邊美琪 馬 駿 霍介格

（1.江蘇省南京市玄武區(qū)中醫(yī)院，江蘇 南京210008；2.江蘇省淮安市中醫(yī)院，江蘇 淮安223001；3.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京210028）

惡性腸梗阻的中醫(yī)藥診治進(jìn)展與展望*

邊美琪1馬 駿2霍介格3△

（1.江蘇省南京市玄武區(qū)中醫(yī)院，江蘇 南京210008；2.江蘇省淮安市中醫(yī)院，江蘇 淮安223001；3.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京210028）

惡性腸梗阻（MBO）是晚期腫瘤并發(fā)癥及死亡原因之一，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前臨床治療以手術(shù)、內(nèi)鏡下支架植入、藥物治療、造瘺、介入及中醫(yī)中藥治療為主。近年來(lái)，中醫(yī)在惡性腸梗阻治療中有較多的探索，可改善患者腹痛、腹脹、嘔吐等臨床癥狀，提高治療有效率，聯(lián)合西醫(yī)治療可獲得更好療效。但中醫(yī)藥治療MBO的臨床研究缺乏大樣本、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照的研究，并且基礎(chǔ)研究較少。

惡性腸梗阻 中醫(yī)藥 治療進(jìn)展

近年來(lái)，隨著惡性腫瘤的發(fā)病率及死亡率升高，癌癥已經(jīng)成為死亡的主要原因，是我國(guó)的一個(gè)重大公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。惡性腸梗阻（MBO）是晚期惡性腫瘤并發(fā)癥及死亡原因之一，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前西醫(yī)治療有手術(shù)、支架植入、介入治療及藥物治療。因部分晚期腫瘤患者一般情況較差，難以耐受手術(shù)、支架植入及介入治療，且價(jià)格昂貴，難以接受。部分西醫(yī)藥物治療副作用較高，某些藥物，如5-HT3受體拮抗劑的使用尚有爭(zhēng)議[2]。近年來(lái)，中醫(yī)藥治療MBO的臨床療效得到進(jìn)一步肯定，可以單獨(dú)使用或者聯(lián)合西醫(yī)治療增強(qiáng)療效、減輕患者痛苦[3]。中醫(yī)藥治療包括內(nèi)服、灌腸、外用及針灸推拿等方法，具有一定的特色并取得一些進(jìn)展。本文就近年來(lái)MBO的中醫(yī)藥治療現(xiàn)況及進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 MBO診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類(lèi)

MBO是惡性腫瘤引起的可導(dǎo)致全身性癥狀的一種疾病，主要表現(xiàn)為“脹、痛、吐、閉”。2007年國(guó)內(nèi)相關(guān)專(zhuān)家共識(shí)給出MBO的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）惡性腫瘤病史；2）既往曾行或者未進(jìn)行手術(shù)治療、放療或腹腔內(nèi)灌注化療；3）間歇性腹痛、腹脹、惡心嘔吐等癥狀，伴或不伴肛門(mén)排氣或排便；4）查體可有腸型、腹部壓痛、反跳痛、腸鳴音亢進(jìn)或消失；5）腹部影像學(xué)可見(jiàn)腸管明顯擴(kuò)張以及腹腔多處液氣平面。條件許可下推薦腹部CT作為MBO影像學(xué)診斷的首選方法。MBO按照病因可分為癌性腸梗阻和非癌性腸梗阻。癌性腸梗阻包括原發(fā)腫瘤引起的腸梗阻及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移引起的腸梗阻[4]；非癌性腸梗阻包括手術(shù)、放療等導(dǎo)致腸粘連、狹窄、腹內(nèi)疝、糞便嵌頓而引起的腸梗阻。按照病理類(lèi)型可分為機(jī)械系腸梗阻與功能性（動(dòng)力性）腸梗阻。機(jī)械系腸梗阻最為常見(jiàn)，因腸腔內(nèi)外、腸壁占位引起；功能性腸梗阻因腸道運(yùn)動(dòng)障礙、惡性腫瘤累及腹腔叢、副癌綜合征性神經(jīng)病變等引起。

2 MBO的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)典籍中無(wú)MBO的病名，但有較多相似的疾病，如反胃、關(guān)格、腸結(jié)等?！短绞セ莘健さ谒氖呔怼分赋觥胺蚍次刚?，為食物嘔吐，胃不能食，言胃口翻也”；《醫(yī)貫》描述“關(guān)格者，粒米不欲食……少頃即吐出，復(fù)求飲復(fù)吐……大小便秘，名曰關(guān)格。關(guān)者下不得出也，格者上不得入也”?！秲?nèi)經(jīng)》稱(chēng)其為“后不利”“大便難”，認(rèn)為與脾胃受寒、腸中有熱等有關(guān)。

3 MBO證機(jī)特點(diǎn)

MBO病位在腸，腸為六腑之一，以通為用。小腸有受盛、化物和泌別清濁的功能，是脾胃升清降濁功能的具體表現(xiàn)；而大腸主傳化糟粕。故本病主要病位在腸，但與胃、脾、及肝膽有關(guān)。本病首辨虛實(shí)，實(shí)證者，因飲食不節(jié)、邪毒內(nèi)盛、氣滯血瘀、瘀熱互結(jié)等引起氣機(jī)阻滯、瘀血內(nèi)停、痰瘀互結(jié)導(dǎo)致梗阻；虛證者，因氣血虛弱、陽(yáng)氣虧虛等引起腸道失養(yǎng)、推動(dòng)無(wú)力導(dǎo)致梗阻。臨床上多虛實(shí)夾雜，并由實(shí)轉(zhuǎn)虛者居多。本病次辨新久，即分為暴病與漸成，暴病者以氣逆、食阻、蟲(chóng)積熱閉居多；漸成者以寒凝、濕壅、血瘀與陰虛液涸較多見(jiàn)。

古容芳研究認(rèn)為腸梗阻源于樞機(jī)遏滯、升降逆亂、腸腑扭結(jié)、上下格拒不通[5]。陳希琦根據(jù)文獻(xiàn)研究，統(tǒng)計(jì)出最常見(jiàn)的證型依次是濕熱蘊(yùn)結(jié)證、氣血兩虛證、脾腎虧虛證、肝腎陰虛證、瘀毒內(nèi)結(jié)證、氣陰兩虛證；并進(jìn)一步臨床研究發(fā)現(xiàn)臨床證型主要為脾腎虧虛證、肝腎陰虛證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、氣血兩虛證、脾胃虛弱證、瘀毒內(nèi)結(jié)證。研究中發(fā)現(xiàn)惡性腸梗阻的中醫(yī)證型與性別、年齡無(wú)相關(guān)性，與手術(shù)、化療、梗阻部位、腫瘤轉(zhuǎn)移情況有相關(guān)性[6]。鐘崗經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，MBO的證候分型與是否接受手術(shù)、化療以及腫瘤原發(fā)部位相關(guān)，術(shù)前實(shí)證多見(jiàn)，以濕熱蘊(yùn)結(jié)和瘀毒內(nèi)結(jié)為主；術(shù)后及化療后虛證多見(jiàn)，以脾腎虧虛、肝腎陰虛、氣血虛弱及脾胃虛弱為主；右半結(jié)腸腫瘤以氣血虧虛證多見(jiàn)，左半結(jié)腸腫瘤以脾腎虧虛多見(jiàn)，直腸腫瘤以脾腎虧虛、濕熱蘊(yùn)結(jié)多見(jiàn)[7]。

4 中醫(yī)藥治療MBO現(xiàn)狀

中醫(yī)藥治療本著“六腑以通為用”的原則，辨證論治。對(duì)于實(shí)證者，以瀉下通腑為主；正虛者，可補(bǔ)益氣血、滋陰溫陽(yáng)；對(duì)于虛實(shí)夾雜者，驅(qū)邪與扶正兼顧。另外可以通過(guò)灌腸、外敷及針灸等方法緩解梗阻，改善癥狀及促進(jìn)再通，進(jìn)而提高生活質(zhì)量。

4.1 辨證施治 中藥辨證內(nèi)服主要用于不全性腸梗阻患者，或腸梗阻減除后改善患者腹痛、腹脹等癥狀。對(duì)于瘀熱互結(jié)者，需化瘀通腑泄熱，方用桃核承氣湯加減；對(duì)于津虧熱結(jié)者，需滋陰潤(rùn)腸通腑，方用增液承氣湯加減；對(duì)于脾約者，需潤(rùn)腸行氣通便，方用麻子仁丸加減；對(duì)于氣血兩虛推動(dòng)無(wú)力者，需補(bǔ)氣養(yǎng)血，方用歸脾湯加減。對(duì)于腎陽(yáng)虛者，需溫陽(yáng)通便，方用濟(jì)川煎加減[8]。金維將60例MBO患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組予胃腸減壓、禁食、全腸外營(yíng)養(yǎng)支持及生長(zhǎng)抑素等西醫(yī)常規(guī)處理，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用化瘀承氣湯（桃仁、當(dāng)歸、川芎、熟地黃、紅花、川楝子、木香、萊菔子、厚樸、枳實(shí)、大黃等）少量頻服，觀察兩組患者腹痛腹脹緩解開(kāi)始的時(shí)間、肛門(mén)排氣排便時(shí)間以及腹部X線表現(xiàn)等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組有效率達(dá)86.67%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的66.67%，且治療后癥狀緩解時(shí)間相比，治療組明顯短于對(duì)照組，證明化瘀承氣湯可顯著提高治療MBO的療效，提高患者生活質(zhì)量[9]。何平將56例MBO患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組予胃腸減壓、腸外營(yíng)養(yǎng)、抗感染及清潔灌腸等常規(guī)處理，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予經(jīng)鼻腸梗阻減壓管結(jié)合復(fù)方大承氣湯（方用：大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸、炒萊菔子、赤芍）治療，梗阻癥狀明顯緩解后拔除減壓管，改為口服，結(jié)果顯示治療組總有效率92.8%，高于對(duì)照組的82.1%，且肛門(mén)排氣時(shí)間、嘔吐停止時(shí)間及疼痛緩解時(shí)間方面，治療組皆短于對(duì)照組，表明復(fù)方大承氣湯可有效緩解患者臨床癥狀，提高治療效果[10]。此外，有研究表明在腹部腫瘤術(shù)后早期引起的炎癥性腸梗阻，在應(yīng)用禁食、胃腸減壓等基礎(chǔ)上加用中藥口服（鼻飼）可提高總有效率、有效抑制炎癥、縮短病程、促進(jìn)病情恢復(fù)[11-14]。

4.2 中藥灌腸 無(wú)論是完全性腸梗阻、不全性腸梗阻，皆可使用中藥保留灌腸，其可通過(guò)結(jié)直腸黏膜吸收發(fā)揮藥效，較中藥口服有更廣的適應(yīng)癥及安全性。宋媛媛等將46例MBO患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組予常規(guī)胃腸減壓、能量支持、禁食等常規(guī)治療，治療組應(yīng)用麻子仁湯加減（黨參、生白術(shù)、麻子仁、生大黃、枳實(shí)、厚樸、赤芍、桃仁、杏仁）灌腸及口服，結(jié)果顯示治療組臨床有效率為95.83%，優(yōu)于對(duì)照組72.73%，在KPS評(píng)分方面，治療后治療組評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，且腹痛腹脹緩解時(shí)間、排氣時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組，表明其可提高臨床有效率、改善患者生活質(zhì)量及減輕患者痛苦[15]。鄧寶華等收集40例MBO患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組20例，對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用甘油灌腸，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用四物連蘇飲合大承氣湯加減（黃連、紫蘇、生大黃、玄明粉、制附子、厚樸、枳實(shí)、白芷、蒲黃粉、五靈脂、當(dāng)歸、川芎、丹參、桃仁、升麻、萊菔子、大腹皮、火麻仁、小茴香、香附、蒲公英）灌腸。2周后評(píng)價(jià)療效，結(jié)果顯示：治療組總有效率為90%，對(duì)照組總有效率為55%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療組治療前后相比，KPS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后兩組相比，治療組在腹痛腹脹消失時(shí)間、惡心嘔吐緩解時(shí)間方面優(yōu)于對(duì)照組，結(jié)果表明和胃降濁法灌腸治療惡性腸梗阻可提高總有效率并明顯改善患者生活質(zhì)量[16]。谷雨等將40例MBO患者分為兩組，對(duì)照組予常規(guī)治療，治療組加用下瘀血湯保留灌腸，2周后評(píng)價(jià)療效，結(jié)果顯示治療組有效率80%明顯優(yōu)于對(duì)照組40%，且KPS評(píng)分方面，治療組亦明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明下瘀血湯保留灌腸對(duì)治療MBO有較好療效且能改善患者生活質(zhì)量[17]。

4.3 中藥外敷 部分晚期MBO患者因嘔吐腹痛等癥狀較重，不能口服中藥，且因體弱難以保留灌腸或腹腔、腸道腫瘤較大難以灌腸，常規(guī)治療療效欠佳，各種原因不能行手術(shù)、支架植入治療，此時(shí)中藥外敷治療能起到提高腸梗阻緩解率、減輕腹痛、腹脹、嘔吐、便秘等癥狀及提高患者生活質(zhì)量的功效[18-21]。中藥外敷治療是中藥通過(guò)透皮吸收達(dá)到治療目的，多選用神闕穴外敷。神闕穴位于任脈，主治繞臍腹痛、便秘、形憊體乏、水腫鼓脹、脫肛、泄利等，對(duì)胃腸道功能具有雙向調(diào)節(jié)作用?！额?lèi)經(jīng)圖翼》中指出“臍，夫生之門(mén)即死之戶(hù)，所以人之盛衰安危，皆系于此者，以其為生命之源，此雖至陰之地，而實(shí)元陽(yáng)之宅”。閻皓將51例盆腔惡性腫瘤并發(fā)MBO患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組予常規(guī)禁食、胃腸減壓等處理，治療組在常規(guī)處理基礎(chǔ)上加用消脹方（檀香、砂仁、香附、木香、烏藥、青皮、大腹皮）研末，再以陳皮煎水調(diào)成糊狀，外敷神闕穴，每日1次，結(jié)果顯示在臨床癥狀緩解方面、胃腸減壓量方面及胃管拔除情況方面，治療組優(yōu)于對(duì)照組，表明其可改善患者生活質(zhì)量、促進(jìn)腸梗阻的解除。腹盆腔惡性腫瘤術(shù)后常伴有粘連性腸梗阻，嚴(yán)重者靠導(dǎo)致腸壞死而危及生命[22]。左明煥等收集37例符合局部寒證的粘連性腸梗阻患者，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用溫陽(yáng)散寒、行氣通腑中藥（木香、丁香、厚樸、枳實(shí)、延胡索、烏藥、穿山甲、全蝎、干姜、肉桂）穴位（選穴為中脘、下脘、神闕）貼敷，2周后觀察療效。結(jié)果顯示：治愈率為78.4%，有效率（治愈+有效）為94.6%，中藥外敷治療后癥狀積分[（1.02±0.46）分]較治療前[（9.12±1.27）分]明顯降低，表明中藥外敷治療腫瘤術(shù)后局部寒證型粘連性腸梗阻是種有效的治療手段[23]，可顯著改善患者臨床癥狀。此外，亦有研究表明中藥濕熱敷對(duì)腫瘤所致的麻痹性腸梗阻，可顯著縮短腹脹緩解時(shí)間、排氣恢復(fù)時(shí)間、胃管拔除時(shí)間及X線片恢復(fù)時(shí)間[24]。

4.4 針灸療法 針灸是中醫(yī)治療MBO的特色之一，其根據(jù)經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)理論通過(guò)針刺、灸法、電針等刺激穴位，達(dá)到行氣活血、舒筋活絡(luò)、理氣止痛等功效，從而改善患者臨床癥狀，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，解除梗阻。多項(xiàng)研究表明，針刺、電針足三里、上巨虛、合谷等血對(duì)腹部手術(shù)后的患者具有促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)、減少腸梗阻發(fā)生的作用[25-27]。針灸聯(lián)合中藥口服或灌腸聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療可提高治療腸梗阻的臨床有效率、減輕臨床癥狀、改善生活質(zhì)量[28-31]。劉利等選取腹部手術(shù)后患者322例作為觀察組，350例作為對(duì)照組，觀察組采用針刺內(nèi)關(guān)、足三里、天樞、下巨虛（下腹部手術(shù)加中脘穴），于患者術(shù)后回到病房即開(kāi)始針刺，平補(bǔ)平瀉，留針30min，每日1次，連續(xù)3日；對(duì)照組不予針刺，囑其早期活動(dòng)。觀察兩組早期炎癥性腸梗阻的發(fā)生率。結(jié)果顯示觀察組發(fā)生1例（0.31%），對(duì)照組為9例（2.57%），二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明針刺可預(yù)防腹部手術(shù)后早期炎癥性腸梗阻的發(fā)生[32]。蔣文英等收集97例腹部術(shù)后粘連性腸梗阻患者，分為治療組（54例）和對(duì)照組（43例），對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液等療法，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用中醫(yī)針灸（取穴為足三里、上巨虛、下巨虛、合谷、太沖，留針20 min，留針期間以瀉法行針3次，每日1次）聯(lián)合中藥桃核承氣湯加減（生大黃30 g、厚樸、枳殼、芒硝、桃仁、赤芍、虎杖、萊菔子、大腹皮、牡丹皮、瓜蔞仁、敗醬草）保留灌腸治療，結(jié)果顯示治療組總有效率（94.44%）優(yōu)于對(duì)照組（81.4%）；在肛門(mén)排氣時(shí)間、排便時(shí)間、腹脹及腹痛緩解時(shí)間及平均住院時(shí)間方面，針?biāo)幝?lián)合治療組均明顯優(yōu)于對(duì)照組[33]。但也有研究顯示，結(jié)腸癌術(shù)后患者，術(shù)后3 d給予針刺治療，并不能顯著改善患者臨床癥狀及降低梗阻的發(fā)生率[34]。

5 討 論

MBO的發(fā)生常提示是腫瘤的晚期，約有3%～15%的癌癥患者受到MBO的影響，平均生存期小于4個(gè)月，是晚期腫瘤常見(jiàn)的并發(fā)癥及死亡原因之一。男性、高齡、AJCCⅣ期、合并多種疾?。ǐ@得性免疫缺陷綜合征除外）以及體質(zhì)量減輕可顯著增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[35]。治療應(yīng)根據(jù)患者的病因、心理身體負(fù)擔(dān)、疾病的預(yù)后及患者的個(gè)人意見(jiàn)綜合考慮，充分考慮治療可能帶來(lái)的益處及風(fēng)險(xiǎn)，慎重選擇個(gè)體化的治療方案，并根據(jù)不同階段制定相應(yīng)的治療方法[36]，目的是提高患者的生活質(zhì)量。因中藥多為口服，對(duì)于完全性MBO患者，限制了其應(yīng)用，多用于不完全性MBO患者，主要作用可改善患者腹痛、腹脹、嘔吐等臨床癥狀，提高治療有效率，聯(lián)合西醫(yī)治療可獲得更好療效，且副作用小，價(jià)格低廉，患者容易接受。對(duì)于完全性MBO患者，可予中藥外敷及灌腸。中藥外治彌補(bǔ)了口服受限的這一突出的問(wèn)題，其中中藥灌腸研究較多，較內(nèi)服中藥有給藥途徑的優(yōu)勢(shì)，且腸黏膜本身具有較好的吸收性，對(duì)于早期梗阻、功能性MBO及非癌性腸梗阻，如術(shù)后腸粘連、狹窄、糞便嵌頓所致者療效較好，特別是中藥肛腸灌滴，保留時(shí)間長(zhǎng)，吸收相對(duì)較多，因而效果更好，但給藥的時(shí)機(jī)、劑量、濃度及保留時(shí)間尚需規(guī)范，應(yīng)在這一方面加強(qiáng)研究。

雖然中醫(yī)藥治療MBO的臨床研究較多，但辨證分型紛雜，證侯不一，治法各異，用藥相殊，難以推廣普及，療效有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。特別是缺乏設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)、對(duì)照的研究方案，質(zhì)量控制不佳，研究結(jié)果缺少可重復(fù)性，證據(jù)級(jí)別不高。需多中心協(xié)作，加大樣本量，規(guī)范干預(yù)方案，嚴(yán)格質(zhì)量控制，以進(jìn)一步明確其優(yōu)勢(shì)人群，這樣方能更好發(fā)揮中醫(yī)藥的作用。

針灸療法業(yè)已在難治性功能性便秘方面顯示出了較好的效果，可增強(qiáng)胃腸道蠕動(dòng)，促進(jìn)糞便排出，對(duì)于慢性重度功能性便秘的治療是安全有效的[37]。因此，可對(duì)中醫(yī)藥治療MBO上進(jìn)行更多的探索。目前針灸治療MBO的研究仍處于探索階段，同樣缺少多中心的隨機(jī)對(duì)照研究，臨床證據(jù)級(jí)別不高。

同時(shí)，對(duì)中醫(yī)藥治療MBO的安全性關(guān)注不夠，如理氣或通腑的中藥是否會(huì)因增加腸道蠕動(dòng)排空而加重MBO？活血化瘀藥物是否會(huì)導(dǎo)致對(duì)因腫瘤浸潤(rùn)而損傷腸管誘發(fā)消化道或腹腔出血？一系列臨床實(shí)際問(wèn)題尚待回答。另外，目前中醫(yī)藥治療MBO在基礎(chǔ)研究方面較少，需加大開(kāi)展中醫(yī)藥治療MBO的藥理、藥效學(xué)研究力度，為中醫(yī)藥治療MBO提供更好的理論基礎(chǔ)與實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

（南京市玄武區(qū)中醫(yī)院即為蘭園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）

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R730.6

A

1004-745X（2017）10-1777-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.10.029

江蘇省自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（SBK2015022707）；江蘇省科技廳臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)項(xiàng)（BL2014099）；第二批“南京市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)特色科室”建設(shè)項(xiàng)目（寧衛(wèi)基婦[2014]11號(hào)）

△通信作者（電子郵箱：hjg16688@163.com）

2017-06-28）