1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110032；2.遼寧省人民醫(yī)院，遼寧 沈陽 110016

冠心病心絞痛的中西醫(yī)結(jié)合治療進展

尹蘭英1侯愛潔2*

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110032；2.遼寧省人民醫(yī)院，遼寧 沈陽 110016

近年來冠心病心絞痛(胸痹)的發(fā)病率呈增長趨勢。隨著國內(nèi)中醫(yī)學(xué)的發(fā)展和與國際醫(yī)學(xué)的不斷交流，根據(jù)本病的中西醫(yī)病因病機，針對不同證型胸痹的中西醫(yī)結(jié)合治療方案，在臨床運用中取得了較好療效?，F(xiàn)將相關(guān)研究綜述如下，以期為臨床提供參考。

冠心病心絞痛；胸痹；中西醫(yī)結(jié)合

近年來，冠心病心絞痛在我國的發(fā)病率呈升高趨勢[1]。冠心病心絞痛是常見的心血管疾病，具有致殘率、病死率高的特點，嚴(yán)重影響生存及生活質(zhì)量。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸于中醫(yī)的“胸痹”、“真心痛”、“卒心痛”等范疇。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中西醫(yī)結(jié)合方法在冠心病心絞痛的治療及癥狀的改善上收效明顯?，F(xiàn)將中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心絞痛(胸痹)的進展綜述如下。

1 病因病機

中醫(yī)古籍文獻中對于胸痹的病機大多數(shù)以本虛標(biāo)實，陽微陰弦理論為主。《金匱要略》中提出：“陽微陰弦，則胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也”。

隨著近現(xiàn)代醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)家在臨床大量病例的總結(jié)分析中，對胸痹的病因病機做出了補充及完善。國醫(yī)大師路志正[2]提出了“持中央、運四旁”的學(xué)術(shù)觀點，認為胸痹可從脾胃論述，脾氣不足，氣血生化乏源，脈絡(luò)不充；寒濕不化，瘀阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛，致心臟脈絡(luò)阻痹。杜家經(jīng)[3]認為，“陽微”可以理解為與心相關(guān)的正氣不足，包括陽、陰、氣、血的不足，臟腑不單是心，也關(guān)乎肺、脾、腎；“陰弦”可以理解為與心相關(guān)的邪氣盛，不單是陰寒水飲，包括瘀血、痰濁、濁邪。趙含森[4]提出了六郁與胸痹實證相關(guān)的學(xué)術(shù)思想，即氣、血、痰、火、濕、食六邪郁阻為胸痹實證的基本病理因素，且六邪常相兼為病。

2 辨證分型

中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2002年中華人民共和國衛(wèi)生部制定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，分為氣陰兩虛證,心脾兩虛證: 肝陽上亢證,痰熱擾心4種證候。國醫(yī)大師路志正[6]從脾胃辨證論治，將胸痹分為14種證型，心脾兩虛，宗氣虧乏，脾虛濕阻，痰熱壅阻，脾虛痰阻，肝脾不和，肝胃不和，脾腎陰虛，肝脾兩虛，膽胃不和，寒凝經(jīng)脈，脾腎陽虛，陰火內(nèi)熾，濁阻心胃。李幼勛等[7]將本病分為4種征候，包括氣虛痰擾、心氣虧虛、氣虛脈阻、氣陰兩虛。孫蘭軍[8]認為，腎虛是本病發(fā)病的主要原因，將其分為心腎陰虛、心腎陽虛、心腎氣虛 3 型。任東亮等[9]分為腎虛痰濁型、腎虛血瘀型、腎虛氣滯型、腎虛寒凝型、腎虛陰虧型、腎虛陽衰型，用補腎活血法治療胸痹療效確切。劉志明[10]認為，胸痹應(yīng)心腎同治機體才能陰平陽秘。正如《雜病源流犀燭》載: “腎水足而心火融，腎水不足，必至心火上炎，而心與腎百病蜂起矣”。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

3.1 中藥方劑結(jié)合西醫(yī)治療 尹艷麗[11]將 100例胸痹患者隨機分為兩組，對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療即阿司匹林腸溶片，硝酸甘油靜點；治療組予以血府逐瘀湯(桃仁15g，生地黃12g，紅花15g，全當(dāng)歸12g，赤芍15g，桔梗12g，枳殼8g，柴胡15g，川牛膝12g，川芎10g，木香8g，香附12g)湯劑口服。對于氣滯較甚者，酌情加用沉香、佛手等加強理氣；疼痛明顯者加用延胡索、丹參等藥。臨床療效：對照組顯效25例，有效12例，無效13例，總有效率為74.00%；治療組顯效35例,有效12例，無效3例，總有效率94.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)。申志勇[12]用血府逐瘀湯加減治療氣滯血瘀證的胸痹患者128例?；颊呷朐汉箅S機分為兩組，均給予抗凝、擴血管治療：阿司匹林、單硝酸異山梨酯片口服。在此基礎(chǔ)上研究組再給予血府逐瘀湯(地黃12g，人參20g，川芎、柴胡各6g，桃仁12g，甘草18g，陳皮12g，茯苓6g，當(dāng)歸22g，枳殼、生地、牛膝、赤芍、桔梗、紅花各10g，五味子10g，黃芪10g，遠志10g，白術(shù)10g，桂皮10g)口服治療；氣滯者加沉香，寒甚者加細辛、桂枝。研究組中顯效25例，有效 31 例，總有效率為 93.3%；對照組中顯效19例，有效30例，總有效率為72.1%。研究組治療總有效率明顯優(yōu)于對照組(Plt;0.05)。崔久紅等[13]以活血，豁痰通絡(luò)之湯藥豁痰通絡(luò)湯治療胸痹痰濁痹阻證型50例。對照組給予復(fù)方丹參滴丸口服；治療組予豁痰通絡(luò)湯(黃芪15 g，紅景天15 g，丹參20 g，赤芍20 g，當(dāng)歸20 g，生地黃30 g，瓜蔞20 g，薤白20 g，枳實15 g，厚樸15 g，川芎15 g)口服。并根據(jù)患者氣虛、血瘀、痰濁程度調(diào)整藥物劑量及隨癥加減藥物。療程均為4周。治療結(jié)果：對照組、治療組冠心病有效率分別為58.33%、92.31%，癥狀有效率分別為80.77%、92.31%。此外，此項實驗通過對比用藥前后的LDL-C、CHO變化情況，表明該方藥可降低血脂水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)。楊錦亮等[14]將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的冠心病心絞痛患者60例隨機分為對照組及治療組各30例。對照組予以靜點果糖、血栓通，口服阿司匹林腸溶片、辛伐他汀滴丸，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上用生脈祛瘀湯(人參15g，麥冬15g，五味子6g，黨參15g，白術(shù)12g，丹參15g，川芍10g，當(dāng)歸12g，桂枝3g，積殼12g，香椽12g，葛根15g)口服。療程均為14 d。治療組心絞痛癥狀總有效率為93.33%，對照組為66.67%(Plt;0.01)，治療組心電圖總有效率為83.33%，對照組為53.33%，存在統(tǒng)計學(xué)差異(Plt;0.05)。表明生脈祛瘀湯治療組療效明顯優(yōu)于對照組。劉宏軍[15]以益氣養(yǎng)心健脾中藥治療胸痹心脾兩虛證60例。對照組予以復(fù)方丹參滴丸口服。服藥期間繼續(xù)服用抗血小板聚集藥物，個別情況臨時加服速效抗心絞痛藥物。治療組在對照組基礎(chǔ)上服用歸脾湯化裁: 黃芪30g，黨參15g，當(dāng)歸 15g，白術(shù)15g，茯苓20g，遠志10g，木香10g，酸棗仁10g，龍眼肉6g，炙甘草6g。氣滯者加柴胡10g，香附 10g，降香 10g;瘀血者用丹參20g，赤芍10g; 痰濁加陳皮 10g，半夏 10g; 陽虛加桂枝 10g，附子片5g;陰虛加生地黃10g，麥冬10g。療程為4周。治療組總有效率為91.67%，對照組總有效率為76.67%(Plt;0.05)。高征等[16]應(yīng)用溫腎開郁通痹湯治療心腎陽虛型胸痹心痛78例。治療組 41 例，以自擬溫腎開郁通痹湯(淫羊藿15g，補骨脂12g，桂枝9g，薤白12g，人參10 g，郁金12 g，元胡9 g，赤芍15 g，澤蘭9g，降香6g，當(dāng)歸10 g，丹參20g，白芍10g，炙甘草10g)為主方。對照組37例，口服活血化瘀中藥。4 周為1個療程。治療組治療的顯效率、總有效率分別為 68.3%、97.6%，對照組分別為 45.9%、75.7%;治療組中醫(yī)證候改善的顯效率、總有效率分別為68.3%、97.6%，對照組分別為45.9%、75.7%(Plt;0.05)。熊水才[17]將心腎陽虛型冠心病慢性心衰100例用隨機數(shù)字表法分為對照組與研究組各50例。對照組予常規(guī)西醫(yī)治療，研究組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)用全真一氣湯加減(熟地黃15g，熟地黃15g，麥冬、白術(shù)、人參、熟附子、牛膝與五味子各10g):尿少腫甚者，加木瓜與桂枝各10g；心陽欲脫者，加牡蠣與龍骨各30 g，山茱英15g，連續(xù)服用1個月。兩組治療前后的心功能療效、癥候、CI、LVEDD、SI水平對比均存在統(tǒng)計學(xué)差異，且研究組顯著優(yōu)于對照組(Plt;0.05)。

3.2 中成藥聯(lián)合西醫(yī)治療 周玉紅等[18]將240例心絞痛患者隨機分為研究組和對照組各120例。對照組予常規(guī)西藥治療，研究組在對照組基礎(chǔ)上加用銀丹心腦通軟膠囊。療程均為3個月。治療后兩組的心絞痛療效、心絞痛癥狀、發(fā)作頻次、持續(xù)時間、硝酸甘油用量及心電圖改善情況比較均存在統(tǒng)計學(xué)差異(Plt;0.05)。另外，兩組治療后炎癥(高敏C反應(yīng)蛋白、同型半胱氨酸、白細胞介素-6)及斑塊因子(基質(zhì)金屬蛋白酶-9、過氧化脂質(zhì))水平比較，研究組水平明顯高于對照組(Plt;0.05)。任勝洪等[19]將81例符合入選標(biāo)準(zhǔn)的冠心病患者隨機分為兩組，對照組40例(予西藥治療)，觀察組41例(予西藥聯(lián)合冠心舒通膠囊治療)。8周后比較兩組間心功能及血液流變學(xué)指標(biāo)，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組LVEDV、 LVESV、Fib、血漿豁度、血豁度水平降低，LVEF升高，觀察組改善明顯高于對照組(Plt;0.05)，觀察組的心電圖及臨床總有效率亦高于對照組(Plt;0.05)。

景強強等[20]將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的穩(wěn)定型心絞痛患者98例隨機分為對照組(口服穩(wěn)心顆粒)和治療組(對照組的基礎(chǔ)上口服麝香保心丸)，每組各49例。6個月后比較兩組臨床療效，并對治療前后兩組心絞痛的發(fā)作頻率和持續(xù)時間、血液流變學(xué)指標(biāo)以及不良反應(yīng)發(fā)生情況進行比較。對照組和治療組的總有效率分別為81.63%、93.88%，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)；心絞痛的發(fā)作頻率和持續(xù)時間、血液流變學(xué)指標(biāo)均顯著降低(Plt;0.05),且治療組的降低程度優(yōu)于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。劉鈺將[21]符合入選標(biāo)準(zhǔn)的不穩(wěn)定型心絞痛患者84例，隨機分為對照組(口服鹽酸地爾硫卓片)和治療組(在對照組的基礎(chǔ)上口服速效救心丸)，兩組連續(xù)治療14d。兩組的臨床療效、心絞痛癥狀以及心功能改善情況均存在統(tǒng)計學(xué)差異(Plt;0.05)，且治療組療效及改善情況明顯優(yōu)于對照組(Plt;0.05)。馬明玉[22]將100例門診患者按就診順序方法簡單隨機分為兩組，急性發(fā)作時舌下含服硝酸甘油。對照組50例口服單硝酸異山梨脂、阿托伐他汀、阿司匹林腸溶片、倍他樂克。治療組50例口服參松養(yǎng)心膠囊，靜滴丹參川芎嗪；西藥治療同對照組。連續(xù)治療1個療程(14d)。對照組顯效17例，有效18例，無效15例，總有效率70.00%；治療組顯效20例，有效28例，無效2例，總有效率96.00%；治療組療效優(yōu)于對照組(Plt;0.01)。徐永金[23]選取112 例不穩(wěn)定型心絞痛患者，隨機分為對照組和治療組各56例，對照組給予常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用地奧心血康膠囊與單硝酸異山梨酯緩釋片，療程為2周。兩組間臨床總有效率、血液流變學(xué)指標(biāo)、心絞痛發(fā)作次數(shù)和發(fā)作持續(xù)時間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)；治療組各指標(biāo)值均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)。徐一蘭[24]提到復(fù)方丹參滴丸在美國食品藥品監(jiān)督管理局完成三期臨床試驗。試驗表明該藥對多種類型心電圖異常的較嚴(yán)重穩(wěn)定性心絞痛均具有臨床療效，并可減少每雙周硝酸甘油使用量25%，明顯降低每雙周心絞痛發(fā)作次數(shù)27%，并且沒有發(fā)生任何與復(fù)方丹參滴丸相關(guān)的嚴(yán)重不良事件。證明該藥治療慢性穩(wěn)定性心絞痛安全有效。

3.3 中醫(yī)外治法結(jié)合西醫(yī)治療 鮑克劍等[25]將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的60例不穩(wěn)定型心絞痛患者隨機分為對照組(西醫(yī)基礎(chǔ)治療)和治療組(在對照組治療基礎(chǔ)上取擅中、雙內(nèi)關(guān)、雙虛里、雙三陰交穴，采用胸痹貼：丹參20 g，川芍15g,元胡20g,檀香15g,燕白20g，瓜萎20g，冰片5g,黃芪30g，黨參15g，五味子10g，炙甘草10g。每日1次，每次12h)。每組30例，分別于治療前及治療兩周后記錄不穩(wěn)定型心絞痛癥狀、中醫(yī)證候、心電圖，觀察其臨床療效。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組數(shù)據(jù)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，治療組療效明顯優(yōu)于對照組(Plt;0.05)，提示胸痹貼穴位貼敷法能明顯改善不穩(wěn)定型心絞痛(氣虛血瘀)患者的臨床癥狀。楊月等[26]將60例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的心血瘀阻型不穩(wěn)定型心絞痛患者隨機對照組30例(予西醫(yī)基礎(chǔ)治療)和研究組30例(予西醫(yī)基礎(chǔ)治療聯(lián)合耳穴壓籽療法，聯(lián)合耳穴壓籽。擇耳穴及制作耳穴壓籽:主穴為神門、心、小腸、交感、皮質(zhì)下，配穴為肝、胸、內(nèi)分泌、腎上腺。王不留行籽為壓籽所選材料)，2周后比較兩組中醫(yī)癥候、心絞痛癥狀、心電圖變化、硝酸甘油用量等方面，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)，證明西醫(yī)基礎(chǔ)治療聯(lián)合耳穴壓籽法對心血癖阻型冠心病不穩(wěn)定型心絞痛臨床療效明顯。張婷等[27]在其研究中，對照組用西藥治療，治療組用中藥(丹參15g，川芎10g，紅參5g，冰片0.5g，三七2g，毛冬青30g，紅花10g，黃芪20g，水煎80mL)霧化吸入合并西藥治療。結(jié)果治療組臨床療效明顯優(yōu)于對照組(Plt;0.05)，兩組治療后心電圖ST-T及心臟標(biāo)志物hs-CRP、pro-BNP、D-二聚體這3項心肌梗死指標(biāo)明顯改善，且治療組上述指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組(Plt;0.05)，14d兩組治療結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異(Pgt;0.05)。

4 結(jié)語

在國家推崇中醫(yī)治療的大環(huán)境下，中西醫(yī)結(jié)合治療的方法也會成為疾病治療的大趨勢。并且，運用現(xiàn)代檢驗檢查方法對冠心病的辨證分型進行研究十分必要。這將使冠心病的中西醫(yī)結(jié)合診斷治療更加規(guī)范化、細致化，也更具有科學(xué)性，彌補了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)不足，又擴展了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的范疇。除此之外，在我國冠心病心絞痛治療上一種新興治療方案已初見成效——中西醫(yī)融合心臟康復(fù)模式。有研究結(jié)果證實[28-29]，以針灸、中藥結(jié)合運動療法為主的中西醫(yī)融合心臟康復(fù)，能明顯改善冠心病的心臟功能和生活質(zhì)量。并且，這種方案的療效較單純的運動康復(fù)更加明顯。中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病豐富了冠心病心絞痛的治療內(nèi)涵，增強了治療效果，推動了中西醫(yī)結(jié)合診斷疾病的發(fā)展，同時為中西醫(yī)治療疾病奠定了基礎(chǔ)，值得繼續(xù)研究推廣。

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尹蘭英(1991-)，女，朝鮮族，碩士研究生在讀，研究方向為中西醫(yī)結(jié)合心血管方向。E-mail:1366873884@qq.com

侯愛潔(1964-)，女，蒙古族，博士研究生，主任醫(yī)師，教授，研究方向為心血管病介入治療。E-mail：houaijie@medmail.com.cn

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1007-8517(2017)21-0040-04

2017-09-15 編輯：梁志慶)