張雨晴鐘小雪指導(dǎo) 何慶勇

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

·薪火傳承·

何慶勇副教授運(yùn)用黃芪桂枝五物湯的學(xué)術(shù)思想初探*

張雨晴1，2鐘小雪1，2指導(dǎo) 何慶勇1△

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

經(jīng)方組方嚴(yán)謹(jǐn)，藥少力專，能起沉疴。本文主要敘述了何慶勇副教授運(yùn)用經(jīng)方黃芪桂枝五物湯治療疑難雜病的臨床經(jīng)驗(yàn)。何師指出黃芪桂枝五物湯的主要方證為局部肌膚麻木不仁，其取效關(guān)鍵在于重劑生姜，一般生姜用至60~90 g，并指出唯生姜一味可引藥達(dá)表，宣通陽氣，若生姜用量不足，則空補(bǔ)內(nèi)臟虛損，不治肌表麻木。臨床應(yīng)用時還應(yīng)當(dāng)注重經(jīng)方疊用。何師立足方證辨證，活用經(jīng)方，屢獲佳效。

何慶勇 黃芪桂枝五物湯 方證辨證 重劑生姜 經(jīng)方疊用

黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》，該方遵循《靈樞·邪氣臟腑病形》所說“陰陽形氣俱不足，勿取以針而調(diào)以甘藥也”，由桂枝湯以生黃芪易炙甘草，倍用生姜而成，用于治療“陰陽俱微”之血痹，有調(diào)和營衛(wèi)、通陽行痹之功?，F(xiàn)代臨床中多用于糖尿病周圍神經(jīng)病變、腦梗死后遺癥、神經(jīng)根型頸椎病、腕管綜合征、雷諾氏綜合征等。中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院副主任醫(yī)師何慶勇篤尊仲景，活用經(jīng)方，擅辨方證［1-3］，以黃芪桂枝五物湯活用于臨床內(nèi)科疑難雜病癥見肌膚麻木不仁者，屢獲奇效。

1 黃芪桂枝五物湯

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》說“夫尊榮人骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風(fēng)，遂得之。但以脈自微澀，在寸口、關(guān)上小緊，宜針引陽氣，令脈和緊去則愈。血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之”。尊榮人即養(yǎng)尊處優(yōu)之人，多食肥甘厚味，不事勞作，安閑度日，致筋骨不強(qiáng)，體質(zhì)虛弱，風(fēng)寒邪氣趁虛而入。若脈象寸口關(guān)上小緊，則邪氣不深，以針刺調(diào)動陽氣則愈。若脈象寸口關(guān)上微，尺中小緊，則為邪氣已深，當(dāng)以湯藥治之。清·尤在涇注曰“陽氣者，衛(wèi)外而固也。乃因疲勞汗出，而陽氣一傷，臥不時動搖，而陽氣再傷，于是風(fēng)氣雖微，得以直入血中而為痹”［4］?？梢娪仁险J(rèn)為血痹的病機(jī)為陽氣虛損，衛(wèi)外不固，風(fēng)邪直入血中。清·陳修園在《金匱要略淺注》中說“一見脈微，則知其陽之不足；一見脈澀，則知其陰之多阻……今診其關(guān)上之寸口而小緊，緊為邪征，又合各部之微澀，可知陽傷，而邪因以阻其陰，必得氣通，而血方可循其度”?？梢婈愂险J(rèn)為血痹病機(jī)為陽氣不足，邪氣阻于陰，衛(wèi)氣不行，血流失度。何師認(rèn)為風(fēng)寒邪氣因衛(wèi)陽衰弱而入，與血相搏結(jié)，致營血虛滯，肌膚腠理失于灌溉，發(fā)為血痹。若其人氣血微弱，營衛(wèi)敗壞，雖無外邪，血脈亦不能通暢，也可發(fā)為血痹。其人癥見局部肢體肌膚麻木，感覺遲鈍，皮溫減低，其病在表不在里，當(dāng)調(diào)和營衛(wèi)，益氣通陽以治之［5］。

2 運(yùn)用黃芪桂枝五物湯的學(xué)術(shù)思想

2.1 黃芪桂枝五物湯的方證是肌膚麻木不仁 醫(yī)圣張仲景首創(chuàng)病下系證，證下系方，方隨證出的辨證論治體系［6］，臨床應(yīng)用經(jīng)方時，亦當(dāng)遵循仲圣辨證思路，有是證用是方，證以方名，方隨證立［7］。關(guān)于黃芪桂枝五物湯的方證，各醫(yī)家多有論述。李士懋等認(rèn)為黃芪桂枝五物湯可用于營衛(wèi)虛而風(fēng)氣入致痹者，無外邪而痹不仁者，亦可用于非痹不仁，屬陰陽兩虛，氣血不足而見心悸、氣短等癥者［8］。仝小林認(rèn)為黃芪桂枝五物湯的方證為以下肢的涼、麻、痛等感覺異常為主癥，又或合并有下肢乏力，或怕風(fēng)，或小腿腫脹，或抽搐，或皮膚黧黑等癥［9］。劉方柏認(rèn)為黃芪桂枝五物湯的主要方證是：局部（尤多上肢）肌膚麻木伴輕度疼痛，以新發(fā)現(xiàn)為多見，不伴局部腫脹等形態(tài)改變，脈多微澀，苔多薄白潤滑［10］。何師認(rèn)為，黃芪桂枝五物湯的方證是：局部肌膚麻木不仁，氣短，心悸，乏力，舌暗淡，苔薄黃，脈微澀或沉緊。其主要方證是局部肌膚麻木不仁。具體臨床運(yùn)用黃芪桂枝五物湯時，不必局限是新發(fā)還是久病，也不必局限西醫(yī)何種疾病，無論是糖尿病周圍神經(jīng)病變、腦梗死后遺癥、頸椎病，還是腕管綜合征，雷諾氏綜合征等，只要出現(xiàn)局部肌膚麻木不仁方證者，均可用之。

2.2 取效的關(guān)鍵是重劑生姜 《金匱要略》載黃芪桂枝五物湯方為“黃芪三兩，芍藥三兩，桂枝三兩，生姜六兩，大棗十二枚”。其組方以桂枝湯為根基，唯用生黃芪替代炙甘草，生姜的劑量增加1倍。黃芪桂枝五物湯取桂枝湯辛甘化陽、酸甘化陰之意，調(diào)和營衛(wèi)，既鼓動陽氣辛散外邪，又滋養(yǎng)營陰通暢血行，其不同之處，在于用黃芪之甘代替甘草之甘，黃芪益氣補(bǔ)虛，氣行則血行，配合生姜發(fā)表通陽，使藥力走表，衛(wèi)氣得復(fù)，肌膚氣血流行復(fù)健，則肌膚麻木不仁自除。從配伍來看，黃芪桂枝五物湯取效的關(guān)鍵在于黃芪與生姜的應(yīng)用。清代醫(yī)家張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中論述黃芪的祛風(fēng)作用說“《本經(jīng)》謂主大風(fēng)者，以其與發(fā)表藥同用，能祛外風(fēng)”［11］。清·唐容川《金匱要略淺注補(bǔ)正卷三》按曰“更妙倍用生姜以宣發(fā)其氣，氣行則血不滯而痹除”［12］。生姜與黃芪相配合，共奏通陽益氣，祛邪除痹之功。何師運(yùn)用黃芪桂枝五物湯的技巧為：1）生姜宜用重劑。劉渡舟說“桂枝湯中倍用生姜，取其外散走表，載芪、桂之力而行于外”［13］。何師亦認(rèn)為生姜能引藥力達(dá)表、達(dá)肢體末端，唯遵循仲圣原意重用之，才能治療肌表及肢體末端的麻木癥狀。原方生姜劑量為6兩，仲景時期1兩相當(dāng)于13.8 g左右［14］，折合現(xiàn)代劑量為82.8 g。何師臨床常用劑量為60~90 g。生姜是藥食同源的藥物，2002年衛(wèi)生部將其列入《既是食品又是藥品的物品名單》，故可以放心大量使用。2）黃芪原方用量為3兩，即41 g左右，何師臨床應(yīng)用時遵循仲圣原方劑量，用至30~50 g。且黃芪當(dāng)生用，而非炙用，因炙黃芪大量應(yīng)用則溫燥太過，易損傷津液，而生用雖量大卻無此弊端。

2.3 經(jīng)方疊用 經(jīng)方疊用源于仲景《傷寒雜病論》，上承《黃帝內(nèi)經(jīng)》“奇之不去則偶之，是謂重方”之理，按照“隨證治之”的原則，疊數(shù)方而合一方來治療合病、并?。?5］。兩證并見則兩方疊用，經(jīng)方疊用是活用經(jīng)方的具體方法。若患者癥見上肢肌膚麻木、疼痛，波及手指，上肢酸軟無力，肩頸酸痛、僵硬，項(xiàng)部惡風(fēng)、多汗，舌淡紅，苔薄黃，脈微澀或弦緊，當(dāng)以黃芪桂枝五物湯合桂枝加葛根湯。若患者癥見心悸，短氣，乏力，眩暈，腰膝酸軟，畏寒肢冷，水腫，夜尿頻，納差，便溏，苔薄白，脈沉細(xì)或尺脈無力，當(dāng)以黃芪桂枝五物湯合金匱腎氣丸。若患者癥見肢體偏廢麻木，言語謇澀，語聲低微，口角流涎，神疲乏力，體質(zhì)量下降，肌膚甲錯，兩目黯黑，大便干，舌暗有瘀斑，苔薄白，脈弦細(xì)無力，當(dāng)以黃芪桂枝五物湯合大黃蟄蟲丸。若患者癥見全身關(guān)節(jié)疼痛，肢體麻木，口渴，汗出惡風(fēng)，乏力，下肢水腫，小便不利，大便稀溏，舌胖大，邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)無力或浮澀，當(dāng)以黃芪桂枝五物湯合五苓散。若患者癥見肘膝關(guān)節(jié)以下麻木發(fā)涼，遇冷加重，皮色變紫，舌暗紫濕潤，脈沉緊或沉細(xì)，當(dāng)以黃芪桂枝五物湯合當(dāng)歸四逆湯。

3 典型醫(yī)案

患某，女性，81歲，初診時間：2016年4月15日。主訴：右手麻木半個月?，F(xiàn)病史：患者半個月前于輸液后出現(xiàn)右手麻木，自覺發(fā)涼，右手關(guān)節(jié)處涼感尤甚?？滔掳Y：整個右手麻木伴發(fā)涼，腕關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)處涼感尤甚，全身乏力，全身畏寒。大便每日1次，成形。小便頻，夜尿4次。查體：舌暗紅，苔薄黃，脈沉細(xì)。頭顱CT示：腦梗死后遺癥期。中醫(yī)診斷：血痹，氣血不足，寒凝血脈證。西醫(yī)診斷：腦梗死后遺癥。方用黃芪桂枝五物湯：生黃芪45 g，桂枝12 g，白芍12 g，大棗12 g，生姜90 g。7劑，水煎服，分3次早、中、晚溫服?；颊咴V湯藥味道稍辣，服用后胃腸無不適。服藥7劑后右手麻木涼感癥狀好轉(zhuǎn)80%，僅余手指末端兩節(jié)麻木，指尖及指間關(guān)節(jié)處有涼感。全身乏力減輕。服藥14劑后，右手麻木已痊愈；服藥21劑后，右手涼感好轉(zhuǎn)90%，僅手指尖發(fā)涼。隨訪2周未復(fù)發(fā)。按語：本案患者年事已高，久病虛損，氣血本虛，行輸液治療，寒邪直入脈中，損傷陽氣，并與血搏而得痹。營衛(wèi)不通，陽氣不行，右手麻木不仁，自覺涼感，全身畏寒，舌暗紅，脈沉細(xì)，四診合參，符合黃芪桂枝五物湯的方證。清·尤在涇《金匱要略心典》說“脈微為陽微，澀為血滯，緊則邪之征也。血中之邪，始以陽氣傷而得入，終必得陽氣通而后出……以是知血分受痹，不當(dāng)獨(dú)治其血矣”。血痹為病，以營血虛滯為標(biāo)，以陽氣衰微為本，陽氣不足，外不能助衛(wèi)固表，內(nèi)不足化氣行血，當(dāng)以黃芪桂枝五物湯通陽氣、行血滯、祛邪氣。方中生姜用至90 g，因其外癥在皮膚，唯生姜一味可以引藥達(dá)表，宣通陽氣，行血脈之滯，使皮膚腠理麻木盡去。若生姜用量不足，則空補(bǔ)內(nèi)臟虛損，不治肌表麻木。

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R249.8

A

1004-745X（2017）01-0053-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.01.015

2016-09-12）

國家自然基金項(xiàng)目（81202803）；中央公益性科研院所基金科研業(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)資金資助項(xiàng)目（ZZ0908023）

△通信作者（電子郵箱：heqingyongg@163.com）