不能食而瘦……脾虛則肌肉削”“有胃氣則生、無(wú)胃氣則死”。

筆者在診治過(guò)程中，常以現(xiàn)代診療技術(shù)與中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)相結(jié)合，相互取長(zhǎng)補(bǔ)短，相得益彰。本虛標(biāo)實(shí)為本病的病理基礎(chǔ)，但標(biāo)實(shí)表現(xiàn)較為突出，按照“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，通常先著眼于標(biāo)實(shí)，予以攻利祛邪之品，但一方面又易進(jìn)一步損傷臟腑之氣。脾胃虛損在呼吸衰竭中為重要的病機(jī)，脾胃損傷亦首當(dāng)其沖，因此在呼吸衰竭的診治中，應(yīng)時(shí)時(shí)注意顧護(hù)脾胃之氣。培補(bǔ)、祛邪是顧護(hù)胃氣的主要治則，一方面祛邪安正以保存胃氣；另一方面不忘健脾和胃以顧護(hù)脾胃之氣。例如：慢阻肺急性加重期并呼吸衰竭患者，多因支氣管-肺部感染誘發(fā)加重，導(dǎo)致痰液引流不暢和呼吸肌疲勞而致呼吸衰竭，筆者在抗感染、化痰、平喘及呼吸支持、營(yíng)養(yǎng)支持等診治技術(shù)基礎(chǔ)上，秉承中醫(yī)處處顧護(hù)胃氣思想。本病屬中醫(yī)學(xué)“肺脹”范疇，病性總屬本虛標(biāo)實(shí)，初始多可能表現(xiàn)痰熱阻肺，而肺與大腸相表里，肺氣不得宣降而易出現(xiàn)腹脹便秘或腹瀉等胃腸功能障礙，以邪實(shí)為主要矛盾，故此時(shí)應(yīng)先予以清熱化痰之品，如清金化痰湯或桑白皮湯等，祛邪以保胃腸之功。此類患者常因痰濕內(nèi)生，郁久化熱，或感受邪熱，而常表現(xiàn)為痰熱證，但用藥不可寒涼太過(guò)，以免苦寒?dāng)∥竅6]。而肺脾腎諸臟虛損為主要矛盾，應(yīng)以固本為主，而脾胃虛損為本病重要的病機(jī)，故應(yīng)注重健脾和胃為重，常用六君子湯、參苓白術(shù)散等加減，或酌加理氣、消食之品。在診治過(guò)程中要注意考察邪與正的矛盾關(guān)系，或祛邪與扶正并舉。

因此在發(fā)揮中醫(yī)藥特色治療呼吸衰竭的過(guò)程中，需非常注意重視顧護(hù)胃氣，顧護(hù)脾胃之氣為呼吸衰竭的基礎(chǔ)治療，否則其他治療難以奏效，也是“治未病”思想的體現(xiàn)之一。近年來(lái)筆者在臨床上以《內(nèi)經(jīng)》“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”、仲景“顧胃氣”思想、鄧鐵濤“五臟相關(guān)，脾胃為本”理論為指導(dǎo)[7-8]，結(jié)合現(xiàn)代診療技術(shù)，取得了較好的成效，尤其對(duì)呼吸衰竭、重癥肌無(wú)力、困難脫機(jī)等方面的治療積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，在危重癥中亦能體現(xiàn)出一定的中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)[9]。

2 運(yùn)用扶正與祛邪，指導(dǎo)抗感染和預(yù)防感染

對(duì)于危重癥患者來(lái)說(shuō)，機(jī)體感染是最為重要的問(wèn)題之一，常因疾病本身導(dǎo)致機(jī)體免疫力低下，或因各種手術(shù)及侵入性操作等醫(yī)源性因素而并發(fā)各種感染，甚或危及生命?？垢腥局委熓侵匕Y醫(yī)學(xué)科的基礎(chǔ)治療，但抗生素的廣泛應(yīng)用對(duì)機(jī)體臟器可能產(chǎn)生一定的損害，而且患者亦可能同時(shí)存在多重感染、菌群失調(diào)，甚至出現(xiàn)病原菌耐藥性急劇增加的趨勢(shì)，且多重耐藥病菌感染常見(jiàn)于院內(nèi)感染，故抗感染治療充顯矛盾而棘手，也是導(dǎo)致死亡主要原因之一?？垢腥局委熯^(guò)程中，常會(huì)關(guān)注到機(jī)體免疫力問(wèn)題，應(yīng)如何保存或提高機(jī)體免疫力，從中醫(yī)方面來(lái)說(shuō)，需積極處理扶正與祛邪的矛盾關(guān)系。臨床上危重癥患者或因疾病本身的虛、實(shí)，或因藥物的毒副作用，或因手術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷，導(dǎo)致臟腑功能損害，因而大多數(shù)存在元?dú)獯笏?，五臟虛損的狀況，甚則陰陽(yáng)亡脫至死，此時(shí)結(jié)合中醫(yī)特色治療，充分運(yùn)用扶正與祛邪的兩大原則，如大補(bǔ)元?dú)?、回?yáng)救逆、陰陽(yáng)雙調(diào)以及清熱、化痰、祛瘀，或配合針灸、中藥外用等方法，可能發(fā)揮獨(dú)特的效果。例如診治感染性休克，多因機(jī)體嚴(yán)重感染作用于各種器官、系統(tǒng)，影響其灌注，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至多器官功能衰竭的危重病癥。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要積極抗感染、液體復(fù)蘇及臟器支持等措施，而大劑量抗生素應(yīng)用和大量快速靜脈補(bǔ)液可能損傷臟器功能而存在矛盾。此病屬于中醫(yī)學(xué)“厥脫”范疇，多因外邪侵襲機(jī)體，或素體虧虛、復(fù)感外邪等引起陰陽(yáng)互損，甚或陽(yáng)氣欲脫，五臟之氣絕而死亡。但疾病發(fā)展過(guò)程中最重要的病機(jī)可能出現(xiàn)邪實(shí)與陽(yáng)脫并見(jiàn)，但陽(yáng)脫為主要矛盾，應(yīng)急需扶陽(yáng)挽救欲絕之臟，同時(shí)兼以祛邪，以及積極使用抗生素控制感染。因本病出現(xiàn)循環(huán)容量不足，同時(shí)組織顯性或非顯性水腫，西醫(yī)為保證組織器官灌注需大量靜脈補(bǔ)液，但此類患者此時(shí)已陽(yáng)虛至極，大量補(bǔ)液恐更傷陽(yáng)氣，故治療應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合，在補(bǔ)液后予以應(yīng)以溫陽(yáng)利水之大法，而以溫心腎之陽(yáng)為主，如四逆湯、真武湯、潛陽(yáng)丹、五苓散等，使心有所主，腎有所化，促進(jìn)水濕氣化，方能水精四布，五經(jīng)并行，或可使病情出現(xiàn)轉(zhuǎn)機(jī)[11-12]。

此外，積極預(yù)防院內(nèi)感染也是保護(hù)患者的重要途徑之一，應(yīng)嚴(yán)格控制院內(nèi)感染，一方面是保護(hù)其他患者，另一方面也是保護(hù)醫(yī)務(wù)人員自身。根據(jù)不同患者情況，采取保護(hù)性隔離、接觸性隔離和傳染病隔離措施。醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵守院感規(guī)范流程，極力降低院內(nèi)感染發(fā)生的機(jī)率[13]。 “邪之所湊，其氣必虛”，危重癥患者已是臟腑虛損，正氣不足，最為直接有效的方法是盡可能阻止邪氣入侵機(jī)體，因此充分體現(xiàn)了“防”與“治”的統(tǒng)一，突出以“防”為主。

3 指導(dǎo)精細(xì)化診治管理，時(shí)時(shí)注重臟器保護(hù)

重癥醫(yī)學(xué)科集中了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進(jìn)的診療設(shè)備和診治手段，實(shí)行嚴(yán)格的規(guī)范化診療，但其極為重要的是對(duì)危重患者實(shí)行精細(xì)化管理，無(wú)論在診治還是護(hù)理，遵循疾病的病理生理，時(shí)時(shí)體現(xiàn)臟器保護(hù)思想，通過(guò)嚴(yán)密的觀察與監(jiān)測(cè)，并預(yù)測(cè)疾病可能發(fā)展方向，及時(shí)采取積極救治措施，以及時(shí)阻斷疾病進(jìn)一步進(jìn)展，一方面阻止和逆轉(zhuǎn)疾病對(duì)臟器的進(jìn)一步損傷，另一方面預(yù)防和減少醫(yī)源性臟器損傷。雖然是應(yīng)用現(xiàn)代診治技術(shù)，但同樣體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“治未病”思想，例如：1）在疾病的診治方面，力求全面、細(xì)致，注重細(xì)節(jié)，并具有預(yù)見(jiàn)性，見(jiàn)微知著，有的放矢，及時(shí)恰當(dāng)處理，尤其各種有創(chuàng)診療操作，要評(píng)估和權(quán)衡利弊，減少對(duì)機(jī)體進(jìn)一步的損害和打擊。2）對(duì)各臟器連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察和監(jiān)測(cè)，并不斷評(píng)估，根據(jù)臟器功能的需求給予及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹С?，如呼吸、循環(huán)、腎替代、營(yíng)養(yǎng)、免疫等，盡可能防止臟器進(jìn)一步損害。3）在機(jī)械通氣方面，最為體現(xiàn)肺保護(hù)理念，對(duì)于人工氣道管理，以“對(duì)氣管如對(duì)血管”觀念，如無(wú)菌操作，痰液按需吸引，氣道溫濕化，呼吸機(jī)模式及參數(shù)設(shè)置等，均為防止或減少對(duì)氣道黏膜和肺組織的損傷。4）液體管理方面，通過(guò)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，在保證有效循環(huán)下盡量控制液體，減少容量負(fù)荷過(guò)重而引起心肺的損傷。5）藥物的使用，不斷評(píng)估患者使用的適應(yīng)癥和禁忌癥，尤其是對(duì)臟器損害的藥物，權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎使用等等[14]，力求對(duì)機(jī)體臟器的保護(hù)，無(wú)不體現(xiàn)出中醫(yī)“防”與“治”的理念。

4 結(jié)語(yǔ)與展望

中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在危重癥的診治過(guò)程中，雖然理論上和采取的方式可能有不同，但對(duì)但對(duì)疾病的“防”“治”思想和理念上是一致的，殊途同歸，均充分體現(xiàn)了中醫(yī)“未病先防，既病防變”的“治未病”思想，處處體現(xiàn)陰陽(yáng)平衡與統(tǒng)一的辨證思維，要求筆者在危重癥的診治過(guò)程中采取滴定式，以防矯枉過(guò)正，又防應(yīng)用不足。

當(dāng)前，全國(guó)許多中醫(yī)院積極啟動(dòng)了中醫(yī)“治未病”工程，拓展了中醫(yī)藥的診療功能，中醫(yī)“治未病”的醫(yī)學(xué)思想和醫(yī)療技術(shù)，可能成為當(dāng)今預(yù)防或減少心腦血管、腫瘤等重大疾病的有力武器，具有重要的臨床意義、社會(huì)意義及養(yǎng)生學(xué)意義。“治未病”思想將為21新世紀(jì)醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供新的醫(yī)學(xué)理念和模式，也將極大地指導(dǎo)和促進(jìn)中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展[15-16]。

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1004-745X（2017）10-1753-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.10.020

2017-05-10）