戴 勇 曾崎岡 段晨霞 符子藝 指導(dǎo)老昌輝

（廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 佛山 528200）

·薪火傳承·

老昌輝教授辨治慢性阻塞性肺疾病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)*

戴 勇 曾崎岡 段晨霞 符子藝 指導(dǎo)老昌輝

（廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 佛山 528200）

慢性阻塞性肺疾病患者多為本虛標(biāo)實(shí)之證，尤其是疾病穩(wěn)定期更為突出。肺脾腎三臟虛損謂之本虛，六淫之邪、痰瘀阻絡(luò)謂之標(biāo)實(shí)。慢性阻塞性肺疾病急性加重期，老昌輝教授主張以“清、透、宣”為主，并自創(chuàng)宣肺化痰方，臨床療效顯著；而針對(duì)本病緩解期，則重在辨別證候虛實(shí)，調(diào)和氣血陰陽(yáng)，主張治以“化、降、固”為主，自創(chuàng)補(bǔ)腎培元方應(yīng)用于臨床治療，取得良好的療效。

慢性阻塞性肺疾病 經(jīng)驗(yàn) 老昌輝

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是以進(jìn)行性加重的氣流阻塞為主要特點(diǎn)的一類疾病，屬呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病、多發(fā)病，且患病率及死亡率呈逐年升高趨勢(shì)［1］。老昌輝教授主張急性期以清透宣肺、化痰平喘為主，而緩解期則采用補(bǔ)腎培元固本為法，善于運(yùn)用肺、脾、腎相關(guān)理論，在積極防治COPD、減輕癥狀、阻止病情發(fā)展、緩解肺功能下降、改善患者活動(dòng)能力、提高生活質(zhì)量等方面取得了良好的臨床療效，茲總結(jié)如下。

1 病因、病機(jī)、病位的認(rèn)識(shí)

COPD可分為急性加重期及穩(wěn)定期，急性期以標(biāo)實(shí)為主，六淫外邪、痰熱交阻為多見(jiàn)；穩(wěn)定期患者則以本虛較為顯著，其中尤以肺、脾、腎三臟虛損較著。本病病位首先在肺，繼而影響脾腎，后期亦可累及心肝等臟腑。

1.1 痰熱是急性發(fā)作期主要表現(xiàn) 痰瘀內(nèi)阻貫穿病程始終，感染是COPD急性發(fā)作的重要因素［2］。氣道炎癥侵襲、痰液分泌增加，使得大小氣道阻塞，進(jìn)而導(dǎo)致進(jìn)行性通氣功能下降。臨床所見(jiàn)，急性加重期患者往往痰黃黏稠難咯，加之激素等西藥運(yùn)用，痰熱內(nèi)伏，陰津虧虛更甚，故臨證多見(jiàn)痰熱蘊(yùn)肺或痰熱傷陰之候，可見(jiàn)痰熱內(nèi)蘊(yùn)是COPD反復(fù)急性發(fā)作的重要內(nèi)因。COPD緩解期由于病程較長(zhǎng)，氣道內(nèi)慢性炎癥長(zhǎng)期存在，導(dǎo)致疾病遷延不愈，久病必致肺、脾、腎三臟俱損。加之患者多為老年，久病傷正，正虛血行無(wú)力而化瘀，再者肺、脾、腎三臟虛損，尤其腎陽(yáng)虧虛之時(shí)，無(wú)法溫煦血脈而形成瘀血，故而血瘀也是病程中的必然病理［3］。

1.2 六淫是導(dǎo)致COPD發(fā)生和發(fā)展的主要外因

COPD的發(fā)生和發(fā)展與六淫外邪關(guān)系密切。其人正氣虛衰，肺衛(wèi)不固，肺失宣降，上逆而為咳，升降失常則為喘，而致C0PD病情加重［4］，若臟腑虧虛，抗邪無(wú)力，更易感受外邪，形成惡性循環(huán)。

1.3 虛是COPD發(fā)生和發(fā)展的內(nèi)在條件 經(jīng)曰“精氣奪則虛”“邪之所湊，其氣必虛”。COPD之所以反復(fù)急性發(fā)作，重要原因之一就是機(jī)體衰弱，抵抗力低下?！疤摗保绕涫欠?、脾、腎三臟之虛成為COPD反復(fù)發(fā)作的重要內(nèi)因［5］。肺氣虛是本病發(fā)病的首要條件。肺虛不固，易感受外邪而發(fā)，宣降失司，津液停聚而化痰，常引發(fā)咳喘之證。脾氣虧損，致水濕內(nèi)停，聚而為痰，故有“脾為生痰之源”之說(shuō)；此外，脾為后天之本，脾氣不足，受納、運(yùn)化水谷無(wú)常，氣血不足更易反復(fù)感邪，很多患者在疾病后期常常表現(xiàn)為消瘦、乏力，與脾虛關(guān)系密切。腎為人身之本，先天不足或后天消耗過(guò)度，易致腎氣不足，腎不納氣，動(dòng)則發(fā)為喘促，且腎精不足，亦可引起肺虛而喘咳。肺、脾、腎三臟功能失調(diào)在本病的發(fā)病過(guò)程中有一定的規(guī)律：發(fā)病初期以肺虛為主，隨著病情進(jìn)展則以肺脾兩虛為著，但在疾病后期，往往腎虛之候凸顯，即所謂“久病必虛”。

1.4 多臟腑功能失調(diào)、正虛邪戀是C0PD病情發(fā)展的始終 COPD患者肺、脾、腎三臟俱虛損，尤其疾病后期，甚至出現(xiàn)多臟腑功能失調(diào)的現(xiàn)象。腎為先天之本，寓元陰元陽(yáng)，肺腎同源，肺主降氣而腎主納氣，腎氣盛衰也必然影響肺氣盛衰。脾為后天之本，脾氣散津，上輸于肺，故而脾失健運(yùn)，肺之生理亦受波及。心主行血，而肺司呼吸，氣血調(diào)和因而循環(huán)無(wú)阻；當(dāng)肺病日久，氣虛無(wú)力行血，致心血瘀阻，而心血瘀阻又使肺通調(diào)水道功能失司，輸布津液無(wú)常，血液生化乏源。

2 “清、透、宣、化、降、固”乃治療總綱

2.1 “清、透、宣”是急性期祛邪的重中之重 老昌輝教授認(rèn)為，COPD急性加重期患者多為本虛標(biāo)實(shí)之證，標(biāo)實(shí)以痰、瘀、熱多見(jiàn)，而本虛則為肺腎陰虛或氣陰虧虛。治療上強(qiáng)調(diào)“清、透、宣、化、降”，即以清熱、透邪、宣肺、化痰、降氣平喘為主，認(rèn)為急性加重期時(shí)患者表現(xiàn)為咳嗽、咯黃色黏稠痰均為有形之痰貯于肺臟，痰熱互結(jié)而致病情纏綿反復(fù)。清熱在COPD的治療中占有重要地位，在急性加重期積極有效地清除邪熱，不僅可以早期減輕癥狀，也可防止變證出現(xiàn)。用藥方面，老昌輝教授認(rèn)為肺為嬌臟，寒熱不耐，尤不耐寒，用藥不宜過(guò)于寒涼，寒涼太過(guò)，則阻遏肺臟升降之機(jī)，疾病反而難愈。故臨證每用魚(yú)腥草、地龍、桑白皮等甘、寒之品清熱，避免使用大苦大寒之品。COPD急性期多見(jiàn)肺氣郁閉，宣肅失常，故而常伴見(jiàn)咳嗽、咯黃痰等證候，老昌輝教授認(rèn)為散邪對(duì)疾病防治具有重要作用，邪去正安，僅僅對(duì)癥止咳而不消除致咳因素，則收效不爽，反致閉門留寇，延長(zhǎng)病程。故而非?？粗赝感爸T法的應(yīng)用，認(rèn)為透邪總不離宣氣散熱、透熱轉(zhuǎn)氣、芳香透泄及開(kāi)竅宣閉等諸法，在甘寒清熱之余，配伍透邪外達(dá)之品，使邪熱有外透之機(jī)，以顧護(hù)陰液，條暢氣機(jī)，總以恢復(fù)肺氣宣肅起降功效為主要治療目的。肺之生理，乃主宣發(fā)肅降，肺體清虛，喜宣通而惡壅塞，如外邪遏表，肺氣郁閉。則升降受阻，肺氣停滯，肺之宣通暢達(dá)之權(quán)受礙，故而上逆作咳。臨證多喜用炙麻黃、杏仁、連翹類。針對(duì)本病急性加重期特點(diǎn)，老昌輝教授自創(chuàng)經(jīng)驗(yàn)方宣肺化痰方進(jìn)行治療，療效甚佳，全方藥味由甘草、橘紅、地龍、麻黃、桑白皮、枳殼、魚(yú)腥草、法半夏、浙貝母、瓜蔞皮、冬瓜仁、苦杏仁組成，方中麻黃、杏仁上宣下降；橘紅、法半夏化痰透邪；佐以魚(yú)腥草、浙貝母清熱養(yǎng)陰；瓜蔞皮、冬瓜仁暢達(dá)肺絡(luò)；地龍、枳殼降逆而止咳平喘；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏清熱透表、宣肺祛邪之功。

2.2 “化、降、固”是穩(wěn)定期治本之要 虛是COPD發(fā)生和發(fā)展的內(nèi)在條件，尤其是肺、脾、腎三臟之虛成為本病反復(fù)發(fā)作的重要內(nèi)因。老昌輝教授善于運(yùn)用“治病必求其本”，重視穩(wěn)定期扶正固本培元，以培補(bǔ)腎元兼以益氣養(yǎng)陰為治。研究認(rèn)為COPD緩解期患者存在的阻塞性通氣障礙變化在腎陽(yáng)虛和脾陽(yáng)虛患者中更為明顯，表明COPD緩解期是以肺、脾、腎三臟氣虛、陽(yáng)虛為主，伴有血瘀、痰熱等本虛標(biāo)實(shí)之象，而以虛證為主的病期［6］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，中老年人臟腑辨證為腎虛者可高達(dá)80%，可謂久病及腎，而肺脹兼腎虛者更甚，故肺脹治療中一定要重視補(bǔ)腎［7］。COPD患者病程較長(zhǎng)，痰瘀伏肺、氣道壅塞、痰濁阻肺是穩(wěn)定期的常態(tài)病機(jī)，臨床上患者血液流變學(xué)結(jié)果多可見(jiàn)血液高黏改變，而《血證論》中指出“血瘀既久，亦能化為痰水”，而國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤也認(rèn)為“痰是瘀的初期階段，瘀是痰濁的進(jìn)一步發(fā)展”，可見(jiàn)痰瘀互結(jié)在COPD發(fā)生發(fā)展中起到不可忽視的作用。老昌輝教授認(rèn)為，COPD穩(wěn)定期亦存在氣機(jī)失宜、痰瘀內(nèi)伏，治痰先治氣，故多選用三子、枳殼、陳皮、法半夏等利氣之品。另外在化痰之余，常加用通絡(luò)化瘀之品，以利肺之生理，蓋氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，用藥喜以丹參、桃仁、三七、赤芍、紅花等為主。本病患者遷延至后期，肺、脾、腎俱虛，腎陽(yáng)虛則不能溫煦，畏寒肢冷，老昌輝教授主張以培補(bǔ)先天，溫腎填精為法，認(rèn)為此時(shí)正氣虛衰，服藥亦非一朝一夕有效，常選用蛤蚧、金櫻子、干姜、五味子、核桃肉、肉蓯蓉等，以圖緩補(bǔ)。針對(duì)本病緩解期，老昌輝教授亦提出，培補(bǔ)腎元之時(shí)，切莫忽略對(duì)脾臟的調(diào)理，脾為后天之本，土能生金，故不忘健脾益氣，不過(guò)多選用平和之藥，喜用太子參、黨參、生地黃、麥冬、玄參、天冬、沙參、玉竹、阿膠等，其提出只有正氣內(nèi)存，才能避免外感六淫之邪，減少發(fā)作次數(shù)，并以此為基礎(chǔ)創(chuàng)制出補(bǔ)腎培元膠囊，由熟地黃、肉蓯蓉、核桃仁、冬蟲(chóng)夏草、黨參、菟絲子共6味中藥組成，具有溫陽(yáng)補(bǔ)腎、固本培元等功效。通過(guò)對(duì)63例COPD穩(wěn)定期患者的臨床觀察顯示，補(bǔ)腎培元膠囊具有改善臨床癥狀、降低感染加重次數(shù)及改善肺功能等作用［8］。

3 食養(yǎng)結(jié)合、藥食同治

老昌輝教授尤其重視患者在緩解期的身心調(diào)養(yǎng)及藥食同調(diào)，認(rèn)為食療有著與中醫(yī)藥地位相同的治療作用，而無(wú)毒副作用。臨證中每每指導(dǎo)患者進(jìn)行自我食療，增強(qiáng)療效［9-10］。譬如痰熱咳嗽的后期，經(jīng)抗感染治療后，正氣未復(fù)，宜采用食療助之，每用蜂蜜燉咸金柑善后，效果極佳［11］。其他疾病如支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張、惡性腫瘤等慢性病，亦將其一一細(xì)分為肺脾氣虛、肺陰虧虛、肺腎氣虛、腎陽(yáng)虧虛等證型，并針對(duì)不同的證型，分別采用健脾益肺、補(bǔ)腎納氣、益肺養(yǎng)陰等治法，常用人參、黃芪、核桃、靈芝、胡椒、干姜、黑豆、沙參、栗子、麥冬等，配伍牛肉、雞肉、鷓鴣、鵪鶉、鴿肉、鹿肉、豬肺、羊胎盤(pán)、雪蛤、牛胎盤(pán)、羊骨、海馬、海參、鹿茸、麻雀、蛤蚧、鯉魚(yú)等血肉有情之品，制成不同的食療方，達(dá)到治養(yǎng)結(jié)合的目的，臨床收效顯著［12-15］。

綜上所述，老昌輝教授認(rèn)為，COPD急性加重期的治療重點(diǎn)在清、在透、在宣，當(dāng)以甘寒清熱、透邪外達(dá)、宣肅肺氣為主；對(duì)緩解期患者，宜化、宜降、宜固，臨證當(dāng)注重化痰化瘀、補(bǔ)腎納氣、固本扶正為要。簡(jiǎn)言之，臨證仍當(dāng)權(quán)衡其虛實(shí)程度，予以氣血陰陽(yáng)、臟腑功能的中醫(yī)藥微調(diào)節(jié)，根據(jù)患者不同的體質(zhì)特點(diǎn)，施予辨證論治，結(jié)合藥食調(diào)理，方可收效。

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1004-745X（2017）01-0056-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.01.016

2016-07-08）

全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目（廣東?。?老昌輝老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目