黃汝芹 鄭 瑾 張?zhí)m會 任秦有

（第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院，陜西 西安 710038）

哮喘主要包括支氣管哮喘、咳嗽變異性哮喘等，其病因?yàn)槎喾N細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞等）與細(xì)胞組分參與慢性氣道炎癥并伴隨氣道反應(yīng)性增高，以氣道慢性炎癥、氣道高反應(yīng)性、不可逆性氣道重塑為特點(diǎn)，以喘息喉中哮鳴有聲、咳嗽、胸悶、氣促、以夜間或者晨起加重為臨床特點(diǎn)［1-2］。哮喘主要分急性發(fā)作期、慢性緩解期、臨床緩解期；哮喘急性發(fā)作期是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶、喉中哮鳴音等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)；慢性持續(xù)期是指在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)，每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）；臨床緩解期是指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、陽性體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對哮喘急性期治療主要以抗氣道變應(yīng)性炎癥藥 （如糖皮質(zhì)激素）與支氣管舒張藥（如β2受體激動(dòng)劑）2大類。

寒哮急性期屬中醫(yī)學(xué)“哮病”“喘鳴”等范疇。唐王熹《外臺秘要》對其描述“久患?xì)馑裕l(fā)時(shí)奔喘，坐臥不得，并喉里呀聲，奇欲絕”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“乳子中風(fēng)熱，喘鳴肩息者”即為哮病患者的描述。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為寒哮急性期的病因?yàn)樗尢捣危稣T因（外感、情志、飲食、勞倦）引觸，以致痰阻氣道，肺失肅降，氣道攣急所致發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患，臨床以喉中哮鳴有聲呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥，咳不甚、白痰、咳喜熱飲，遇寒加重，舌苔白滑，脈弦緊或浮緊為主要表現(xiàn)；總病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，以實(shí)為主。治療原則為扶正祛邪，祛邪為主；治療方法為溫肺散寒，化痰平喘。應(yīng)用射干麻黃湯加減治療哮喘取得良好的效果，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 射干麻黃湯來源

射干麻黃湯首見于《金匱要略》論述“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”，《本草正義》云“麻黃輕清上浮，專疏肺郁，宣泄氣機(jī)，是治外感第一要藥，雖曰解表，實(shí)為開肺；雖日散寒，實(shí)為泄邪”?！兜は姆ā氛J(rèn)為“哮喘必用薄滋味，專主于痰”，認(rèn)為治療哮病發(fā)作期以治“痰”為關(guān)鍵，《景岳全書》認(rèn)為“治風(fēng)寒實(shí)喘，當(dāng)以溫散”，因此治療寒哮急性期應(yīng)以溫藥散寒治痰為大法。“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”認(rèn)為射干麻黃湯治療咳嗽與氣逆而喘，喉中水雞聲為主的病癥，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中哮喘（寒證）急性期發(fā)作以咳嗽、氣逆、胸悶、惡寒、喉中哮鳴聲等為主要臨床表現(xiàn)，兩者主治癥狀相似，因此采用射干麻黃湯治療寒哮急性期必然取得良好的療效。

2 射干麻黃湯配伍原則及藥理研究

射干麻黃湯由射干、麻黃、生姜、細(xì)辛、紫菀、款冬花、五味子、法半夏、大棗9味藥組成，具有溫肺逐飲，化痰降逆、下氣平喘的作用；射干降逆行氣，開肺消痰為君；麻黃、細(xì)辛發(fā)散風(fēng)寒于外，溫肺化飲于內(nèi)，止咳平喘為臣；射干、麻黃配伍運(yùn)用，由于麻黃散寒宣肺力強(qiáng)，又是平喘要藥，射干祛痰利咽，尤善開痰散結(jié)，而且以射干之苦寒配麻黃之辛溫，共收辛開苦降，宣降肺氣之功；細(xì)辛溫肺散寒化飲，助氣機(jī)升發(fā)；紫菀、款冬花下肺氣之逆，降氣化痰；法半夏燥濕化痰，生姜和胃化痰，既助麻黃散寒，又助細(xì)辛化飲；五味子酸收斂肺氣，恐劫散之藥傷其正氣為佐，有祛邪而不傷正之功；使以大棗和胃健脾。諸藥相合，共奏散寒、化痰、止咳、平喘之功。

筆者臨床發(fā)現(xiàn)，哮喘若出現(xiàn)聲低、氣短、面色蒼白、年老等給予山茱萸肉、黃芪、沉香溫陽補(bǔ)虛，降逆化痰；若出現(xiàn)形寒怕冷重者，給予補(bǔ)骨脂、淡附片溫陽散寒；若咳嗽嚴(yán)重、咯痰難出，給予白芥子豁痰利竅；若咳喘哮鳴嚴(yán)重、不能平臥者給予葶藶子、苦杏仁、紫蘇子瀉肺平喘等。現(xiàn)代研究［3］發(fā)現(xiàn)射干麻黃湯提取物具有稀釋痰液黏稠度，增加呼吸氣道纖毛的排出運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)黏痰、痰液的排出的作用，并且發(fā)現(xiàn)具有明顯延長哮病潛伏期發(fā)作，降低哮病發(fā)作次數(shù)，降低小鼠毛細(xì)血管的通透性從而具有抑制氣道炎癥、祛痰的作用。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物學(xué)分析發(fā)現(xiàn)［4］，射干麻黃湯通過調(diào)節(jié)外周血T輔助細(xì)胞（Th）Th1/Th2比值，從而減輕哮喘大鼠氣道炎癥達(dá)到止哮的目的?，F(xiàn)代中醫(yī)大家仝小林教授運(yùn)用射干麻黃湯治療呼吸系統(tǒng)疾病把握“呼吸困難急促、或咳嗽”為主癥，取得良好的效果，而寒哮急性期的主癥以“呼吸困難、喉中哮鳴”為主癥，兩者相似［5］。

2.1 射干 射干味苦，性寒，首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》歸肝、肺經(jīng)，具有清熱解毒，消痰利咽之功效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云“治咳逆上氣，喉痹咽痛不得消息”，認(rèn)為射干具有治療咳逆上氣、咽喉疼痛、言語不利的作用。陶弘景《名醫(yī)別錄》云“熱痰寒飲，喘逆上氣，皆能治之。則皆以苦降為主，實(shí)則降逆開痰”認(rèn)為射干具有降逆化痰、平肺降逆的作用［6］?，F(xiàn)代研究表明鳶尾黃素和鳶尾苷具有通過抑制炎性細(xì)胞中的環(huán)氧合酶 （COX）-2而實(shí)現(xiàn)的對前列腺素E2的抑制從而達(dá)到抗炎作用而止咳［7］，并且現(xiàn)代研究表明射干提取液具有明顯抑制肺部細(xì)菌、病毒感染的作用［8］。臨床主要應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾?。ㄏ?、肺氣腫等）及常見的咽喉腫痛痰濁壅盛者。

2.2 麻黃 麻黃味辛，微苦，性溫，首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，歸肺、膀胱經(jīng)，具有發(fā)汗散寒、宣肺平喘、利水消腫之功?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云“主中風(fēng)，傷寒頭痛，去邪熱氣，止咳逆上氣”，認(rèn)為麻黃具有祛除肺氣上逆、散寒止咳的作用。清·陳復(fù)正《幼幼集成》云“哮喘為頑痰閉塞，非麻黃不足以開其竅”，認(rèn)為麻黃具有祛除肺中寒 （頑）痰、宣泄肺氣的作用?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)麻黃堿成分具有抑制由組胺導(dǎo)致氣管收縮形成的哮喘，延長哮喘潛伏期并且具有明顯的抗炎作用［9］。臨床中麻黃多用于呼吸系統(tǒng)發(fā)汗、利尿等，中樞神經(jīng)系統(tǒng)解熱、鎮(zhèn)痛等，心血管系統(tǒng)升壓等［10］。

2.3 細(xì)辛 細(xì)辛味辛性溫，首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，歸心、肺、腎經(jīng)，有祛風(fēng)散寒、通竅、止痛、溫肺化飲之功?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云“主咳逆，頭痛腦動(dòng)……利九竅”，認(rèn)為細(xì)辛具有溫肺散寒止痛的作用。明·繆希雍《本草經(jīng)疏》云“細(xì)辛，風(fēng)藥也，風(fēng)性升，升則上行，辛則橫走，溫則發(fā)散，故主咳逆”，認(rèn)為細(xì)辛性味辛溫，主治由寒邪蘊(yùn)肺的咳逆癥狀?，F(xiàn)代藥理［11］認(rèn)為細(xì)辛含有甲基丁香油酚揮發(fā)油成分，具有抗由組織胺釋放引起的支氣管痙攣等并且可抗炎與抗變態(tài)反應(yīng)等從而具有止咳、鎮(zhèn)靜作用。臨床中細(xì)辛多用于呼吸系統(tǒng)緩解痙攣止咳、神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜，并且具有一定的抗菌、抗炎作用。

2.4 款冬花 款冬花味辛性溫，首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》歸肺經(jīng)，具有潤肺下氣、止咳化痰的作用?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云“主咳逆上氣，善喘，喉痹”；清·李延《藥品化義》云“冬花，味主苦降，氣香主散，一物而兩用兼?zhèn)?。故用入肺部……專治咳逆上氣，煩熱喘促”，認(rèn)為款冬花可治療肺氣上逆的喘癥?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為款冬花醇提取物與醚提取物具有止咳、平喘、抗炎等藥理作用［12］。臨床上款冬花多用于止咳化痰癥狀的喘癥等，并且具有明顯延長咳嗽潛伏期及減少咳嗽次數(shù)的作用［13］。

2.5 五味子 五味子味酸、甘，性溫，首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，歸肺、腎、心經(jīng)，具有收斂固澀、益氣生津的作用?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云“主益氣、咳嗽上氣”；清·汪昂《本草備要》云“專注收斂肺氣寧嗽定喘”，認(rèn)為五味子具有收斂肺氣的作用，可用于治療咳嗽肺氣上逆證。現(xiàn)代藥理研究［14］證實(shí)五味子中揮發(fā)油成分具有明顯興奮呼吸、使呼吸運(yùn)動(dòng)興奮加深加快的作用，并具有明顯的鎮(zhèn)咳作用，其鎮(zhèn)咳作用為可待因的75%。目前五味子多用于治療呼吸系統(tǒng)哮喘、心臟系統(tǒng)早搏等［15］。

3 病案舉例

患某，男性，53歲，2015年1月12日初診。持續(xù)性咳嗽伴喘憋8余年，加重1個(gè)月。患者8年前出現(xiàn)持續(xù)咳喘3個(gè)月余，診斷為支氣管哮喘，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，每年間斷發(fā)作3～5次。此次就診患者訴前1 d跑步時(shí)出現(xiàn)咳嗽、咯白痰、胸悶未在意，當(dāng)日晨起氣促、面色蒼白、喉中哮鳴有聲，遇冷空氣加重，晨起尤甚，訴乏力，喘息不得臥，納差、不欲飲食、眠差，小便利，大便秘結(jié)，脈浮弦，苔白膩厚。西醫(yī)診斷：哮喘（急性期）。中醫(yī)診斷：哮病（寒哮）。藥用射干20 g，蜜麻黃12 g，炙紫菀30 g，炙款冬花 30 g，五味子 15 g，紫蘇子 10 g，葶藶子30 g，生姜 10 g，大棗 12 g，前胡 30 g，麻子仁 10 g，焦三仙各10 g，甘草12 g。7劑顆粒劑，口服，每日1劑。2015年1月18日2診：服上方7劑，咳嗽明顯好轉(zhuǎn)；仍乏力、納差，面色白、舌膩。繼續(xù)給予射干麻黃湯聯(lián)合四君子湯加減治療，服用14劑后隨訪，咳嗽消失、乏力減輕，飲食好轉(zhuǎn)。

按：患者以“咳嗽伴喘憋、喉中哮鳴有聲”為主訴，中醫(yī)診斷哮病急性期（寒哮），病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，受突然跑步原因引起，考慮跑步受外寒入侵，引動(dòng)“伏痰”，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結(jié)，阻塞氣道，肺氣上逆不利伏痰而致痰鳴如吼。根據(jù)“急則治標(biāo)，緩則治本”的原則，以“平喘、止咳，溫肺化飲”為治法，投以射干麻黃湯，考慮患者肺氣上逆尤甚，給與葶藶子、紫蘇子瀉肺降氣，祛痰平喘；患者訴大便未解，考慮“肺與大腸相表里”原則，給與麻子仁潤腸通便以降肺氣；患者納差，給與焦三鮮健脾和胃，固護(hù)胃氣；諸藥相合，共奏祛痰降肺、納氣平喘功效。

4 結(jié) 語

根據(jù)哮喘表現(xiàn)以“發(fā)作時(shí)喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥等”為表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)將其分屬“哮”“喘”等，而哮病急性期屬“哮”范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病因?yàn)椤跋?，寒邪伏于肺臟，痰窠結(jié)于一遇六氣之傷即發(fā)”；病機(jī)為痰飲夙 根蘊(yùn)結(jié)于肺，外感寒邪引動(dòng)伏痰，阻塞氣道，導(dǎo)致肺失宣降，痰鳴如吼；辨證屬本虛標(biāo)實(shí)，外寒內(nèi)飲；給予射干麻黃湯加減治療溫肺散寒，化痰平哮兼以扶助正氣。現(xiàn)代研究［16］認(rèn)為，射干麻黃湯可以增加EOS的凋亡，減少氣道EOS數(shù)量，從而使嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白（ECP）的釋放量下降或通過降低肺組織轉(zhuǎn)化生長因子（TGF-β1）表達(dá)，以減輕氣道炎癥反應(yīng)從而止咳、止哮?！毒霸廊珪芬仓赋觥爸物L(fēng)寒之實(shí)喘，宜以溫散”，強(qiáng)調(diào)了寒哮應(yīng)以“溫”為主的治療原則。因此采用射干麻黃湯加減溫散之品治療內(nèi)飲外寒導(dǎo)致的哮喘必將取得良好的療效。

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