吳凡偉 周仙仕 葉 燁

（1.廣東省深圳市寶安中醫(yī)院集團(tuán)，廣東 深圳518105；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州510120）

“胃氣”理論對(duì)五臟衰的指導(dǎo)作用*

吳凡偉1△周仙仕2葉 燁2

（1.廣東省深圳市寶安中醫(yī)院集團(tuán)，廣東 深圳518105；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州510120）

本文論述“胃氣”理論對(duì)五臟衰（肺衰、心衰、肝衰、腎衰、脾衰）的指導(dǎo)作用，提出五臟衰竭與“胃氣”強(qiáng)弱密切相關(guān)，“胃氣”強(qiáng)弱決定五臟衰患者的預(yù)后，因此我們?cè)谂R床診治五臟衰患者尤其要重視培補(bǔ)“胃氣”，顧護(hù)“胃氣”。

“胃氣”理論 五臟衰 多臟器功能不全綜合征 指導(dǎo)作用

心衰、肝衰、脾衰、肺衰、腎衰等五臟功能衰竭是多臟器功能不全綜合征（MODS）的前期表現(xiàn)，盡管醫(yī)療理論與技術(shù)的不斷進(jìn)步，MODS的死亡率仍高達(dá)50%，且隨著衰竭器官數(shù)量的增加而不斷增高[1]。因此截?cái)嗪透深A(yù)單個(gè)臟器功能衰竭的發(fā)生顯得尤為重要?！拔笟狻崩碚摚íM義指脾胃功能）在危重癥應(yīng)用廣泛，“人以水谷為本，故人絕水谷則死，脈無(wú)胃氣亦死”“胃氣強(qiáng)，則五臟俱盛；胃氣弱，則五臟俱衰”“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”。但“胃氣”對(duì)五臟衰的作用機(jī)制具體如何，“胃氣”又如何指導(dǎo)五臟衰的診治，目前尚未見(jiàn)相關(guān)的論述。本文就此簡(jiǎn)述如下。

1 從“胃氣”論治肺衰

“肺衰”屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“呼吸衰竭”的范疇，以呼吸費(fèi)力或困難，甚至喘息不止為主要表現(xiàn)的一組病癥，“病人肺絕三日死，何以知之？口張但氣出而不還”（《脈經(jīng)》）?！胺嗡ァ迸R床病情多兇險(xiǎn)，需及時(shí)施治。本病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛即五臟虛損，標(biāo)實(shí)則為痰濁、水飲、血瘀、毒邪[2]?，F(xiàn)代研究認(rèn)為[3]，呼吸肌疲勞、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下、痰是呼吸衰竭發(fā)病過(guò)程的4個(gè)關(guān)鍵病理因素，而顧護(hù)“胃氣”針對(duì)這4個(gè)病理因素具有極重要的作用。1）呼吸肌疲勞。呼吸衰竭患者大多需要機(jī)械通氣支持，加之營(yíng)養(yǎng)攝入不足，容易形成呼吸肌疲勞。而“脾主身之肌肉”“脾病……筋骨肌肉皆無(wú)氣以生，故不用焉”，健脾益肺沖劑、四君子湯針對(duì)呼吸衰竭的呼吸肌疲勞均有較好療效[4-5]。2）營(yíng)養(yǎng)不良：呼吸衰竭患者處于高代謝狀態(tài)，分解代謝往往大于合成代謝，而患者往往需要被動(dòng)腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持，而這些營(yíng)養(yǎng)支持往往容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)納呆、嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸功能障礙，造成一定營(yíng)養(yǎng)不良。3）免疫低下。呼衰患者往往伴隨著免疫低下，而免疫力低下容易造成反復(fù)呼吸道感染，呼吸道感染又會(huì)加重患者免疫力低下。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，免疫力低下與肺氣虧虛密切相關(guān)，肺為嬌臟，極易外感，而脾為肺之母，培土可以生金。脾旺則肺氣亦足，故脾胃與免疫關(guān)系密切。4）痰。呼衰患者往往伴有一定的感染及氣道阻塞，這容易產(chǎn)生痰液生成，而患者由于氣泵功能衰竭，呼吸機(jī)疲勞，排痰能力減弱甚至消失，因此痰濁的排出對(duì)呼衰的治療及預(yù)后具有極其重要的意義[6]。而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，“脾主運(yùn)化”則脾胃健運(yùn)則痰飲無(wú)所生，臨證時(shí)若適當(dāng)配合溫伍化痰、燥痰及祛痰藥物，標(biāo)本同治，則祛痰效果更佳。由于肺衰與脾胃（“胃氣”）關(guān)系極為密切，故名醫(yī)洪廣祥教授提出 “見(jiàn)肺之病，當(dāng)先實(shí)脾”，頗具有指導(dǎo)意義[4]。

2 從“胃氣”論治心衰

心衰是臨床常見(jiàn)急危重癥，以心泵功能減退，射血能力減弱損，心室充盈為主要發(fā)病特征的一組病癥，以心悸、氣促、顏面及肢體浮腫、兩肺濕啰音等為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為本病病機(jī)為心之陽(yáng)氣虧損為本，水飲內(nèi)停、痰濁不化、血脈瘀滯為標(biāo)的本虛標(biāo)實(shí)之證，事實(shí)上無(wú)論心之陰陽(yáng)氣血虧損，還是水飲、痰濁、瘀血的停聚都與胃氣的強(qiáng)弱密切相關(guān)[7]。1）心氣血陰陽(yáng)虧虛。心與脾胃的關(guān)系密切，一方面兩者五行相生，脾屬土，心屬火，火能生土，故心為脾之母臟，當(dāng)脾受損時(shí)，容易發(fā)生“子盜母氣”從而波及于心；另一方面二者經(jīng)脈相連，如 “脾足太陰之脈……其支者，復(fù)從胃，別上膈，注心中”（《靈樞·經(jīng)脈篇》，故脾經(jīng)病變?nèi)菀讉髯円鹦慕?jīng)病變；此外兩者在生理機(jī)能上也互相聯(lián)系，心主血而脾主生血，心主行血而脾主統(tǒng)血，故二者在血液的生成與運(yùn)行方面協(xié)同互用，脾胃為后天之本，氣血生化之源。故脾胃之虛損，極易引心氣血陰陽(yáng)虧虛。2）水飲。水飲與心衰關(guān)系密切，從心衰的早期“胸痹”“氣塞”“短氣”的微飲表現(xiàn)，到“咳逆倚息”“不得平臥”的飲盛時(shí)期，及至后期的肢體浮腫、小便短少的后期飲極階段，無(wú)不與飲邪作祟有關(guān)[8]。而脾在水液運(yùn)化中起樞機(jī)作用，“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……水精四布，五經(jīng)并行”（《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》），脾運(yùn)得健則水津正常輸布，暢達(dá)全身；若脾運(yùn)失健則津聚為水，水飲叢生。3）痰濁與瘀血。除了水飲之外，痰飲和瘀血也是心衰的重要病理因素，且兩者往往同時(shí)并見(jiàn)，兼雜為病。血瘀致痰，痰聚礙血，痰瘀互阻，難分難舍，痹阻心脈，則胸痹時(shí)作[9]。故古人云“心痹痛者， 亦有頑痰死血”（《素問(wèn)·痹論》），“脾為生痰之源”，脾胃健旺則痰濁得化。瘀血產(chǎn)生與宗氣虧虛，行血乏力密切相關(guān)，而脾胃之氣為宗氣之源，“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗氣，分為三隧。故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉”（《靈樞·邪客》），故“胃氣”與心衰關(guān)系密切。因此國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤提出的“痰多兼瘀”“瘀多兼痰”的心脾相關(guān)理論頗有現(xiàn)實(shí)意義[10]。

3 從“胃氣”論治肝衰

肝衰屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“肝功能衰竭”的范疇，以腹脹、黃疸、腹水、凝血紊亂、肝性腦病等為主要臨床表現(xiàn)的一組病癥。乙型病毒性肝炎是肝功能衰竭的最常見(jiàn)的病因之一，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為乙肝導(dǎo)致的肝衰竭依次經(jīng)歷了免疫損傷、缺血缺氧性損傷、內(nèi)毒素血癥的三重致命打擊[11]。事實(shí)上中醫(yī)藥治療措施尤其是保“胃氣”治療措施在這3個(gè)重要環(huán)節(jié)均有一定的干預(yù)作用。1）免疫損傷。研究發(fā)現(xiàn)，肝衰早期往往以炎癥因子、炎性介質(zhì)大量釋放等免疫亢進(jìn)為主要表現(xiàn)，后期則呈現(xiàn)抗炎反應(yīng)明顯增強(qiáng)的免疫抑制現(xiàn)象，提示應(yīng)早期抑制免疫、后期增強(qiáng)免疫的治療原則[11]。事實(shí)上調(diào)理胃腸的中藥如黃芩、甘草往往既能增強(qiáng)過(guò)低的免疫反應(yīng)，又能抑制過(guò)亢的免疫反應(yīng)，從而發(fā)揮雙向的調(diào)節(jié)免疫作用，也可根據(jù)疾病階段選用相應(yīng)的免疫調(diào)節(jié)（增強(qiáng)或減弱）的藥味[12]。2）缺血缺氧損傷。肝衰時(shí)體內(nèi)過(guò)亢的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體的微循環(huán)障礙，或表現(xiàn)為肝臟灌注不足，如肝細(xì)胞壞死，轉(zhuǎn)氨酶急劇升高，或表現(xiàn)肝功能紊亂及凝血異常，以機(jī)體多部位出血或出血傾向等，此時(shí)調(diào)理胃氣仍具有重要作用。肝缺血灌注階段，可在應(yīng)用丹參、川芎、延胡索等活血祛瘀之味的基礎(chǔ)上伍用黨參、陳皮等健脾理氣之味，以使氣足血旺，氣行則血行；在機(jī)體出血傾向階段，則宜在應(yīng)用蒲黃、三七、阿膠等止血化瘀等基礎(chǔ)上伍用白術(shù)、黨參、山藥等固脾攝血之味，以復(fù)脾之統(tǒng)血功能。3）內(nèi)毒素血癥。肝臟為內(nèi)毒素清除的主要解毒器官，腸源性膿毒癥是肝衰的又一重要發(fā)病機(jī)制，而通腑藥物、灌腸治療及針刺足三里等調(diào)理胃腸手段往往能取得一定治療效果[11]。4）黃疸。黃疸是肝衰最常見(jiàn)表現(xiàn)之一，也是本病最難解決的難題之一。但無(wú)論陽(yáng)黃或陰黃，總以“濕”邪作祟?！包S家所得，從濕得之”，而濕本質(zhì)卻因于脾胃不和，故聚水成濕，故健脾和胃法是治療黃疸的重要大法[13]。5）預(yù)后。有研究發(fā)現(xiàn)，胃氣情況與患者的預(yù)后存亡密切相關(guān)，采用胃氣評(píng)估模型能較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)患者的預(yù)后，提示我們對(duì)肝衰患者尤其要注重“保胃氣”，故醫(yī)圣張仲景提出的“見(jiàn)肝之病，當(dāng)先實(shí)脾”理論，至今仍不乏現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義[14]。

4 從“胃氣”論治腎衰

腎衰屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“腎功能衰竭”的范疇，是指發(fā)生在各種慢性腎臟疾病后期以體內(nèi)代謝產(chǎn)物的潴留，水/電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂以及某些內(nèi)分泌功能失調(diào)為主要臨床表現(xiàn)的臨床綜合征。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎衰發(fā)生的基本病機(jī)為脾腎衰憊，氣化不利，濕濁毒邪內(nèi)蘊(yùn)三焦，病理性質(zhì)屬于正虛邪實(shí)，寒熱錯(cuò)雜[15]。腎為先天之本，脾為后天之本，先后天互滋互助，同時(shí)脾主運(yùn)化水液，腎為主水之臟，兩者共同調(diào)節(jié)全身的水液代謝，故脾腎關(guān)系關(guān)系，而腎衰患者往往存在胃腸動(dòng)力、胃腸激素、營(yíng)養(yǎng)不良、腸源性?xún)?nèi)毒素打擊等消化系統(tǒng)病變，因此調(diào)理脾胃在慢性腎衰的治療中具有重要意義。事實(shí)上許多中醫(yī)腎臟病名家也多從脾胃論治腎衰，并且療效不俗[16-17]。如全國(guó)名老中醫(yī)黃春林教授創(chuàng)立了“健脾五法”（補(bǔ)氣健脾、益胃健脾、行氣健脾、清熱健脾、開(kāi)胃健脾），為我們應(yīng)用健脾法調(diào)治慢性腎臟病提供了重要思路[18]。腎臟名家劉旭生教授等在繼承黃老“健脾五法”學(xué)術(shù)的基礎(chǔ)上，又進(jìn)一步將其發(fā)展為“調(diào)脾七法”（益氣升陽(yáng)、益胃養(yǎng)陰、行氣化濕、清熱利濕、溫陽(yáng)化濁、開(kāi)胃消食、通腑降濁），并獨(dú)創(chuàng)劉氏補(bǔ)脾益腎[19-20]。翟惟凱診治腎衰則尤注重化濕泄?jié)?、顧護(hù)胃氣的運(yùn)用，并將顧護(hù)胃氣、調(diào)理脾胃貫徹于治療始終，他認(rèn)為本病早、中期常以補(bǔ)氣為先，兼以養(yǎng)血、化濕，晚期則注重和胃降逆、升清降濁、保養(yǎng)胃氣[21]。國(guó)醫(yī)大師張琪教授診治本病亦重視調(diào)脾，但側(cè)重于脾腎雙補(bǔ)，并提出了益氣血、補(bǔ)脾腎；脾腎雙補(bǔ)；補(bǔ)脾腎、瀉濕濁、解毒活血的三大調(diào)脾固腎原則，不可不參[22]。由此不難看出，名家雖診治本病的理法方藥各異，但其顧護(hù)胃氣，調(diào)理脾胃，重視后天之本的原則其實(shí)是一致的，故診治腎衰時(shí)亦須重視胃氣。

5 從“胃氣”論治脾衰

中醫(yī)脾的生理功能類(lèi)似于西醫(yī)的胃腸功能，故脾衰與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的胃腸功能的衰竭類(lèi)似。為了促進(jìn)對(duì)胃腸功能衰竭的早期辨識(shí)與治療，學(xué)者采取“胃腸功能障礙”這一名詞來(lái)替代“胃腸功能衰竭”。胃腸功能障礙從五行劃分屬脾胃本臟，故顧護(hù)胃氣顯得尤為重要?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病的發(fā)生可能與腸道屏障（機(jī)械屏障、生態(tài)屏障、免疫屏障）破壞、細(xì)菌與內(nèi)毒素移位、胃腸激素改變、谷氨酰胺代謝紊亂、細(xì)胞凋亡等機(jī)制有關(guān)[23]。中醫(yī)藥手段，尤其是“保胃氣”策略針對(duì)這些病理機(jī)制均有一定治療干預(yù)作用。1）大承氣湯。大承氣湯能改善胃腸動(dòng)力，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)及排便；降低內(nèi)毒素及炎癥因子水平，發(fā)揮抗炎作用；還能縮短膿毒癥合并腸麻痹患者的胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，調(diào)節(jié)免疫機(jī)能，降低MODS的發(fā)生率及致死率等[24-25]。2）大黃。大黃具有致瀉及促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)作用，改善胃腸黏膜的血流灌注，降低血管通透性，緩解腸道缺血，保護(hù)胃腸黏膜屏障，減輕腸源性?xún)?nèi)毒血癥，維護(hù)腸道菌群平衡[26]。3）針刺療法。針刺療法可通過(guò)激活膽堿能抗炎通路發(fā)揮抗炎作用[27]；可改善膿毒癥患者腸鳴音、降低腹腔壓力及改善腸功能障礙[28]；還能提高血管活性腸肽含量，抑制膿毒癥大鼠胸腺細(xì)胞凋亡，還能通過(guò)免疫遞質(zhì)作用于神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)發(fā)揮作用[29]。4）其他?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，穴位貼敷、中藥灌腸、耳穴壓豆及健脾益氣、通腑瀉濁、活血化瘀等中醫(yī)內(nèi)治法也對(duì)調(diào)節(jié)腸道功能，改善胃腸功能障礙具有一定療效[30]。因此韓云教授提出的將中藥湯劑內(nèi)服、針刺足三里、承氣湯類(lèi)灌腸等多種治療方法匯總的“中醫(yī)藥集束化調(diào)腸方案”作為針對(duì)膿毒癥合并腸功能障礙的治療策略頗有深意[31]。

6 進(jìn)展及展望

關(guān)于胃氣理論在危重病的應(yīng)用目前已有一些相關(guān)的現(xiàn)代研究[32-34]，如李廣東提出重危癥調(diào)護(hù)胃氣具體有飲食調(diào)理、濡養(yǎng)胃氣，生大黃蕩滌、保護(hù)胃氣，活血化瘀、裨益胃氣三法[32]；毛帥則認(rèn)為胃氣是五臟之本、胃氣衰是危重癥的病機(jī)關(guān)鍵、指出顧護(hù)胃氣治療危重病的重要法則，提出具體的建中扶正、益氣生津、急下存陰、營(yíng)養(yǎng)調(diào)理等調(diào)理胃氣的方法，并指出胃氣理論可指導(dǎo)并用來(lái)判斷危重病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸[33]；胡人匡研究“保胃氣”理論在危重癥營(yíng)養(yǎng)支持、返流與誤吸、控制膿毒血癥感染、腹腔間隙綜合征、重癥患者肝功能損傷等方面的應(yīng)用[34]。可見(jiàn)“胃氣”理論在危重癥應(yīng)用廣泛，但目前多局限于某一臟器或某一系統(tǒng)，或是研究“保胃氣”的具體策略，缺乏“胃氣”理論在五臟衰的系統(tǒng)研究。而本文首次系統(tǒng)整理和論述了“胃氣”思想在五臟衰的應(yīng)用，并系統(tǒng)闡述了五臟衰重視“胃氣”中西醫(yī)理論與實(shí)踐依據(jù)，這也是本文的創(chuàng)新之處，但“胃氣”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)含義的界定，“保胃氣”策略如何完善并統(tǒng)一，如何應(yīng)用“保胃氣”思想截?cái)嗪皖A(yù)防五臟衰的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸等等，這都是目前尚未研究透徹的方面，也是今后研究的方向。

綜上所述，肺衰、心衰、肝衰、腎衰、脾衰等五臟衰竭與“胃氣”強(qiáng)弱密切相關(guān)，故古今中醫(yī)名家都極其重視顧護(hù)危重癥患者的“胃氣”。正如名醫(yī)葉天士在《臨證指南醫(yī)案·不食》指出“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死，此百病之大綱也。故諸病若能食者，勢(shì)雖重而尚可挽救；不能食者，勢(shì)雖輕而必致延劇”。其重視“胃氣”若此，故我們后世醫(yī)家更要應(yīng)重視培補(bǔ)“胃氣”，顧護(hù)“胃氣”，及時(shí)出擊，力爭(zhēng)救疾厄于頃刻之間，挽性命于垂敗之前，以達(dá)到逆轉(zhuǎn)五臟衰敗，復(fù)其正常功用的目的。

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R256.3

A

1004-745X（2016）10-1785-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.10.031

廣東省科技廳項(xiàng)目（2015A020210093）；深圳市中醫(yī)特色專(zhuān)科脾胃病科（深衛(wèi)計(jì)中醫(yī)[2015]49）；吳凡偉杏林團(tuán)隊(duì)研究項(xiàng)目資助（BSY[2015]66）

△通信作者（電子郵箱：gdyeye@126.com）

2017-04-12）