趙永法馬麗娜△皇甫海全指導(dǎo) 周亞濱

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150040）

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周亞濱教授治療心絞痛臨床經(jīng)驗擷菁*

趙永法1馬麗娜1△皇甫海全1指導(dǎo) 周亞濱2

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150040）

周亞濱教授認為本病病機為心脈不通，本虛標實；病理因素以“痰瘀、寒凝、氣滯”為主，本虛主要為“氣虛、陽虛”；病位在心及血脈，涉及其余諸臟；提出了“滌痰祛瘀、散寒通滯、行氣通絡(luò)、益氣溫陽”等治法；先以化痰祛瘀、散寒通滯、行氣通絡(luò)以通利血脈，改善心臟供血，次以溫振心陽以培補“陽臟”之本虛。本文介紹了周教授對胸痹的認識，并附典型病案1則，總結(jié)周亞濱教授辨治穩(wěn)定型心絞痛的臨床經(jīng)驗。

心絞痛 痰瘀 寒凝 氣滯 經(jīng)驗總結(jié) 周亞濱

周亞濱教授是國務(wù)院特殊津貼專家，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)學(xué)科帶頭人，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，從事臨床工作30余年，熟諳醫(yī)理，融匯中西，擅長治療心血管疾病。吾有幸?guī)煆挠谥芙淌冢F(xiàn)整理其治療穩(wěn)定型心絞痛的經(jīng)驗如下。

1 病因病機

關(guān)于心絞痛的病因，周師認為此病發(fā)生的內(nèi)因責之于患者年老體衰、臟腑虛損、經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)、氣血失和、陰陽失調(diào)，誘因主要為飲食偏嗜或不節(jié)，七情無度，外寒內(nèi)侵，勞逸過度等因素。內(nèi)因為發(fā)病的基礎(chǔ)，誘因為發(fā)病的條件和加重因素。誘因中，飲食偏嗜或不節(jié)為首要致病因素，正如《內(nèi)經(jīng)》［1］記載“飲食自倍，腸胃乃傷”。今時之人多飲食偏嗜，傷及脾胃則聚濕、生痰、醞熱、生濁，濁邪痹阻胸陽，導(dǎo)致胸陽不振，氣滯血瘀，痰濁內(nèi)生，心脈痹阻而致病。又因“心者，君主之官……主明則下安……主不明則十二官危，使道閉塞而不通”［2］，故周師強調(diào)心絞痛要詳辨病因，盡早治療，防止“形乃大傷，養(yǎng)生則殃，其宗大?！敝迹?］。

周師認為，本病病機復(fù)雜，可分為虛實兩端，終致心脈痹阻，其中痰瘀、氣滯、寒凝為實，阻滯心脈，心脈不暢；氣虛，陽衰為虛，鼓動無力，心脈失養(yǎng)。隨病情的發(fā)展及演變，虛實兩端可相互招致，虛實錯雜。本病病位在心及血脈，與肝脾肺腎諸臟密切相關(guān)。肝主疏泄，氣機條暢有利于促進血液運行，氣機不利則導(dǎo)致氣滯血瘀。脾主運化水濕，脾失健運則聚濕成痰，氣血乏源。肺氣不利，治節(jié)失司則心脈瘀滯。元陽虛衰，君火無所溫煦則心陽不振。

2 治則與方法

周師根據(jù)本病急性期以標實為主，緩解期以本虛為主的特點，提出了“化痰祛瘀通血脈，行氣導(dǎo)滯理氣機，辛溫散寒祛寒凝，益氣溫陽補其虛，預(yù)防為主，防治結(jié)合”的治療原則。急性期以祛邪為主，針對標實，運用活血、化痰、行氣、散寒等治法并且尤其注重活血通脈治法；緩解期以補虛為主，衡量心臟氣血陰陽之不足，分別采用益氣溫陽，滋陰養(yǎng)血治法，尤其注重溫壯心陽；同時兼顧他臟之不足，糾正臟腑之偏衰。周教授長期從事心絞痛的研究與治療，立法組方遣藥頗具特色。2.1 活血化瘀要詳辨病因 周師認為，導(dǎo)致胸痹心痛發(fā)生的諸多病因中，最終多導(dǎo)致瘀血阻滯心脈。如《素問》載“心痹者，脈不通”。周師認為，心脈瘀阻的形成是長期復(fù)雜的過程，屬單純血瘀者甚少，多合并氣滯、痰濁、寒凝以及氣虛等眾多病因合而為病形成氣滯血瘀、痰瘀互阻、寒凝心脈、氣虛血瘀等兼夾證候。在臨證時則根據(jù)導(dǎo)致瘀血原因的不同，分別加用行氣、化痰、散寒通滯、益氣藥物。氣滯血瘀者活血化瘀與理氣行氣并用，善用氣血并行之藥，如血中氣藥川芎、氣中血藥香附、郁金、延胡索、枳殼、失笑散等，正所謂“氣為血之帥，血隨之而運行”。益氣藥物重用黃芪、生曬參、黨參等。《靈樞》謂“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣，血泣則不通”。寒凝血瘀者當溫陽散寒行血，多用桂枝、薤白、赤石脂、細辛。對于血瘀較重者，心絞痛發(fā)作時疼痛明顯且頻繁發(fā)作者，加用水蛭、桃仁、紅花等。周師關(guān)于血瘀證兼夾證候的與現(xiàn)代研究觀點大體相同，不謀而合。現(xiàn)代研究［4］發(fā)現(xiàn)，心絞痛血瘀證的證型中以氣虛血瘀、氣滯血瘀、痰濁血瘀、血虛血瘀最為常見，說明針對病因采取活血化瘀治法是冠心病心絞痛的治療中的關(guān)鍵。

2.2 化痰與祛瘀并重 痰濁是心脈痹阻的另一大原因，痰濁（高脂血癥、肥胖）與胸痹的發(fā)生有直接關(guān)系。嗜食肥甘，貪杯嗜飲，傷及脾胃，濕郁成痰，因痰濁性黏滯，留踞胸中，阻遏心陽，困阻脾胃，健運失司，并且痰濁與血瘀相互影響［5］，惡性循環(huán)，導(dǎo)致痰瘀互阻。臨證時桃紅、丹參、當歸等活血藥與瓜蔞、膽南星、竹茹、半夏、薤白、滌痰湯等豁痰散結(jié)藥同用，痰瘀并治，收效良好。同時，周師治療痰濁強調(diào)健運脾胃，多用蒼術(shù)、茯苓、菖蒲、薏苡仁，同時加用升麻、柴胡等升清氣藥，周師認為“脾胃健運則清氣得升、痰濁可去、胸陽得振、正氣可補，可收一舉多得之功”。

2.3 芳香溫通與補氣并用 誠如《血證論》［6］云“氣結(jié)則血凝，氣虛則血脫”，兩者均可導(dǎo)致瘀阻心脈。周師認為，患者憂思過度或郁怒傷感均導(dǎo)致氣機失于條暢。肝郁氣滯，或氣郁化火導(dǎo)致灼津成痰，氣滯與痰濁均可阻滯脈絡(luò)，或痰瘀阻滯，或氣滯血瘀，或痰氣交阻，三者合而為病。在治療上，周師認為“僅用柴胡，桔梗，陳皮之類如隔靴搔癢，杯水車薪，當運用芳香溫通行氣藥配合益氣行血之品，方能奏效”。臨證時，多用川椒、吳茱萸、干姜、細辛、木香、青木香、桂心等溫通走竄藥與大劑益氣藥如黃芪、黨參同用，取行氣不傷氣，補氣不壅滯之意。同時取“氣為血之帥，補氣以行血，益氣以行津”之意，針對氣滯、血瘀、痰濁三大病理基礎(chǔ)，祛邪以護正且祛邪不傷正。臨床上運用養(yǎng)心湯［7-10］加減治療多種心血管疾病，收效滿意。

2.4 培補正氣以減少復(fù)發(fā) 《玉機微義·心痛》［11］云“病久氣血虛損及素勞作羸弱之人患心痛者，皆虛痛也”。周師認為“胸痹之本虛并非獨有心之虛，乃五臟之虛，且重在腎虛，培本扶正以補腎為主”。因胸痹心痛多發(fā)于中老年人，正所謂“任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭……精少，腎臟衰”，此時人體腎氣漸少，說明胸痹心痛病的發(fā)生與腎氣衰少有密切聯(lián)系。年老腎衰，元陽不振，陽臟失去溫煦之源則無力行血推動；中土不運，氣血生化乏源，則五臟失養(yǎng)，心脈失養(yǎng)，不榮則痛。臨證治療時，吾師多用益母草、當歸、雞血藤、牛膝等補血活血藥及八珍湯、補陽還五湯、當歸補血湯以求氣血并補。溫壯腎陽多用補骨脂、淫羊藿、仙茅、杜仲、桑寄生，滋腎陰多用何首烏、女貞子、旱蓮草、左歸丸之類。

2.5 注重生活方式干預(yù) 周師強調(diào)，心絞痛的治療要“預(yù)防為主，防治結(jié)合”。而“防”的關(guān)鍵在于合理的生活方式。關(guān)于合理的生活方式的重要性及必要性 《素問》［1］早有記載“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年”。冠心病的發(fā)生與生活方式不合理有密切聯(lián)系，在冠心病的多種易發(fā)因素中，高脂血癥與冠心病的發(fā)生關(guān)系最為密切［12］，其中高膽固醇血癥與冠心病的發(fā)病率及死亡率呈正相關(guān)關(guān)系。

3 常用藥物及方劑概述

3.1 常用藥物 1）活血藥。根據(jù)周師多年臨床經(jīng)驗及用藥習(xí)慣，大體將活血類藥物細分為養(yǎng)血調(diào)血藥、活血化瘀藥和破血逐瘀藥3大類。其中養(yǎng)血調(diào)血類藥物，周師善用丹參、當歸、牡丹皮、熟地黃、赤芍藥、雞血藤、生地黃、益母草、牛膝、阿膠等；活血化瘀藥有川芎、紅花、蒲黃、桃仁、五靈脂、郁金、三七、穿山甲、蘇木、大黃、劉寄奴、姜黃、澤蘭、牛膝、鬼箭羽、王不留行、凌宵花；破血逐瘀藥有水蛭、乳香、沒藥、土鱉蟲、三棱、莪術(shù)、血竭、桃仁、干漆等。2）理氣藥。理氣藥大體分為補氣健脾藥、益氣行血藥、疏肝理氣藥、破氣散結(jié)藥4大類。其中補氣健脾藥多補而不滯，忌用峻補壅脾礙胃藥，包括西洋參、白術(shù)、蒼術(shù)、山藥、茯神、茯苓、白扁豆、甘草、飴糖、黨參等。益氣行血藥有黃芪、黨參、人參、生曬參等，此類藥物多重用且與行氣活血藥同用，此不贅述。疏肝理氣藥包括柴胡、陳皮、青皮、芍藥、枳殼、薄荷、川芎、香附、川楝子、佛手、薤白等，上述藥物多具有疏肝解郁、調(diào)暢氣機功效，周師多應(yīng)用此類藥物治療肝氣不舒導(dǎo)致的氣滯血瘀證患者，或者與益氣藥同用防止壅滯脾胃。3）化痰藥。此處所述乃“無形之痰”，多見于高脂血癥、肥胖、嗜酒、喜食油膩患者。對于此類患者，周師認為“節(jié)制飲食治其本，清化痰濁治其標”。不僅要應(yīng)用化痰藥物以祛除體內(nèi)濁邪，還需告知患者平素飲食宜忌以控制痰濁的來源。常用化痰藥物有：陳皮、半夏、南星、瓜蔞、浙貝母、天竺黃、竹瀝、竹茹、桑白皮等，周師多與健脾助運藥合用，正所謂“脾為生痰之源”［13］。

3.2 常用方劑總結(jié) 1）養(yǎng)心湯加減。養(yǎng)心湯出自《證治準繩》［14］，組成：黃芪、人參、茯神、茯苓、當歸、遠志、炙甘草、川芎、柏子仁、半夏曲、五味子。本方一方面氣血陰陽并補，補中有行，補而不滯；另一方面調(diào)和氣血與寧心安神并施，具有益氣養(yǎng)血、養(yǎng)心安神的作用。臨床可用于治療胸痹氣陰兩虛證、氣血兩虛證、心悸氣陰兩虛證、心脾兩虛證、心臟神經(jīng)官能癥屬于虛證的患者。2）柴胡類方。周師善于運用柴胡桂枝龍骨牡蠣湯湯加減治療心絞痛、心律失常、失眠、抑郁癥、心臟神經(jīng)官能癥等，尤其當患者可見“多愁善感，喜悲傷，欲哭泣，自覺氣短，乏力，噯氣，易發(fā)怒，月經(jīng)不調(diào)”等癥狀時應(yīng)用，療效顯著。3）黃連溫膽湯。周師應(yīng)用此方加減治療心膽氣虛、膽郁痰擾所導(dǎo)致的心悸、怔忡，癥見心悸、煩躁，抑郁、夜寐不安，膽怯、易驚、口苦，脈弦等癥狀者。

周師善于辨證施治，主張治病要“辨證審因，詳辨病機，經(jīng)方為綱，時方為用”，臨證時，周師并不拘泥于上述藥物與方劑，多融匯中西，治法多樣，例如湯藥治療配合穴位貼敷、耳穴壓籽等特色療法，每收佳效。

4 驗案舉隅

患某，男性，62歲，2016年10月6日初診。左側(cè)胸前區(qū)疼痛、憋悶，活動后氣短，不勝勞累，被迫停止負重、抬舉等動作，精神不佳，睡眠差，雙手持物無力，納差，食后腹脹明顯，大便偏干，小便如常，舌紫暗，苔膩，脈細澀。辨證為心脾氣虛，痰濁內(nèi)停。治療當益心氣，補脾氣，化痰濁。處方：黃芪30 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，木香10 g，陽春砂10 g，法半夏10 g，全瓜蔞10 g，厚樸10 g，丹參15 g，桃仁10 g，郁金10 g，酒大黃5 g，炙甘草10 g，7劑，每日1劑，水煎300 mL，早晚溫服。二診：服7劑后，胸悶痛緩解，飲食改善，腹脹緩解，仍活動后乏力，睡眠改善不明顯。舌暗，苔白，脈細弦。略調(diào)整處方：上方加生曬參20 g，制遠志15 g，酸棗仁10 g，夜交藤10 g，10劑，水煎服。三診：心前區(qū)疼痛、憋悶感已愈，服藥期間無心絞痛發(fā)作，乏力好轉(zhuǎn)，可進行日?；顒?。調(diào)整處方，改作水丸，長期口服。處方：黃芪20 g，西洋參15 g，茯苓10 g，蒼術(shù)10 g，瓜蔞15 g，厚樸10 g，桑寄生15 g，杜仲10 g，牛膝10 g，丹參15 g，三七粉8 g，柏子仁10 g。

按：本患者3次調(diào)整處方，通過本案處方遣藥變化可學(xué)習(xí)周師辨治胸痹心痛病的治療思路及方法?；颊呤自\時表現(xiàn)為虛實夾雜之象，本虛標實以本虛為主，疾病初起，邪實尚未嚴重，當扶正與祛邪兼顧，以扶正為主，防止邪實形成蔓延之勢。方中重用黃芪益心氣，香砂六君子湯合半夏、瓜蔞運脾氣、消痰濁、扶正氣。丹參、桃仁、郁金、酒大黃活血化瘀預(yù)防痰瘀交阻之弊，同時大黃可通導(dǎo)大便。瓜蔞、厚樸行氣除脹滿。二診時患者邪實已去，但益氣扶正力量偏弱，故加用生曬參，同時加用養(yǎng)心安神藥物以改善睡眠。三診時，患者疾病告愈，當遵循緩則治其本、培補腎為要之則，治法以益氣健脾、溫腎助陽為主。

5 心得體會

周亞濱教授臨床經(jīng)驗豐富，辨證論治精準，遣方用藥靈活，主要體現(xiàn)在以下幾點。1）通補結(jié)合，攻補兼施。胸痹治療當通利血脈，以通為補，通利方法又根據(jù)病因病機的不同分為化瘀通脈、宣痹通陽、芳香溫通、化痰通絡(luò)等。補法又分為益氣、補血、滋陰、溫陽，各有側(cè)重。久虛難補，邪實難去，臨證時，兩種治療方法結(jié)合或略有偏重或交替應(yīng)用，收效顯著。2）五臟并補，重點在腎。吾師認為，胸痹病位在心，涉及五臟，重點在腎。此觀點與《景岳全書》［15］中“命門為元氣之根，五臟陰陽均賴以資助，五臟之傷窮必及腎”的記載類似。遣方用藥應(yīng)五臟同補，知常達變，切忌急于求成，顧此失彼，延誤最佳治療時機。3）注重預(yù)防。強調(diào)未病先防，正所謂“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”［16］，周師診病結(jié)束后均囑患者“調(diào)情志，節(jié)飲食，勿過勞，慎起居”，以期“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)”，達陰平陽秘。

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R249.8

A

1004-745X（2017）05-0804-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.05.015

2017-01-13）

國家自然科學(xué)基金項目（81573935）

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