厙紅紅彭 川指導毛得宏

（1.成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610075；2.重慶市永川區(qū)中醫(yī)院，重慶 402160）

·薪火傳承·

毛得宏教授治療鼻衄經(jīng)驗探析

厙紅紅1彭 川1指導毛得宏2

（1.成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610075；2.重慶市永川區(qū)中醫(yī)院，重慶 402160）

鼻衄系多種原因引起的鼻腔出血，屬中醫(yī)血證范疇，為臨床常見急癥之一。毛得宏教授治療鼻衄重視臟腑辨證，從熱（火）、瘀、虛論治鼻衄每有良效。本文淺析毛得宏教授臨證思路及用藥特點。

鼻衄 臟腑辨證 熱（火）瘀虛 毛得宏教授

毛得宏教授系重慶市永川區(qū)中醫(yī)院主任醫(yī)師，碩士研究生導師，重慶市名中醫(yī)，從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合耳鼻喉科工作30年，擅長辨病辨證相結(jié)合治療各種五官科疾病，尤其在治療鼻衄方面創(chuàng)立了自己獨特的治療經(jīng)驗。筆者隨師臨診，發(fā)現(xiàn)導師治療鼻衄經(jīng)驗豐富，從熱（火）、瘀、虛立論辨治鼻衄多有良效。筆者有幸跟診左右，獲益良多，特擇其要介紹如下。

1 對鼻衄的認識

鼻衄最早見于《內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞·百病始生》中記載有“陽絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血”，古人根據(jù)鼻出血的病因及癥狀不同有不同的命名，如紅汗、鼻大衄、倒經(jīng)、鼻洪、驚衄［1］。鼻衄，即鼻出血，《諸病源候論·卷二十九》曰“衄者，鼻出血也”［2］。鼻出血是臨床常見癥狀之一，可因鼻腔鼻竇疾病引起，也可因某些全身性疾病所致，前者較為多見，可單側(cè)出血，亦可雙側(cè)出血?？杀憩F(xiàn)為反復間歇性出血，亦可為持續(xù)性出血。出血較輕者僅涕中帶血或倒吸血涕，重者出血可達數(shù)百毫升以上。鼻出血的部位多在鼻中隔前下方的易出血區(qū) （利特爾動脈叢或克氏靜脈叢）［3］。鼻出血的治療原則是“先治標，后治本”，即首先盡快把血止住，然后施以病因治療。其治療方法很多，包括填塞、燒灼、壓迫、選擇性血管栓塞等［4］。

2 毛得宏教授的學術(shù)思想

2.1 重視臟腑辨證 毛教授在治療鼻衄過程中，本著“急則治標，緩則治本”的原則，對于急性鼻出血的患者予以填塞、壓迫、燒灼等止血方式止血［5］。迅速控制出血以治其標；出血暫時停止后再審證求因，辨證治療以治其本，防止再次出血。

鼻位于顏面中央，為全身臟腑氣血匯集之所，能反映臟腑氣血的盛衰變化；所謂“有諸內(nèi)，必行諸外”，臟腑之虛實盛衰必將反映到鼻腔局部，因此，診察鼻腔局部結(jié)構(gòu)異常在一定程度上可知臟腑之變化［6］。

毛教授認為鼻衄病位在肺，涉及心、肝、脾、腎臟。鼻為肺之門戶，肺開竅于鼻，肺之精氣上注濡養(yǎng)鼻竅。如《嚴氏濟生方·鼻門》所載“夫鼻者，肺之所主，職司清也，調(diào)適得宜，則肺臟宣暢，清道自利”［7］。若肺氣不利則宣發(fā)肅降無權(quán)，肺之津液不能上榮鼻竅，鼻膜干涸則鼻衄。心主血脈，鼻與心通過血脈貫通，若心血失司，血溢脈外，則為鼻衄。肝主疏泄，血藏于肝，肝木條達，則氣行血通；肝體陰而用陽，肝血充足，則肝木柔達。若肝之疏泄條達失職，則血證變生［8］。脾主統(tǒng)血，脾胃居于中焦，是氣血生化之源，正如《靈樞·決氣》曰“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，若脾氣虧虛，一則氣血生化乏源，二則脾不統(tǒng)血，血溢脈外則為衄，鼻膜脆弱，易于出血，故致鼻衄。腎為先天之本，受五臟六腑之精氣而藏之，鼻竅得腎陰濡潤、腎陽溫煦才能發(fā)揮其正常功能，若腎精不足，則鼻膜失養(yǎng)而發(fā)鼻衄?？梢娢迮K功能失和與鼻衄發(fā)生有密切關(guān)系。正如 《三因極一病證方論·卷九》云“病者積怒傷肝，積憂傷肺，煩思傷脾，失志傷腎，暴喜傷心，皆能動血，蓄聚不已，停留胸間，隨氣上溢，入清氣道中，發(fā)為鼻衄，名五臟衄”［9］。毛教授將調(diào)和五臟視為治療鼻衄的根本，同時要重視鼻衄的局部望診，驗鼻衄之血色，辨臟腑之虛實。

2.2 多以熱、瘀、虛立論

2.2.1 熱（火）邪致衄 對于熱邪所致鼻衄，歷代醫(yī)家早有認識［10］，如《素問·氣逆論》曰“脾移熱于肝，則為驚衄”。指出鼻衄與臟腑之熱的關(guān)系。亦有《外臺秘要·傷寒衄血》提出“傷寒鼻衄者，此為五臟熱結(jié)所為也”［11］。毛教授在中醫(yī)臨床與實踐中，發(fā)現(xiàn)鼻衄熱證有肺經(jīng)風熱、胃熱熾盛。肺經(jīng)風熱者多伴有鼻腔干燥，灼熱感，鼻塞涕黃，口干等癥，系外感風寒入里化熱，或直接冒受風熱之邪，熱邪循經(jīng)上擾鼻竅，導致鼻膜干燥出血。胃熱熾盛者大多為突然發(fā)作，出血量多，血色鮮紅，鼻黏膜色深紅而干，伴有口渴喜冷飲，口氣穢臭，大便秘結(jié)等癥狀。因過食辛燥之品或食積日久化熱。胃屬足陽明之經(jīng)，起于鼻翼旁（迎香穴），挾鼻上行，左右交會于鼻根部，與足太陽經(jīng)相交，向下沿鼻柱外側(cè)［12］。胃熱熾盛則循經(jīng)上行于鼻，熱迫血妄行致衄。毛教授認為火邪亦可致鼻衄，火為熱之極，臨床以心火上炎、肝火旺盛，皆因火邪循經(jīng)上擾，灼傷脈絡(luò)致衄。

2.2.2 因瘀致衄 《血證論》曰“一切不治之癥，總由不善去瘀之故，凡治血者，必先以去瘀為要”。唐容川還提出“血瘀”中出血和凝血兩大方面有著密切的聯(lián)系。血凝不通往往會引起出血，而出血又是造成凝血的常見原因。故有“瘀血為失血之根”以及“蓋血初離經(jīng)，清血也，鮮血也，然既是離經(jīng)之血，雖清血，鮮血亦是瘀血”之論［13］。毛教授研讀古籍，親身實踐，意識到反復鼻衄的患者，必有瘀血作祟。氣為血之帥，血為氣之母，血液正常運行，有賴于氣的推動。氣結(jié)則血凝，氣虛則血脫，是故氣病可致血瘀，血瘀又可影響氣機通暢。鼻為多氣多血之竅，《血證論》云“血既止以后，其經(jīng)脈中已動之血，有不能復還故道者”。因此，反復鼻衄必有離經(jīng)之瘀血，故在辨治鼻衄時，瘀血既是鼻衄的病理產(chǎn)物，亦是不可忽視的致病因素。

2.2.3 因虛致衄 毛教授臨證時經(jīng)常倡導“正氣存內(nèi)，邪不可干”，囑患者避風寒，節(jié)飲食，調(diào)情志，加強身體鍛煉，方可有效抵抗邪氣。善于辨患者體質(zhì)之強弱，邪氣之盛衰。鼻竅要維持正常呼吸功能和嗅覺功能，需依賴五臟六腑所化生的氣、血、津液的溫煦、滋潤。若臟腑虛弱，氣、血、津液化源不足，則鼻膜失于濡養(yǎng)。鼻衄日久者必有陰血虧虛。《血證論》曰“氣為血之帥，血隨之而運行；血為氣之守，氣得之而靜謐”?？梢姳囚缑}外之時，氣隨血而走，日久導致氣虛之證。除此之外，鼻衄的發(fā)生與陰陽關(guān)系密切，如《醫(yī)貫·血證論》云“凡血證，先分陰陽。有陰虛，有陽虛。陽虛補陽，陰虛補陰”。古籍記載房勞過度所致陰精虧虛而發(fā)鼻衄者，如《醫(yī)學正傳》云“因房勞過度，以致陰火沸騰，血從火升，故錯經(jīng)而妄行也”?！毒霸廊珪芬嘀^“房勞傷腎，陰精不足，水中火發(fā)……陰血隨火上升，錯經(jīng)妄行，則內(nèi)傷衄血之證作矣”。毛教授臨證發(fā)現(xiàn)陽氣虛亦可致鼻衄，此類患者多有鼻鼽病史，因反復擦拭鼻涕而擦傷鼻黏膜，出血量少，血色淡紅，查體多見鼻黏膜蒼白水腫。同時因涼藥是治療鼻衄是最常見的治法，在諸多鼻衄患者，尤其是反復發(fā)作鼻衄的患者，多存在著不同程度的陽虛，其虛陽上浮，損傷脈絡(luò)，而引起衄［14］。故辨治鼻衄時，莫忘調(diào)補氣血陰陽，氣為血帥，氣虛不能攝血，血液流散脈外，用益氣固攝止血［15］。氣血調(diào)則鼻血止，陰陽和則鼻道通利。

3 用藥經(jīng)驗

3.1 自擬鼻衄停湯

方藥組成：白茅根30 g，白及10 g，茜草炭10 g，生地黃10 g，麥冬10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，枇杷葉10 g，辛夷10 g，甘草3 g。白茅根甘、寒，歸肺胃膀胱經(jīng)，涼血止血，白及收斂止血，二藥相配，共奏涼血止血之功，茜草炭散瘀止血，涼血而不遏血；生地黃清熱涼血，養(yǎng)陰生津，麥冬養(yǎng)陰潤肺，益胃生津，二藥相合，滋陰潤肺；牡丹皮、赤芍等藥活血化瘀，止血而不留瘀；枇杷葉清肺氣，降肺火，辛夷味辛，取其辛散之意，祛在表之邪，又能通鼻竅，有驅(qū)邪外出之意；甘草補益中焦，培土生金。共奏涼血化瘀止血之功。

3.2 隨癥加減

肺經(jīng)風熱者，治療此類病癥，毛教授則妙用汗法，血汗同源，皆屬于陰，正如《靈樞·營衛(wèi)生會》篇曰“奪血者無汗，奪汗者無血”。經(jīng)常鼻子出血者，多會血虧，若誤汗或妄汗則陰血更虧［16］。自古就有“衄家不可發(fā)汗”之說，但毛教授認為對于鼻衄伴有外感者，必須使邪氣從汗而解，予以微微發(fā)汗，同時適當予以補益之劑，祛邪安正后，則鼻衄自愈。鼻衄停湯去白及、生地黃、麥冬，加桂枝、荊芥、防風等藥以微微發(fā)汗，給邪氣以出路。邪氣解除則加白術(shù)、黨參等藥以健中焦，使氣血生化有源；胃熱熾盛者，則予以清熱瀉火，涼血止血，用鼻衄停湯去麥冬、枇杷葉、甘草，加石膏、知母以清胃火，大小薊以加強涼血止血之功，加牛膝引血下行。投之熱清則血不妄行，血涼則鼻衄自止；心火上炎者則用鼻衄停湯加黃連、竹葉等清心火，肝火旺盛則用鼻衄停加龍膽草、黃芩、梔子等清瀉肝膽實火，火息則血安；因瘀所致鼻衄者或反復鼻衄而見瘀證者，毛教授則巧用化瘀止血之法，鼻衄停湯去麥冬、枇杷葉、辛夷，加桃仁、紅花等藥活血化瘀，加川芎、香附等行氣之藥，氣行則血行，加強化瘀之功；臨證見鼻衄虛證者，則根據(jù)其癥狀體征，辨清氣、血、陰、陽之虛實，鼻衄氣虛者喜用黃芪、黨參、白術(shù)等藥益氣攝血。鼻衄血虛者酌加紅景天、當歸、阿膠等藥補血止血。鼻衄陰虛者擅用熟地黃、麥冬、生地黃等藥滋陰止血。鼻衄陽虛者則用干姜、肉桂、吳茱萸等溫陽止血。

4 病案舉隅

梁某，男性，46歲，干部。2015年11月10日初診。因反復鼻腔出血3周就診?；颊咦允鋈肭锔忻?，鼻塞流清涕伴頭痛惡寒發(fā)熱。私人診所予感冒藥（康泰克）、頭孢安卞青霉素及散利痛后感冒癥狀逐漸消失，但仍有干咳。3周前運動后出現(xiàn)鼻腔出血，按壓鼻腔后血止，但此后經(jīng)常睡覺發(fā)熱后鼻出血，時多時少，或干咳痰中帶血。私人診所予頭孢克洛和云南白藥減輕。之后又反復鼻出血。遂到毛教授門診，查雙鼻腔干燥，李氏區(qū)黏膜糜爛，有少量活動出血，色鮮紅，鼻底有血塊凝結(jié)，鼻甲不大，鼻中隔不偏也無嵴突，去除血塊鼻腔通氣良好，各鼻竇口無膿性分泌物，鼻咽部有血跡無新生物。

患者述干咯痰黏痰少，痰中帶血，口干咽燥，口臭，食欲可，愛吃辛辣，不飲酒，不吸煙，睡覺易醒多夢，大便秘結(jié)。舌質(zhì)紅，苔微黃，脈滑數(shù)。診斷：鼻衄。辨證：胃熱熾盛、肺燥陰虛。治法：清熱涼血止血、滋陰潤燥。方用鼻衄停方加石膏30 g，知母10 g，黃芩10 g，蒲公英30 g。服7劑復診。自述服藥3劑出血明顯減少，服5劑血止，口臭減輕，大便通暢。7劑服完后感覺干咳也明顯減輕，痰中無血。按上方去石膏、黃芩、蒲公英加北沙參15 g，再服5劑病愈，隨訪至今未見復發(fā)。

5 結(jié) 語

重慶市名中醫(yī)毛得宏教授治療鼻衄經(jīng)驗豐富，辨證施治，從局部和全身出發(fā)，通過綜合治療達到治標和治本的目的，有效地結(jié)合中西醫(yī)之優(yōu)勢，在問病、望舌、聞聲、查色時從容揆度、縝密敏銳，能察本知末。善于臨證辨證加減藥物，其用藥嚴謹，能切中病機，往往可收良效。

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