梁建亮王 實

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山528000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州510000）

·薪火傳承·

余俊文教授運用中醫(yī)辨證治療尿道綜合征的經(jīng)驗

梁建亮1，2王 實1

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山528000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州510000）

目的 總結(jié)余俊文教授運用中醫(yī)辨證治療尿道綜合征的臨床經(jīng)驗。方法 通過收集和整理病歷資料，從病因病機、臨床表現(xiàn)、方藥、隨證加減，并附典型病例，闡述其治療尿道綜合征的臨床體會和學(xué)術(shù)觀點。結(jié)果尿道綜合征的發(fā)生與膀胱濕熱、肝膽郁結(jié)、脾胃虛弱、腎元虧虛密切相關(guān)，根據(jù)病因病機和不同臨床證候靈活辨證，采用清熱利濕、疏肝行氣、健脾益氣、補腎固澀治法，療效顯著。結(jié)論 余俊文教授運用中醫(yī)辨證治療尿道綜合征的臨床療效顯著，為治療尿道綜合征提供了新的思路和方法，值得臨床推廣。

尿道綜合征 淋證 中醫(yī)辨證論治 經(jīng)驗總結(jié)

尿道綜合征是指有尿頻、尿急、排尿不暢和少腹墜脹等下尿路刺激癥狀，而無膀胱、尿道器質(zhì)性病變及尿路感染的一類疾?。?］。尿道綜合征以女性多見，目前發(fā)病原因尚不完全清楚，可能與精神因素、慢性炎癥刺激、過敏、性激素水平失調(diào)、生活行為、神經(jīng)功能等相關(guān)［2-3］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療尿道綜合征的藥物常為抗生素、谷維素、安定、雌激素等，但往往無法取得令人滿意效果，其病情反復(fù)、纏綿難愈，給患者生活、精神帶來巨大痛苦，進一步加重尿頻、尿急等癥狀，形成惡性循環(huán)［4-5］。而中醫(yī)藥在控制病情、改善癥狀等方面較西藥具有較大優(yōu)勢。余俊文教授從事中西醫(yī)結(jié)合防治腎臟疾病30多年，運用中醫(yī)辨證治療尿道綜合征積累了豐富的經(jīng)驗，根據(jù)病因病機和不同臨床證候靈活辨證，采用清熱利濕、疏肝行氣、健脾益氣、補腎固澀治法，在治療尿道綜合征中收到了顯著的療效。筆者有幸隨師臨診，獲益匪淺，現(xiàn)將余師對尿道綜合征的病因病機、臨床表現(xiàn)、方藥、臨證加減的臨床經(jīng)驗總結(jié)介紹如下。

1 對尿道綜合征的中醫(yī)辨證論治再認識

1.1 膀胱濕熱，下注成淋 本證多見于過食辛熱肥甘之品或嗜酒過多、下陰不潔，穢濁之邪的患者，釀成濕熱，下注膀胱，發(fā)而為淋。其中，《景岳全書·淋濁》謂“淋之初病，則無不由乎熱劇”。金元四大家之一劉完素在

《素問玄機原病式》曰“淋，小便澀痛也。熱客膀胱，郁結(jié)不能滲泄故也”。膀胱乃津液之府，熱則津液內(nèi)溢而流于睪，則見小便數(shù)；膀胱熱則氣化不利，水下則澀。數(shù)而且澀，則淋瀝不宣。其證候主要表現(xiàn)為：小便短數(shù)，灼熱刺痛，尿色黃赤，少腹拘急脹痛，腰痛拒按，寒熱起伏，常伴有口渴，心煩，口舌生瘡，大便秘結(jié)，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。

余教授對于這類病證治療常采用清熱瀉火，利濕通淋之法，予四妙散。若熱盛明顯，加山梔子等清熱藥，在《丹溪心法》說道“淋有五，皆屬乎熱。解熱利小便，山梔子之類”。若熱盛損絡(luò)，迫血妄行，溢出脈外，小便澀痛有血，則為血淋，治療上加予小薊、白茅根等涼血止血中藥；若濕熱蘊結(jié)，尿液受其煎熬，日夜累積，尿中雜質(zhì)結(jié)為砂石，則為石淋，常加用排石三金——金錢草、海金沙、雞內(nèi)金。余教授經(jīng)長期臨床觀察，發(fā)現(xiàn)屬于該證型的尿道綜合征患者較其他證型明顯偏少，而在尿路感染中較常見。

1.2 肝膽郁結(jié)，氣滯成淋 本證多見于情緒抑郁、焦慮的患者，尤其是處于絕經(jīng)前后女性。其實，古代醫(yī)家已經(jīng)意識到情志因素對淋證的誘發(fā)很重要。《醫(yī)學(xué)入門·淋》云“內(nèi)因七情，心腎氣郁，小腸膀胱不利，或忿怒房勞忍溺……初則熱淋血淋，久則火爍為砂石淋”。著重強調(diào)了怒而化火傷肝這一病因?！督饏T要略》曰“淋之為病，小便如粟狀，少腹弦急，痛引臍中”。認為淋證主要臟腑在肝、脾。因淋證所出之道在溺竅，故淋之為病，溺孔艱澀，如粟粒梗阻而不利也。肝木郁陷，故少腹弦急，肝氣乘脾，故痛引臍中?！侗孀C錄·淋濁》言“膽氣受驚則收攝過多，而十二經(jīng)之氣皆不敢外泄。精亦阻住而不得流，遂蓄積于膀胱陰器之間。而膽氣不仲自愿未遑，何能為十二經(jīng)決斷耶，所以精變?yōu)榱?，壅塞而難于出也”。說明膽氣內(nèi)郁成淋的機理?！蹲C治要訣》曰“氣淋，氣郁所致”。其證候主要表現(xiàn)為氣淋實證：臍腹脹滿，小腹脹甚尿后余瀝不盡，小腹拘急、小便澀痛、或痛及少腹、臍中，善嘆息，情志不舒，胸脅苦悶或痛，煩躁不寧，失眠，烘熱汗出。舌質(zhì)淡苔薄白或薄黃，脈沉弦。余教授對于這類病證治療常采用疏肝利膽，行氣通淋之法，予逍遙散。在臨床上治療該類病證的患者，余俊文教授注重加大行氣藥物用量，體現(xiàn)重視調(diào)氣的治療特色，正如《謝映廬醫(yī)案》曰“小便之痛與不通，全在氣之化與不化”。若患者明顯表現(xiàn)出郁而化火，常在逍遙散上的基礎(chǔ)上，添加丹皮、梔子以清熱瀉火，即是來源于《內(nèi)科摘要》丹梔逍遙散?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明丹梔逍遙散能減少患者夜尿次數(shù)，這可能與其鎮(zhèn)靜催眠作用相關(guān)［6］。同時，余教授重視詢問患者睡眠情況，因睡眠質(zhì)量差會影響，甚至加重患者癥狀，故對失眠或夢多患者，使用酸棗仁、遠志、琥珀等安神藥物。在中藥治療的同時，余教授經(jīng)常積極調(diào)節(jié)患者情緒，認為情緒的波動是該疾病發(fā)生發(fā)展關(guān)鍵因素，也是該疾病所導(dǎo)致一種表現(xiàn)，心理治療顯得尤為重要?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，當精神情緒的變化持久或強烈時，易致高級中樞的功能紊亂，出現(xiàn)膀胱、尿道括約肌功能協(xié)調(diào)障礙而產(chǎn)生本?。?-8］。黃儉等［9］在研究中也發(fā)現(xiàn)，尿道綜合征患者SCL-90各因子分均高于全國常模，其中軀體化、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、精神病性等因子分顯著高于全國常模，提示尿道綜合征患者心理健康狀況較差。故對有焦慮、抑郁等不良情緒患者，要進行疏導(dǎo)，解除心理陰影，增強其治愈信心，與中醫(yī)辨證治療有機配合，方能達標本兼治、事半功倍之效。

1.3 脾胃虛弱，氣陷成淋 本證多見于病久不愈，或過用苦寒舒利之品，耗傷中氣的患者。《靈樞·口問》認為淋證發(fā)病與中氣不足密切相關(guān)，“中氣不足，溲便為之變也”。《醫(yī)學(xué)正傳·淋閉》云“脾土受害乏力，不能運化精微，清濁相混，故使肺金無助，而水道不清，漸成淋閉之候”。闡述了中氣不足，氣虛下陷，可引發(fā)淋證機理。其證候主要表現(xiàn)為尿余瀝不止，少腹墜脹，面色晄白，神疲無力，少氣懶言，或伴有腹脹便溏，肢困乏力，納差，舌質(zhì)淡，舌體胖大，或有齒痕，脈虛細無力。余教授對于這類病證治療常采用健脾益氣之法，予補中益氣湯。在臨床上，余教授治療該病證患者非常強調(diào)重用黃芪、黨參，黃芪用量常超過30 g，正如《醫(yī)宗粹言·淋閉》所言“若氣虛則滲泄之氣不行，必須參芪補氣”。1.4 腎元虧虛，失固成淋 本證多見于年老、久病體弱，以及勞累過度，房事不節(jié)，或久淋不愈，濕熱之邪耗損正氣的患者?！端貑枴れ`蘭秘典論》云“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出焉”。唐代王燾的《外臺秘要》曰“腎府有虛，則心肺俱熱，使小便赤而澀也。或腎氣虛熱，膀胱不足，加之以渴飲，即小便淋澀，皆系藏虛不能主其府而澀也”。即是認為本病病因以腎虛為主。其證候主要表現(xiàn)為腎陰不足：小便余瀝不爽，尿頻，夜尿多，腰痛酸軟，五心煩熱，頭暈耳鳴，舌紅少津，脈細數(shù)。腎陽不足：小便淋漓不盡，腰膝酸軟，形寒肢冷，畏寒喜暖，小便清長，或伴下肢水腫沉重，晨起減輕，舌淡苔白，脈沉細。

余教授對于這類病證治療常采用補腎固澀之法，若腎陰虛，則使用六味地黃湯。若腎陽虛，予金匱腎氣湯。張景岳曰“熟地、山藥、牛膝以養(yǎng)陰中之水也，茯苓、澤瀉、車前子以利陰中之滯也，能使氣化于精，即所以治肺也，補火生土，即所以治脾也，壯水通竅，即所以治腎也，補而不滯，利而不伐”。若腎虛火癥狀明顯，加予知母、黃柏等清熱類中藥，但這類中藥用量不宜過大。余教授通過長期臨床經(jīng)驗積累，認為腎陽虛者單純使用金匱腎氣湯，補腎陽的力度往往不足，常會添加杜仲、巴戟天、黃精、肉蓯蓉等壯腎陽藥物。經(jīng)長期的臨床觀察，余俊文教授提出血瘀是大部分淋證患者病變發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，中醫(yī)認為“久病傷腎，久病夾瘀”，其中葉天士說到“久病必入絡(luò)，其所謂病久氣血推行不利，血絡(luò)之中必有瘀凝，故致病氣纏綿不去，必疏其絡(luò)而病氣可盡也”。《軒歧救正論》云“夫淋雖由熱生濕，濕生則水液混濁，凝結(jié)為患”。同時，日本學(xué)者研究認為，女性尿道綜合征與血瘀密切相關(guān)，特別是盆腔內(nèi)血流的緩慢，局部體液的郁積均可導(dǎo)致本病的發(fā)生［10］，故治療用藥中當佐以延胡索、郁金等活血化瘀之品，以下2個病例中可以充分體現(xiàn)這一點。

2 典型案例

2.1 肝郁氣滯證 患某，女性，52歲，2016年3月21日初診，因“尿頻、尿急、尿痛1個月”就診?；颊?個月前出現(xiàn)出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，外院多次查尿常規(guī)、中段尿培養(yǎng)及泌尿系B超未見異常，并予口服可樂必妥抗生素治療，但癥狀未見好轉(zhuǎn)，就診時患者訴尿頻、尿急、尿痛，情緒激動時尤甚，伴腹脹、煩躁、易汗出，月經(jīng)量少，自覺發(fā)熱、口渴，間有胸脅痛，失眠，納可，大便硬，舌淡紅苔薄黃，脈弦。西醫(yī)診斷：尿道綜合征。中醫(yī)診斷：淋證（肝郁氣滯證）。予逍遙散加減：柴胡15 g，白芍20 g，當歸10 g，茯苓20 g，白術(shù)10 g，炙甘草5 g，薄荷5 g，牡丹皮10 g，梔子15 g，遠志15 g，酸棗仁10 g，枳殼15 g，郁金10 g，麥冬15 g。共7劑，每日1劑，水煎內(nèi)服，早晚分服。2016年3月28日復(fù)診時訴尿頻、尿急、尿急癥狀明顯改善，無口渴，上方減去麥冬，繼服7劑，囑患者服完中藥后，若仍有尿頻、尿急等癥狀，返院復(fù)診，2016年4月5日再復(fù)診，患者訴已無尿頻、尿急、尿痛癥狀。

按：在長期臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，更年期的婦女，其尿道綜合征的發(fā)病率較同齡男性明顯升高，可能與體內(nèi)雌激素水平下降存在相關(guān)性［11］。相關(guān)研究也表明［12-13］：女性膀胱三角區(qū)、尿道等處黏膜的細胞或細胞核上存在雌激素受體，經(jīng)膀胱鏡檢查，雌激素一旦缺乏，會引起該部位黏膜脫落、充血、淺潰瘍形成。中醫(yī)學(xué)將尿道綜合征歸屬“淋證”范疇，淋之名稱，始見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·六元正紀大論》曰“陽明司天之證……初之氣……小便黃赤，甚則淋”。并在文中稱為“淋悶”。《備急千金要方》將淋證分為熱淋、氣淋、血淋、石淋、膏淋、勞淋?！逗喢麽t(yī)彀·淋證》曰“小腹脹急，痛引臍下，小便頻少，解時滴瀝澀痛，叫喊難忍為淋”。是對淋證臨床表現(xiàn)的描述。本例患者處于更年期，情緒焦慮、煩躁，肝失條達，氣機郁結(jié)，膀胱氣化不利，水液運行障礙，故見尿頻、尿急、尿痛；氣郁化火，則見發(fā)熱、口渴、大便硬。綜合舌脈象，故中醫(yī)診斷：淋證，肝郁氣滯證。故用逍遙散配合牡丹皮、梔子、遠志、酸棗仁、枳殼、郁金、麥冬以共奏疏肝清熱、行氣活血、滋陰安神、緩急止痛之功。其中柴胡疏肝解郁，為君藥；當歸、白芍養(yǎng)血柔肝，與柴胡同用，補肝體助肝用，使血和則肝和，血充則肝柔，為臣藥。從現(xiàn)代藥理學(xué)上看，白芍中白芍藥苷有較好解痙作用，能抑制大鼠胃腸、子宮平滑肌，有一定鎮(zhèn)靜和擴張血管作用，當歸中抗乙酰膽堿、組胺等可使平滑肌痙攣收縮，有明顯解痙作用，可改善焦慮精神狀態(tài)，緩解尿頻、尿急等癥狀［14-15］。

2.2 腎陰虧虛證 患某，女性，75歲。2016年2月29日初診，因“尿頻、尿急2個月”就診。2個月前患者出現(xiàn)出現(xiàn)尿頻、尿急，無尿痛，查尿常規(guī)、中段尿培養(yǎng)及泌尿系B超未見異常，間斷抗生素、谷維素等西藥治療，癥狀未見好轉(zhuǎn)并加重，刻癥見：尿頻、尿急，夜尿4~5次，無尿痛，小便余瀝不爽，尿道口灼熱，腰痛酸軟，體弱神疲，氣短，五心煩熱，盜汗顴紅，睡眠差，舌暗紅少津苔黃，脈細數(shù)。西醫(yī)診斷：尿道綜合征。中醫(yī)診斷：淋證，腎陰虧虛證。予六味地黃湯加減：熟地黃25 g，山茱萸肉15 g，山藥20 g，茯苓20 g，澤瀉10 g，知母10 g，黃柏10 g，黃芪30 g，延胡索10 g，酸棗仁10 g，制遠志15 g，琥珀5 g，甘草5 g。共7劑，每日1劑，水煎內(nèi)服，早晚分服。2016年3月7日復(fù)診時訴無尿頻、尿急、排尿困難，夜尿0~2次，睡眠質(zhì)量明顯改善。

按：腎藏精，為先天之本，主生殖與氣化。中醫(yī)學(xué)認為尿道綜合征與腎虛有密切的關(guān)系。《諸病源候論》對淋證的病因進行概括“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”。正如《素問·上古天真論》中曰“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長，二七而天葵至…… 七七，任脈虛，太沖脈衰少，天葵竭，地道不通”。意為女性至七七開始出現(xiàn)腎虛，則膀朧氣化功能開始減退，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿不盡等癥狀。本例患者年近八旬，臟腑漸衰，腎陰虧虛，膀胱氣化不利，水道失司，故有尿頻、尿急；陰虛陽亢，虛熱內(nèi)生，故見尿道口灼熱、盜汗顴紅。熱擾心神，則五心煩熱，睡眠差。故方選六味地黃湯加減。方中重用熟地黃、黃芪，熟地黃具有滋陰補腎，填精益髓之功，為君藥；黃芪以補益脾氣，古人言“脾胃為后天之本，腎為先天之本，先天賴后天以養(yǎng)”。

（本文作者梁建亮為廣州中醫(yī)藥大學(xué)2014級碩士研究生）

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1004-745X（2017）01-0065-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.01.019

2016-05-11）