祖拉葉提·玉素甫 指導(dǎo) 張秋娟

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽醫(yī)院，上海 200000）

·薪火傳承·

張秋娟教授治療周圍性面癱的經(jīng)驗

祖拉葉提·玉素甫 指導(dǎo) 張秋娟△

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽醫(yī)院，上海 200000）

介紹張秋娟教授治療周圍性面癱的臨床經(jīng)驗。張秋娟教授臨證以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，以辨證為指導(dǎo)，同時結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其病因、病理的分析，治療以祛風(fēng)通絡(luò)、益氣活血為總則，臨床上獲得顯著的效果。

周圍性面癱 張秋娟 臨床經(jīng)驗

周圍性面癱是為莖乳孔內(nèi)面神經(jīng)的非特異性炎癥引起的周圍性面肌癱瘓，又稱Bell麻痹或面神經(jīng)炎［1］。臨床上主要表現(xiàn)為額紋消失，眼閉合不全、鼻唇溝不對稱、鼓腮漏氣，部分患者可伴有味覺喪失、唾液減少、聽覺過敏，患側(cè)乳突部疼痛，耳廓和外耳道感覺減退等［2］?？砂l(fā)生于任何年齡，無明顯的季節(jié)性，是一種常見病，多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者身心健康［3］。目前對面癱的治療主要包括手術(shù)、藥物、紅外線照射治療3種。而外科整容手術(shù)治療的風(fēng)險性，藥物治療的依賴性及副作用是制約此病達(dá)到完全治愈的主要因素。由于面癱病程綿延反復(fù)，西醫(yī)治療效果不顯，副作用較大，帶有一定的風(fēng)險，不少患者逐步轉(zhuǎn)向中醫(yī)治療［4］。

面癱根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬為中醫(yī)學(xué) “口僻”“歪嘴風(fēng)”“吊線風(fēng)”等范疇［5］。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院張秋娟教授長期從事神經(jīng)內(nèi)科臨床和科研工作，擅長面癱的中西醫(yī)結(jié)合治療對面癱的中醫(yī)發(fā)病特點，辨證施治思路和遣方用藥特色等具有自己獨特的見解，在臨床取得良好的療效，并先后承擔(dān)國家“十一五”支持項目、國家自然科學(xué)基金、國家中醫(yī)藥管理局項目等多項科研項目，取得豐碩成果。筆者有幸?guī)煆膶W(xué)習(xí)，親聆教誨，獲益良多，現(xiàn)將張秋娟教授臨床診治面癱的臨床經(jīng)驗報告如下。

1 首問病因，審查病機

張秋娟教授認(rèn)為此病為本虛標(biāo)實，多由于機體正氣不足，絡(luò)脈空虛，衛(wèi)外不固，風(fēng)邪入侵面部經(jīng)絡(luò)，致氣血運行不暢，經(jīng)脈失養(yǎng)以致肌肉弛緩不收所致。正如《諸病源候論》云“體虛受風(fēng)，風(fēng)入于頰口之筋也”。張秋娟教授以中醫(yī)整體觀念為指導(dǎo)，從病位表里方面來研究此病的病因病機。

1.1 在里以氣虛血瘀為主 《素問·調(diào)經(jīng)論》有謂“五臟之道皆出于經(jīng)隧，以行血氣，血氣不和，百病乃變化而生”。百病應(yīng)屬氣血之功能失調(diào)所致。南宋時期《仁齋直指方》中載“氣為血之帥、血為氣之母”的理論學(xué)說?！皻鉃檠畮洠瑲庑袆t血行，氣止則血止”“氣者，血之帥也，氣行血行，氣溫則血滑，氣寒則血凝，氣有一息之不通，則血有一息之不行”，認(rèn)為氣是推動血液運行的動力，脈中血的運行，賴于氣的統(tǒng)帥和推動。又如《諸病源候論》指出“血之在身，隨氣而行，常無停積”。故張秋娟教授認(rèn)為氣血變化是疾病發(fā)生的基礎(chǔ)。此病在里以氣虛血瘀為主，氣是人體內(nèi)活力很強，具有推動，溫煦等作用，維持人體生命活動動態(tài)平衡的精微物質(zhì)。血是以水谷精微為物質(zhì)基礎(chǔ)化為營氣和津液，具有營養(yǎng)、滋潤等作用，流布于全身，以滋養(yǎng)臟腑、經(jīng)脈、官竅，環(huán)周不休。血液的正常運行，亦有賴于氣的推動和激發(fā)。同時氣血之間相互資生，氣統(tǒng)血在脈絡(luò)內(nèi)運行，血在氣的統(tǒng)攝下環(huán)流不息，周而復(fù)始，順行于脈管中而不溢出脈外。若元氣虧虛，氣的固澀推動作用失職，使血液運行減慢，血液因會失去約束而溢出脈外，致瘀血，此為因虛致瘀。此外，癖血日久堵塞脈絡(luò)，血行不暢，脈絡(luò)無以營養(yǎng)，必然影響新血生成，久而產(chǎn)生虛。張秋娟教授指出氣虛是導(dǎo)致瘀血形成的重要因素，且以氣虛為本，瘀血為標(biāo)。張秋娟教授認(rèn)為臨床上患者久病，正氣虧虛，氣血運行不暢，瘀血內(nèi)阻面部經(jīng)絡(luò)，故出現(xiàn)面部麻木扳指，厚重感，從口唇，舌苔，脈象也可見血瘀之象，因此益氣活血，祛瘀生新，舒筋通絡(luò)為治療重點。張爭昌等［6-7］也將本病病機歸為脾失健運，氣血生化乏源，運化無力，瘀血內(nèi)停，治療上提倡扶正固本。更有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明［8］，血管內(nèi)高凝狀態(tài)是引起周圍性面癱的主要原因。尤其在氣虛血瘀證患者血漿中NPY、ET、CGRP等血管活性物質(zhì)的水平升高，使血管內(nèi)血流速度減慢，血細(xì)胞聚集，血液灌流量減少，組織缺血缺氧，引起面神經(jīng)微循環(huán)功能障礙，從而繼發(fā)周圍性面癱。

1.2 在表以風(fēng)邪為主 《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》指出“脈絡(luò)空虛，賊邪不瀉，或左或右，邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪， 僻不遂”［9］。認(rèn)為邪之所湊，其氣必虛，右盛則左病，左盛則右?。?0］。《素問·風(fēng)論》指出“夫風(fēng)者，百病之長也”，而《諸病源候論·中風(fēng)候》“中風(fēng)者，風(fēng)氣中于人也，風(fēng)是四時之氣，分布八方……其為病者，藏于皮膚之間，內(nèi)不得通，外不得泄，其入經(jīng)絡(luò)，行于五藏者，各隨藏府而生病焉”。說明風(fēng)既能長養(yǎng)萬物，又可入經(jīng)絡(luò)臟腑而致病。故張教授認(rèn)為，新發(fā)疾病常屬正氣不足、脈絡(luò)空虛、風(fēng)邪入中、氣血流通痹阻，筋肉失于濡養(yǎng)，故而發(fā)為口眼歪斜。同時，指出面癱病位在面部，蓋頭面屬陽位，是陽經(jīng)經(jīng)氣匯聚之處，而風(fēng)為陽邪，其性開泄，易襲陽位，而頭面為諸陽之會，同氣相求之理，八風(fēng)不正之邪，在人體正氣不足、腠理不密之時，易侵入面部諸陽經(jīng)絡(luò)，陽邪與陽氣相搏，遂引起癥狀。因此 “面癱”多為外風(fēng)所至?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)［11］已證實，由于面部受冷風(fēng)吹襲，營養(yǎng)面神經(jīng)的微血管痙攣，引起神經(jīng)組織缺血缺氧，水腫，受壓迫而致病。由此可見，面癱與受風(fēng)的關(guān)系十分密切。

2 治療以祛風(fēng)通絡(luò)、益氣活血為總則

張秋娟教授指出萬病之根歸于陰陽失衡，正氣不足，津血運行無力，瘀血內(nèi)停，加之外邪入侵，使經(jīng)絡(luò)氣血受阻失去平衡。張秋娟教授認(rèn)為治療此病即治本又治標(biāo)，以“內(nèi)調(diào)外疏”為治療原則，即益氣活血，祛風(fēng)通絡(luò)使運行受阻的面部經(jīng)絡(luò)氣血疏通，面部肌肉得其濡養(yǎng)，消除面癱的癥狀。

張秋娟教授認(rèn)為此病的主要矛盾以正氣虧虛，氣虛血瘀，以益氣活血為切入點，正如《類證治裁》言“口眼口咼斜，血液衰涸，不能榮潤筋脈”。故而治療上以培補氣血，通經(jīng)活絡(luò)為原則［12］。張秋娟教授多以補陽還五湯為加減，重用補氣藥與少量活血藥相伍，使氣旺血行以治本，祛瘀通絡(luò)以治標(biāo)，標(biāo)本兼顧；且補氣而不壅滯，活血又不傷正，補中有行，破中有補。此方出自王清任的 《醫(yī)林改錯》“此方治口眼歪斜，語言謇澀，口角流涎”，王清任認(rèn)為“人身之陽氣有十成，左右各得其半，若陽氣虧五成，十去其五則氣虧，歸并一側(cè)則發(fā)生半身不遂，此方可使氣行血旺，祛瘀通絡(luò)，從而促其所虧之五成還復(fù)而十全”，因此名為“補陽還五湯”［13］。本方重用生黃芪，補益元氣，益氣固表，使氣旺脈實，力專而性走，周行全身，意在氣旺則血行，祛瘀不傷正，是為君藥。當(dāng)歸尾補血佳品，活血通絡(luò)而不傷血之功，為臣藥。川芎、赤芍、桃仁、紅花協(xié)同當(dāng)歸尾以活血祛瘀，通利血脈。地龍通經(jīng)活絡(luò)，力專走竄，周行全身，以行藥力，亦為佐藥。現(xiàn)代藥理研究［14-15］已證實，補陽還五湯能擴張局部血管，調(diào)節(jié)血液分布，改善血液流變學(xué)，抗血小板聚集，改善患部氣血運行，解除血管痙攣，促進周圍神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)與再生，恢復(fù)患部表情肌的正常生理功能。

此外，張秋娟教授習(xí)慣加用具有辛溫，性善走竄，通達(dá)內(nèi)外，蜈蚣，全蝎配合原方地龍以加強搜風(fēng)通絡(luò)止痙作用，可針對絡(luò)脈痹阻標(biāo)實之癥，起急則治標(biāo)的作用。張秋娟教授認(rèn)為蜈蚣通絡(luò)散結(jié)效佳，全蝎走竄之力迅速，能走竄四肢、搜盡一身之風(fēng)邪，亦可逐瘀通絡(luò)，二者常相須配伍，既外達(dá)經(jīng)絡(luò)，又內(nèi)走筋骨，能祛風(fēng)通絡(luò)，逐瘀定痛。正如張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言其“走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開之”。同時，通過閱讀大量文獻(xiàn)，結(jié)合臨床實踐，張教授發(fā)現(xiàn)全蝎所含有的蝎毒素-A，能夠抑制受損神經(jīng)變形的發(fā)展速度，達(dá)到促進周圍神經(jīng)的修復(fù)與再生，配伍蜈蚣應(yīng)用可有效提高療效，習(xí)慣用量為6 g。張秋娟教授認(rèn)為臨床治療上不能拘泥于原方，診治疾病首先要抓住疾病的本質(zhì)，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》載“治病必求其本”，針對疾病的本質(zhì)進行辨證論治，隨證加減，如氣虛甚者重用黃芪；血瘀甚者重用當(dāng)歸，可加丹參、茺蔚子以活血調(diào)經(jīng)。

3 病案舉隅

患某，女性，22歲，以“右眼瞼閉合不全，口角低垂7 d”為主訴于2015年12月3日就診?；颊? d前晨起漱口時發(fā)現(xiàn)口角歪向左側(cè)，右口角低垂，口角漏水，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。經(jīng)口服維生素、抗生素、抗病毒等治療后，病情無明顯改善來診。刻診：神疲乏力，面色晄白，少氣懶言，右眼閉合不全，口角向左歪斜，右鼻唇溝變淺，鼓腮時漏氣，伴惡風(fēng)，鼻塞，流清涕，關(guān)節(jié)肌肉酸楚，舌淡暗，苔白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：周圍性面神經(jīng)麻痹；中醫(yī)診斷：面癱，氣虛血瘀、風(fēng)寒入絡(luò)型。治則：益氣活血，疏風(fēng)活絡(luò)。以補陽還五湯加減表里雙解，攻補兼施。處方：黃芪20 g，當(dāng)歸12 g，川芎9 g，地龍12 g，生丹參15 g，生白芍15 g，白茯苓12 g，炒車前子15 g，紅花9 g，桃仁9 g，防風(fēng)9 g，葛根15 g，桂枝6 g。14劑水煎服，每日1劑，日2次口服。二診（2015年12月17日）：患者病情明顯好轉(zhuǎn)，右側(cè)鼻唇溝出現(xiàn)，右眼閉合不全，口角仍輕度低垂，面部麻木時作，舌暗紅，苔薄白，脈細(xì)。繼服上方，加赤芍12 g，全蝎6 g，蜈蚣2條。7劑水煎服，每日1劑，日2次口服。三診（2015年12月26日）：眼睛能全閉合，口角低垂的癥狀較前改善，兩側(cè)鼻唇溝加深。處方：原方加制香附9 g，枳殼9 g，淫羊藿12 g，枸杞子12 g。7劑水煎服，每日1劑，日2次口服。第4次復(fù)診（2016年1月2日）：眼睛全閉合，右側(cè)鼻唇溝出現(xiàn)，兩側(cè)鼻唇溝對稱，舌淡紅，苔薄白脈細(xì)。原方去全蝎，蜈蚣加柴胡15 g，板藍(lán)根15 g，靈芝18 g。又服7劑，諸癥皆消，隨訪半年。

按：該例患者為青年女性，癥見身體偏瘦，神疲乏力，面色晄白，少氣懶言，右眼閉合不全，口角向左歪斜，右側(cè)鼻唇溝變淺，鼓腮時漏氣，伴惡風(fēng)，鼻塞，流清涕，關(guān)節(jié)肌肉酸楚，舌淡暗，苔白，脈細(xì)。證屬面癱（氣虛血瘀，風(fēng)寒入絡(luò)證），張教授認(rèn)為面癱病的病理基礎(chǔ)為風(fēng)，瘀相互搏結(jié)，邪毒積聚，究其根本在于正氣虧虛面部經(jīng)筋失養(yǎng)，故見口眼歪斜。其基本病因、病理為絡(luò)脈空虛，風(fēng)邪乘入脈絡(luò)而治病。因此，病因可歸納為風(fēng)邪入絡(luò)為主的外因與氣血虧虛為主的內(nèi)因。臨床上多以正氣虧虛為本，風(fēng)、瘀阻絡(luò)為標(biāo)。

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R249.8

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1004-745X（2017）01-0062-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.01.018

2016-05-07）

△通信作者（電子郵箱：qiujuanzhang@163.com）