陳冬杰郭永寧張為章蔡海榮趙子聰趙 帥原 鐵△指導(dǎo) 陳伯鈞

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510006）

·薪火傳承·

陳伯鈞教授治療冠心病經(jīng)驗(yàn)探析

陳冬杰1郭永寧1張為章1蔡海榮2趙子聰1趙 帥3原 鐵3△指導(dǎo) 陳伯鈞3

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510006）

文章介紹陳伯鈞教授治療冠心病的經(jīng)驗(yàn)。陳教授崇尚“治病必求于本”和“標(biāo)本兼治”，以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，結(jié)合多年臨床實(shí)踐和實(shí)驗(yàn)，提出氣陰虧虛、痰瘀痹阻是冠心病的基本病機(jī)，立“益氣養(yǎng)陰、豁痰化瘀”為冠心病的基本法則，包含益氣滋陰、豁痰化瘀，注重病證結(jié)合，衷中參西，施于臨床，療效顯著。

冠心病 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn) 陳伯鈞

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。–HD）簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病，又名缺血性心臟病，是由于冠狀動(dòng)脈功能性或器質(zhì)性病變導(dǎo)致冠脈供血和心肌需求之間不平衡所致的心肌損害，最主要的原因是動(dòng)脈粥樣硬化［1］。臨床表現(xiàn)主要是胸悶或胸痛，伴有頭暈、呼吸短促、多汗、惡心、脈搏細(xì)微及暈厥等癥狀，嚴(yán)重者可因急性心肌梗死或急性心力衰竭而死亡。中醫(yī)認(rèn)為本病歸屬于 “胸痹”“厥心痛”“真心痛”等范疇［2］，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有記載“心痛者，胸中痛，脅支滿(mǎn)，脅下痛，膺背胛間痛?！睂?dǎo)師陳伯鈞教授是廣東省中醫(yī)院大學(xué)城分院急診科主任，博士研究生導(dǎo)師，從事中西醫(yī)結(jié)合心血管病學(xué)的臨床、教學(xué)以及科研相關(guān)工作數(shù)十載，尤其對(duì)冠心病的治療及科研有較深的學(xué)術(shù)造詣，臨床效果顯著。筆者跟師杏林?jǐn)X英，獲益匪淺，現(xiàn)將陳教授治療冠心病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜

在中醫(yī)學(xué)中，冠心病病理性質(zhì)以痰、瘀、虛為主。依據(jù)中醫(yī)“天人相應(yīng)”的地域觀念，通過(guò)對(duì)大量文獻(xiàn)資料的整理結(jié)合多年長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐和實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，陳教授提出嶺南地區(qū)冠心病的主要病機(jī)是“氣陰兩虛、痰瘀痹阻”，屬于本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。其病位在心，涉及肺、肝、脾、腎臟。

1.1 虛以氣虛、陰虛為主 陳教授認(rèn)為冠心病的虛以氣虛和陰虛為主，是冠心病發(fā)病的內(nèi)在前提和根本基礎(chǔ)，貫穿冠心病發(fā)生發(fā)展的整個(gè)過(guò)程。其因有二，首先，在臨床實(shí)踐中，陳教授發(fā)現(xiàn)冠心病的發(fā)病年齡多在中老年，諸虛中以氣陰虧虛為主。年逾半百，臟腑虛損，生理機(jī)能減退，正氣漸虧，正如《內(nèi)經(jīng)》所云“年逾四旬，陰氣自半也”。陳教授認(rèn)為氣陰虧虛發(fā)為胸痹的病機(jī)是氣虛無(wú)力行血，血行不暢，久則血脈瘀滯，不通則痛，發(fā)為胸悶胸痛等癥，陰傷濡潤(rùn)失司，無(wú)力濡養(yǎng)心脈，心失所主，則作心慌心悸胸悶等癥。其次，陳教授發(fā)現(xiàn)冠心病患者常合并高血壓、糖尿病、血脂異常等心血管病危險(xiǎn)。肝腎陰虛是高血壓病的病理基礎(chǔ)，正如《素問(wèn)·至真要大論篇》曰“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。糖尿病的主要病機(jī)是陰虛燥熱。血脂異常的主要病機(jī)亦是氣陰虧虛，痰濕阻滯。陳教授指出上述心血管病危險(xiǎn)因素的共同病機(jī)存在氣陰兩虛，同時(shí)也影響冠心病病機(jī)的形成。陳教授認(rèn)為虛乃本病的根源，提出“虛乃胸痹之源”的理念，切合古代醫(yī)家對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，如《證治準(zhǔn)繩·雜病》曰“心虛則邪干之，故手心主包絡(luò)受其邪而痛也”?！栋Y因脈治·心痹》曰“心痹之因……心氣受傷”?！端貑?wèn)·臟氣法時(shí)論篇》云“腎病者……虛則胸中痛”。《金匱要略·胸痹短氣篇》曰“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦即胸痹而痛，所以然者，現(xiàn)其極虛也”。

1.2 實(shí)以痰濁、血瘀為主 在多年臨證實(shí)踐過(guò)程中，陳教授發(fā)現(xiàn)冠心病患者多為虛實(shí)夾雜，因而提出“痰瘀互結(jié)，病重之因”的觀點(diǎn)，指出痰濁、血瘀既是氣陰虧虛的病理產(chǎn)物，也是本病的病理基礎(chǔ)，因虛致實(shí)，從而循環(huán)往復(fù)導(dǎo)致疾病的發(fā)生和發(fā)展。陳教授認(rèn)為因虛致實(shí)、因?qū)嵤固撘嫔醯牟C(jī)是氣虛則溫煦推動(dòng)無(wú)力，不能行血，血行不暢，胸陽(yáng)痹阻，瘀血阻絡(luò)，不通則痛；氣虛無(wú)力輸布津液，津液不得輸布聚濕成痰；陰津虧損，虛火內(nèi)生，灼傷血脈，營(yíng)陰涸澀，灼血為瘀，故作胸悶胸痛等癥。血不載氣，血行不暢可加重氣虛和陰津虧虛，形成惡性循環(huán)。痰瘀膠結(jié)，阻滯血脈，病程日久，郁而化火，火毒內(nèi)生，耗氣傷陰，火毒易生變，可致斑塊不穩(wěn)定［3］。如唐容川曾言 “血屬陰，其行也，氣運(yùn)之而行也”。又如《讀醫(yī)隨筆》云“陰虛必血滯”。

綜上，陳教授認(rèn)為氣陰虧虛是冠心病發(fā)病的根本前提和內(nèi)在基礎(chǔ)，貫穿疾病發(fā)生發(fā)展的整個(gè)過(guò)程。瘀血、痰濁是重要的病理產(chǎn)物，是疾病的中心病理環(huán)節(jié)。氣陰不足，可致血瘀、痰濁內(nèi)生，阻滯血脈，痰瘀可加重氣陰虧虛，形成惡性循環(huán)，致病程纏綿。

2 治則治法

針對(duì)冠心病的病機(jī)是“氣陰虧虛，痰瘀痹阻”的特點(diǎn)，陳教授根據(jù)“實(shí)則瀉之”“虛則補(bǔ)之”的治療原則，確立了益氣養(yǎng)陰、豁痰化瘀的治療大法。

2.1 益氣養(yǎng)陰，治病求本 既然氣陰不足、正氣虧虛是冠心病的內(nèi)在基礎(chǔ)，根據(jù)“急則治其標(biāo)，緩則之氣本”的治療原則，陳教授提出益氣養(yǎng)陰是冠心病的基本治療原則。陳教授認(rèn)為，益氣養(yǎng)陰，一可調(diào)節(jié)人體陰陽(yáng)平衡，促進(jìn)疾病自愈；二可推動(dòng)血液運(yùn)行，活血化瘀通脈；三可健運(yùn)脾氣，運(yùn)化水濕痰濁，祛濕化痰；四可祛除熱毒；五可扶正祛邪。陳老師補(bǔ)氣藥常用人參、黃芪、黨參、五指毛桃等，養(yǎng)陰藥常用沙參、麥冬、五味子、玉竹、黃精、生地黃、太子參、熟地黃等。若氣虛較重或夾陽(yáng)虛時(shí)，可加少量溫陽(yáng)藥如肉桂、干姜、桂枝等，鼓動(dòng)陽(yáng)氣，增強(qiáng)補(bǔ)氣藥的功效，即為“陽(yáng)化氣”。若“中氣”明顯不足，可加茯苓、白術(shù)、柴胡等，益氣升提。若夾血虛，可加白芍、當(dāng)歸、夜交藤。

2.2 豁痰化瘀，標(biāo)本兼治 血瘀、痰濁是冠心病重要的病理環(huán)節(jié)，也是重要的病理產(chǎn)物，故陳教授提出活血化瘀、祛濕化痰是冠心病的治療常規(guī)，這一點(diǎn)切合古代、現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。早在《內(nèi)經(jīng)》中就提出了活血化瘀治法，至清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》五逐瘀湯的出現(xiàn)，將活血化瘀進(jìn)一步推廣。近三十年，現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)冠心病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)逐漸趨于統(tǒng)一，認(rèn)為本病病機(jī)屬“本虛標(biāo)實(shí)，標(biāo)實(shí)中血瘀貫穿發(fā)病過(guò)程始終”，由此帶來(lái)了以“活血化瘀”為主的冠心病治療方法學(xué)的改變［4］。因此活血化瘀是治療冠心病研究最為深入的治法。陳教授活血化瘀藥常用川芎、延胡索、丹參、三七、紅花、桃仁等，若病程日久，瘀血入絡(luò)則加地龍、僵蠶等蟲(chóng)類(lèi)藥搜剔經(jīng)絡(luò)之邪。祛濕化痰藥常用法半夏、橘紅、石菖蒲、蜜遠(yuǎn)志、竹茹、瓜蔞等。若兼夾氣滯著，加枳殼、枳實(shí)、香附、木香等行氣藥，行氣活血。若兼夾熱毒，則加梔子、黃連、黃柏、黃芩、知母等清熱藥，瀉火解毒。因睡眠質(zhì)量不佳可影響病情，故寐差者，加酸棗仁、柏子仁、合歡花、遠(yuǎn)志、夜交藤等。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合，臨證用藥 臨床上，冠心病常常合并多種并發(fā)癥，如心律失常、高血壓等。因此，在臨床實(shí)踐上，陳教授強(qiáng)調(diào)病證結(jié)合，常常運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的方法，掌握現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病理特征和現(xiàn)代中藥藥理學(xué)的研究成果，又結(jié)合中醫(yī)辨證特點(diǎn)，全面綜合分析分析，病證有機(jī)結(jié)合，針對(duì)不同的并發(fā)癥給予辨病用藥。臨床實(shí)踐上，若合并快速性心律失常者，加甘松、苦參和黃連。若合并緩慢性心律失常，則加麻黃、細(xì)辛等。若合并高血壓者，則加天麻、鉤藤、決明子等。若合并血脂異常者，則加山楂等。若合并糖尿病者，則加葛根、山藥等。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，甘松［5］、苦參［6］、黃連［7］具有抗快速性心律失常的作用；麻黃［8-10］、細(xì)辛［8-10］具有抗緩慢性心律失常的作用；天麻［11］、鉤藤［12］、決明子［13］可以控制血壓；山楂［14］可以降低血脂；葛根［15］、山藥［16-17］可以控制血糖。

3 小 結(jié)

冠心病已經(jīng)成為影響我國(guó)居民健康最主要的心血管疾病，隨著藥物治療、介入治療及心外科手術(shù)等治療水平和技術(shù)的提高，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在冠心病領(lǐng)域方面取得了可喜的成績(jī)。但是中醫(yī)藥在治療冠心病方面仍具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，具有良好的臨床療效和不可替代的地位。陳教授認(rèn)為冠心病屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛是氣陰虧虛，標(biāo)實(shí)是痰濁、血瘀。氣陰不足是冠心病發(fā)病的根本前提和內(nèi)在基礎(chǔ)，貫穿疾病發(fā)生發(fā)展的整個(gè)過(guò)程，痰濁、血瘀是氣陰虧虛的重要病理產(chǎn)物，是中心病理環(huán)節(jié)，二者相互影響，形成惡性循環(huán)，病程纏綿。因此，在制定治療大法時(shí)以“益氣養(yǎng)陰、豁痰化瘀”為主，強(qiáng)調(diào)益氣的重要性。同時(shí)，臨床上應(yīng)辨病和辨證相結(jié)合，中西醫(yī)結(jié)合，才能取得良好的療效。

4 典型病案

患某，男性，75歲。2015年5月13日因“反復(fù)胸悶5年，加重1周”于廣東省中醫(yī)院就診。5年前，患者于1次勞累后出現(xiàn)胸痛不適，伴大汗淋漓，休息未見(jiàn)明顯緩解。遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查心電圖、肌鈣蛋白、心肌酶、心臟彩超等，診斷為急性心肌梗死，送介入室行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)見(jiàn)：左冠狀動(dòng)脈前降支近中段斑塊形成，開(kāi)口處85%狹窄，并植入支架1枚。術(shù)后長(zhǎng)期服用阿司匹林/波立維、阿托伐他汀、美托洛爾、纈沙坦等?；颊咝g(shù)后至今偶胸悶不適，勞累后明顯，經(jīng)休息可緩解，本次就診患者自覺(jué)胸悶較前稍加重，偶伴心悸，臨床可見(jiàn)胸悶伴左胸前區(qū)刺痛不適，時(shí)伴心悸，神疲乏力，不耐勞累，寐差，口干，腰酸背痛。脈沉細(xì)，舌淡胖，色暗，舌下青筋顯露，苔白膩，脈沉澀。查體：血壓146/86 mmHg，心率100次/min，律齊，心音低頓，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯病理性雜音，雙下肢Ⅱ度水腫。心電圖示：竇性心律，V2-V5Q波形成。中醫(yī)診斷：胸痹（氣陰虧虛，痰瘀痹阻）；西醫(yī)診斷：冠心病PCI術(shù)后，心功能Ⅲ型（NYHA分級(jí)），高血壓病1級(jí)（極高危）。治以：益氣滋陰，活血通脈，豁痰宣痹。處方：炙黃芪30 g，黃精30 g，甘松10 g，瓜蔞皮15 g，當(dāng)歸10 g，山茱萸肉15 g，枸杞子15 g，石菖蒲15 g，淮山藥30 g，紅花10 g，桃仁15 g，川芎15 g，丹參15 g，法半夏15 g，橘紅10 g，澤瀉15 g，茯苓15 g?；颊叻?劑后，心慌、胸悶、諸癥均有所減輕，仍神疲乏力，脈舌同前，加黨參30 g，熟棗仁30 g，增山茱萸肉為20 g。連續(xù)3診守方續(xù)治，諸癥續(xù)減。

按語(yǔ)：冠心病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”的范疇，中醫(yī)辨證為氣陰虧虛，痰瘀痹阻，氣陰兩虛，不能濡養(yǎng)心神，故見(jiàn)心悸、寐差；不能濡養(yǎng)四肢，故見(jiàn)神疲乏力。勞則耗氣，故不耐勞累，陰虛不能潤(rùn)咽，故口干，氣虛不能行血，血行瘀滯，不通則痛，故胸前區(qū)刺痛和腰背酸痛，舌淡胖為氣虛之象，舌暗、舌下青筋顯露、脈沉澀為瘀血之象，苔白膩為痰濁之征。本病的辨證要點(diǎn)在于心前區(qū)刺痛、神疲乏力、口干、舌淡胖，舌暗，舌下青筋顯露，苔白膩，脈沉澀。治以益氣滋陰，活血通脈，豁痰宣痹為法。方中以炙黃芪、淮山藥健脾益氣；不用生黃芪，因炙黃芪補(bǔ)益之力更甚；黃精、山萸肉、枸杞子滋陰補(bǔ)腎，紅花、當(dāng)歸、桃仁、丹參、川芎活血化瘀，且當(dāng)歸兼補(bǔ)血，補(bǔ)血活血，一藥兩用；法半夏、橘紅、石菖蒲祛痰化濕。但是此患者查體見(jiàn)雙下肢Ⅱ度浮腫、心功能Ⅲ級(jí)，因此，也可診斷為心衰病，心衰病病機(jī)以氣虛為主，痰濁、血瘀、水濕為標(biāo)，病證結(jié)合，故本方加澤瀉、茯苓利水滲濕，予邪以出路，又可防滋陰補(bǔ)腎藥過(guò)于滋膩礙胃?；颊咝穆士?，達(dá)到100次/min，加甘松（現(xiàn)代藥理研究此藥具有減慢心率的作用，可以治療快速性心律失常）。諸藥配合，共達(dá)益氣健脾、活血化瘀、祛痰化濕、利水滲濕之功，切中冠心病和心衰病的病機(jī)，故而療效顯著。

（陳冬杰、張為章為廣州中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生。郭永寧、趙子聰為廣州中醫(yī)藥大學(xué)2016級(jí)碩士研究生。）

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1004-745X（2017）05-0817-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.05.020

2016-09-08）

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