簡(jiǎn)功輝李冬春黃永松陳俊龍指導(dǎo) 王 勇

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙410005）

中圖分類號(hào)：R249.8 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1004-745X（2017）05-0809-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2017.05.017

【摘要】 總結(jié)王勇教授治療創(chuàng)傷性深靜脈血栓的學(xué)術(shù)思想及臨證經(jīng)驗(yàn)。王勇教授認(rèn)為急性創(chuàng)傷性深靜脈血栓形成基本病機(jī)為氣虛血瘀，故治療重在益氣活血化瘀，除痹通絡(luò)，兼以利濕消腫，全程以“瘀”為中心，后期不忘顧護(hù)脾胃。消栓飲全方共奏益氣活血，利濕消腫之功，臨床療效顯著。

【關(guān)鍵詞】 深靜脈血栓 消栓飲 臨床經(jīng)驗(yàn) 王勇

·薪火傳承·

王勇教授治療創(chuàng)傷性深靜脈血栓的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)*

簡(jiǎn)功輝1李冬春2△黃永松2陳俊龍1指導(dǎo) 王 勇2

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙410005）

中圖分類號(hào)：R249.8 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1004-745X（2017）05-0809-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2017.05.017

【摘要】 總結(jié)王勇教授治療創(chuàng)傷性深靜脈血栓的學(xué)術(shù)思想及臨證經(jīng)驗(yàn)。王勇教授認(rèn)為急性創(chuàng)傷性深靜脈血栓形成基本病機(jī)為氣虛血瘀，故治療重在益氣活血化瘀，除痹通絡(luò)，兼以利濕消腫，全程以“瘀”為中心，后期不忘顧護(hù)脾胃。消栓飲全方共奏益氣活血，利濕消腫之功，臨床療效顯著。

【關(guān)鍵詞】 深靜脈血栓 消栓飲 臨床經(jīng)驗(yàn) 王勇

王勇，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師，衛(wèi)生部第3批名老中醫(yī)繼承人。主持及參與多項(xiàng)國(guó)家級(jí)、省級(jí)科研課題。致力于骨傷科疾病、人工關(guān)節(jié)置換及術(shù)后并發(fā)癥的防治30余年，擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)藥防治與調(diào)護(hù)各類骨傷科疾病及其并發(fā)癥，尤其對(duì)于創(chuàng)傷性深靜脈血栓（TDVT）的防治，認(rèn)為氣虛血瘀為TDVT的病機(jī)根本，并形成了以益氣活血化瘀為治則的核心學(xué)術(shù)思想，在此基礎(chǔ)上，根據(jù)益氣活血化瘀法總結(jié)而成的經(jīng)驗(yàn)方消栓飲不僅在臨床實(shí)踐中常能取得良好療效，同時(shí)緊跟循證醫(yī)學(xué)的腳步。大量科研實(shí)驗(yàn)證明消栓飲改善血液流變學(xué)、抗凝、促纖溶的作用與治療TDVT緊密相連。筆者在跟師學(xué)習(xí)過(guò)程中，獲益良多，現(xiàn)將王老師治療TDVT的學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)做初步總結(jié)。

深靜脈血栓形成（DVT）是多因素造成的血液回流障礙而導(dǎo)致的慢性深靜脈功能不全疾病，在后天性致病因素中，以骨折、手術(shù)等創(chuàng)傷性因素為主［1］，因而稱作TDVT，尤其多見(jiàn)于以老年髖、膝關(guān)節(jié)置換為代表的骨科大手術(shù)后。臨床發(fā)生時(shí)常出現(xiàn)患肢腫脹、疼痛，甚至青紫，一旦出現(xiàn)肺栓塞，致死率高。雖然在規(guī)范性防治措施的指導(dǎo)下深靜脈血栓的發(fā)生及肺栓塞致死率較以往稍有下降，但因其危害性大，病程遷延難愈，故其臨床防治仍是一個(gè)亟待解決的問(wèn)題。DVT已經(jīng)成為骨科大手術(shù)術(shù)后嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量甚至發(fā)生死亡的重要并發(fā)癥之一。目前抗凝治療仍是骨科術(shù)后防治深靜脈血栓的首選方案，雖然抗凝藥物更新?lián)Q代，其療效及安全性有了進(jìn)一步提升，但其加大臨床出血的風(fēng)險(xiǎn)性仍然不能忽視，因此防治深靜脈血栓如何在收益與風(fēng)險(xiǎn)上達(dá)到最大的平衡，仍然需要盡早達(dá)到臨床上共識(shí)。與此同時(shí)，中醫(yī)藥正以其防治深靜脈血栓具有療效確切、副作用小的優(yōu)勢(shì)逐漸受到關(guān)注［2］。

1 病因病機(jī)

下肢深靜脈血栓屬于中醫(yī)學(xué)的“脈痹”“腫脹”“血瘀證”“瘀血流注”等范疇。國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的 《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》將該病明確命名為“股腫”，認(rèn)為其病機(jī)特點(diǎn)以血瘀為主，正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》“血實(shí)宜決之”、《血證論》“凡血證，總以祛瘀為要”、《黃帝內(nèi)經(jīng)》“疏其血?dú)?，令其條達(dá)”、孫思邀的《備急千金藥方》有“氣血疲滯則痛，脈道阻塞則腫”等等。總結(jié)歷代醫(yī)家對(duì)股腫認(rèn)識(shí)，其發(fā)病原因不外乎3條：1）跌撲、外傷，導(dǎo)致骨斷筋傷，血溢脈外，散而為瘀，痹阻脈絡(luò)；2）妊娠、分娩、久行、久臥；血虧氣弱，推動(dòng)無(wú)力，血液滯留脈中，瘀阻脈絡(luò)；3）飲食不節(jié)，體內(nèi)蘊(yùn)生濕熱，與血?dú)庀嗖?，瘀熱痹阻。?dāng)代中醫(yī)學(xué)者對(duì)深靜脈血栓的病機(jī)分析總結(jié)為“虛”“瘀”“濕”“熱”［3］。對(duì)其治療仍以辨證論治為本，但目前尚無(wú)統(tǒng)一的辨證依據(jù)可循，不同的醫(yī)家其辨證分型施治不同。陳光等將本病分為4個(gè)證型，即濕熱下注證、寒濕瘀阻證、脾虛濕阻證及氣虛血瘀證［4］。李建鵬等將本病分為3型，即濕熱下注證、血瘀濕重證及脾腎陽(yáng)虛證［5］。同時(shí)有學(xué)者根據(jù)DVT的發(fā)生、發(fā)展動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，分期辨證論治，如秦有［6］等總結(jié)出下肢DVT的中醫(yī)證型及演變規(guī)律為：在治療過(guò)程中，治療早期多見(jiàn)為實(shí)證，以氣滯血瘀型、脈絡(luò)濕熱型、脈絡(luò)濕瘀型為主；治療后期則多見(jiàn)為虛證，以氣虛血瘀型、脾虛濕阻型為主，且各證型分布均勻。但總的來(lái)說(shuō)，其離不開(kāi)血瘀，大量的臨床實(shí)踐及部分動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究也已經(jīng)證明了活血法治療深靜脈血栓的主導(dǎo)性。

2 王勇教授對(duì)TDVT的認(rèn)識(shí)

王勇教授認(rèn)為歷代醫(yī)家對(duì)深靜脈血栓病機(jī)認(rèn)識(shí)雖各有差異，但其病機(jī)根本均離不開(kāi)“瘀”，并認(rèn)為瘀字貫穿病程始終，故萬(wàn)變不離“化瘀”之本，但“化瘀”必須追本溯源，“因虛致瘀”“因血致瘀”“因濕致瘀”等，其本不同，治法各異。目前的文獻(xiàn)研究及臨床報(bào)道中對(duì)TDVT形成的病機(jī)鮮有系統(tǒng)性總結(jié)，大體上治法仍一味追求活血化瘀之法，但王教授根據(jù)TDVT病因的獨(dú)特性，提出外傷、手術(shù)后患者“多虛、多瘀”的特點(diǎn)，總結(jié)其發(fā)病機(jī)理必離不開(kāi)“虛”“瘀”二字，故單純化瘀難以取得滿意療效。王教授臨床重視氣血理論，診病查體常先辨氣血虛實(shí)。氣為血之帥，元?dú)馐?，其統(tǒng)攝推動(dòng)有力，血脈循行滑利。若氣虛鼓動(dòng)乏力，血液必艱澀滯留，停于脈中沉積化瘀，正所謂“審氣血之榮枯，辨經(jīng)絡(luò)之通滯”，瘀血形成總歸于氣虛推動(dòng)乏力。本病因外傷骨折、手術(shù)過(guò)程傷精耗氣，正氣虧虛，氣血兩傷，氣虛血液推動(dòng)乏力，瘀血聚于脈內(nèi)，流注下肢，痹阻脈絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛；氣虛不能攝血，營(yíng)血不行脈內(nèi)，散于脈外，復(fù)加暴力骨斷筋傷，脈絡(luò)受損，血溢脈外，發(fā)為腫脹。應(yīng)王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》之言“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停而留瘀”，故“氣虛”當(dāng)屬血瘀之本。此外，王教授認(rèn)為瘀血日久必加重氣虛之本，“氣為血之帥，血為氣之母”，氣的化生以營(yíng)血為物質(zhì)基礎(chǔ)，供給營(yíng)養(yǎng)載氣疏布，然創(chuàng)傷、手術(shù)血溢脈外，血虧氣散，瘀血不去，新血不生，氣無(wú)載體不能布達(dá)周身，滯留脈中阻礙氣機(jī)，加重血脈瘀阻；瘀久不去，新血不足，氣之化生乏源虛損更甚，正如唐宗海所言“血之運(yùn)，氣運(yùn)之，即癖血之行，亦氣之行”，瘀去則新生，氣旺血自行。脾胃為后天之本，化生水谷以強(qiáng)元?dú)庵?；術(shù)前術(shù)后憂思，久慮傷脾，術(shù)后飲食不慎，納食不香，加之久臥耗氣，皆使脾氣受損，水谷精微攝納不足，氣之化生乏源，更致元?dú)馓澓?，無(wú)力為之裹束，統(tǒng)攝失職，血失氣束，溢于脈外，留而成瘀?！爸T濕腫滿，皆屬于脾”，脾氣受損，健運(yùn)失司，津液代謝失調(diào)，積聚局部易發(fā)為腫脹。因而王勇教授認(rèn)為TDVT形成病機(jī)上以“氣虛血瘀”為發(fā)病根本，同時(shí)在發(fā)病過(guò)程中又易耗傷脾胃，衍生濕邪，既為病理產(chǎn)物，又為致病因素，疾病全程“因虛致瘀”，以虛為本，“瘀、濕”為標(biāo)，虛實(shí)夾雜合而為病。

3 論治特色

王教授認(rèn)為目前臨床治療TDVT大都單純采用活血法，其效甚微?；颊咂浔疽烟?，雖血瘀在表，必兼顧益氣補(bǔ)虛之法，單用消法勢(shì)必加重機(jī)體損耗，元?dú)馓潛p，推動(dòng)乏力，氣機(jī)不暢，血絡(luò)瘀阻更甚。張景岳治療血虛瘀滯者提出“血有虛而滯者，宜補(bǔ)之活之”。針對(duì)TDVT“氣虛血瘀”的特殊病機(jī)，王教授通過(guò)其臨床總結(jié)形成了以“益氣活血化瘀”為治則核心的學(xué)術(shù)思想，消補(bǔ)兼施，扶正補(bǔ)虛，使元?dú)馔ⅲ瑺I(yíng)血充盈，血行瘀自祛，并能鼓舞活血藥力，化瘀不傷正；瘀血存內(nèi)，必循活血化瘀之宗，使瘀血祛，新血生，正氣復(fù)，達(dá)補(bǔ)而不滯，消而不散之功；同時(shí)全程不忘健運(yùn)脾胃，利濕消腫，后期固本培元，脾氣旺盛，正氣得復(fù)，運(yùn)化有調(diào)，津液布散有道，血液循行通暢，消散瘀血，正所謂“周身之氣，通而不滯，活而不瘀，氣通血活，何患疾病不除”。

3.1 消栓飲組方意義及藥理研究 消栓飲是導(dǎo)師王勇教授通過(guò)多年來(lái)的臨床總結(jié)得出防治TDVT的經(jīng)驗(yàn)方，取其名具有益氣活血、消栓通脈之效，臨床效果顯著。消栓飲全方共13味藥，組方為黃芪50 g，白芍30 g，桂枝6 g，歸尾10 g，川牛膝15 g，丹參30 g，大腹皮15 g，陳皮10 g，枳殼10 g，澤瀉10 g，茯苓10 g，豬苓10 g，甘草6 g。消栓飲中重用黃芪為君藥，甘溫益氣，以通血脈，健脾固表生肌，氣盛血自行，祛瘀不傷正；桂枝溫經(jīng)通脈，除血痹，與黃芪配伍，益氣溫陽(yáng)，營(yíng)衛(wèi)氣血和利，脈絡(luò)充盛，自無(wú)瘀阻也。白芍入營(yíng)理血通順血脈，與桂枝合用，增強(qiáng)和營(yíng)通脈之功，兩藥為臣；輔以丹參活血散瘀，入血分，祛瘀生新，調(diào)經(jīng)順脈。歸尾為補(bǔ)血活血之品，有祛瘀不傷血之妙；牛膝微苦性平，宣散降逆，下血通脈，并引諸藥下行；大腹皮味辛行散，能寬中除滿，行氣導(dǎo)滯，下氣利水；陳皮理氣和胃，醒脾化濕；枳殼行氣除脹，茯苓健脾利濕，與桂枝同用，又有溫陽(yáng)化氣散水氣之功，豬苓、澤瀉利水滲濕，增強(qiáng)消腫作用；甘草調(diào)和諸藥。全方合用使補(bǔ)而不滯，行而不傷，共奏益氣活血，化瘀通絡(luò)，利濕消腫之功。

現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪具有改善血液高凝狀態(tài)、抗血栓、促進(jìn)血管內(nèi)膜修復(fù)的作用外，還可以增強(qiáng)組織對(duì)于缺血缺氧狀態(tài)的耐受能力［7］。白芍所含芍藥苷有較好的解痙作用，能擴(kuò)張血管，并有增加營(yíng)養(yǎng)性血流量的作用［8］。桂枝含揮發(fā)油，能舒張平滑?。?］。丹參含有丹參酮，能擴(kuò)張外周血管，改善微循環(huán)；并有抗凝，促進(jìn)纖溶，抑制血小板聚集，抑制血栓形成的作用［10］。當(dāng)歸尾含有揮發(fā)油及水溶性成分阿魏酸等，有抗血小板聚集和抗血栓作用，改善外周循環(huán)［11］。枳殼能增加血流量，有抑制血栓形成的作用。大腹皮含檳榔堿，能促進(jìn)纖維蛋白溶解［12］。豬苓、澤瀉有很強(qiáng)的利尿作用，能促進(jìn)組織代謝物的排泄［13-14］。除此之外，前期的大量動(dòng)物及臨床試驗(yàn)［15-17］中，消栓飲已被證明具有改善血液流變學(xué)、抗凝、促纖溶及改善血液高凝等作用，與深靜脈血栓形成的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病機(jī)及治療理念關(guān)系密切。

3.2 隨癥加減 若創(chuàng)傷、手術(shù)后深靜脈血栓形成急性期，患者肢體局部脈絡(luò)瘀阻引起腫脹、劇痛難以忍受，伴有舌暗有點(diǎn)刺，脈弦澀，考慮血瘀痹阻較重，可考慮適當(dāng)加強(qiáng)活血散瘀之功，比如延胡索、三棱、莪術(shù)，亦或蟲(chóng)類藥物，但需顧護(hù)胃氣，以免活血之力太過(guò)引起胃腸道不適。部分患者可伴有夜間低熱，血為陰分，瘀久化熱，故夜間低熱，治療上可加用玄參、生地黃、秦艽、地骨皮等清熱之品。當(dāng)患肢疼痛緩解，腫脹漸消，伴舌淡或淡胖，苔薄白，脈沉細(xì)，當(dāng)在氣虛血瘀基礎(chǔ)上考慮伴有脾虛濕困之證，可考慮在消栓飲基礎(chǔ)上適當(dāng)減去活血之品，加大健脾祛濕之力，例如黨參、白術(shù)、薏苡仁、木瓜、絲瓜絡(luò)等，如病程長(zhǎng)，遷延難愈，當(dāng)警惕水濕聚而為痰，可取昆布、海藻化痰軟堅(jiān)散結(jié)之功。

4 典型病例

患某，女性，64歲，2016年5月27日初診。5 d前因股骨頸骨折行左側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后常規(guī)抗凝治療并臥床休息。1 d前突發(fā)左下肢廣泛性腫脹，疼痛，進(jìn)行性加重，皮色光亮，倦怠乏力，少氣懶言，無(wú)畏寒發(fā)熱，精神欠佳，術(shù)后一直飲食較差，寐欠安，二便調(diào)，余一般情況可。舌淡暗紅，有瘀斑，苔稍黃膩，脈沉細(xì)澀。專科檢查：左下肢廣泛性腫脹，皮色光亮，皮溫稍高，淺靜脈擴(kuò)張，左大腿廣泛壓痛，腓腸肌無(wú)壓痛，脛前輕度凹陷性水腫，Homans sign（-），左大腿較右側(cè)腫脹約3 cm，左側(cè)足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)與右側(cè)相同，肢端血運(yùn)感覺(jué)正常。輔助檢查：雙下肢血管彩超提示左側(cè)股靜脈血栓形成。D-二聚體：12.28 μg/L。中醫(yī)診斷：股腫，氣虛血瘀證。西醫(yī)診斷：急性左下肢深靜脈血栓形成。治法：益氣活血，化瘀止痛，佐以利水消腫，方選消栓飲加減：黃芪50 g，白芍30 g，桂枝10 g，歸尾12 g，川牛膝15 g，丹參30 g，大腹皮15 g，陳皮10 g，枳殼10 g，澤瀉10 g，茯苓10 g，豬苓10 g，延胡索15 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，玄參10 g，甘草6 g。14劑，煎服，每日1劑，早晚分服，酌情配合低分子肝素鈉抗凝治療。半月后，患肢腫痛減輕，皮色稍亮，皮溫正常，舌淡暗，苔薄白，脈沉細(xì)，予消栓飲加減：黃芪50 g，白芍30 g，桂枝6 g，歸尾10 g，川牛膝15 g，丹參30 g，大腹皮15 g，陳皮10 g，枳殼10 g，澤瀉10 g，茯苓10 g，豬苓10 g，黨參12 g，白術(shù)12 g，木瓜10 g，甘草6 g。服10劑后，患肢腫脹基本消退，疼痛不顯，患肢較健側(cè)腫脹小于0.5 cm，下肢血管彩超提示：左側(cè)股靜脈血栓再通（80%），血流充盈信號(hào)尚可，充盈速度稍弱。出院后按原方繼服7劑鞏固療效，定期復(fù)診。

按語(yǔ)：患者因手術(shù)致氣血雙損，精虧神疲，復(fù)因術(shù)后納食欠佳，水谷精微乏源無(wú)以化生成氣，久臥傷氣，綜合出現(xiàn)術(shù)后氣虛較甚，正氣虧損，氣虛推動(dòng)乏力，血液痹阻脈絡(luò)，氣滯血瘀，氣滯發(fā)為痛，血瘀發(fā)為腫；氣行則水行，氣弱則津液運(yùn)行失常，流注下肢，聚而為腫，故病機(jī)特點(diǎn)為氣虛血瘀，脈絡(luò)痹阻，故治療運(yùn)用消栓飲益氣活血化瘀，祛濕消腫，除痹通脈，又因患者脈絡(luò)痹阻較重，疼痛難忍，故加用三棱、莪術(shù)破血逐淤，以增活血止痛之功。服藥14劑，患者癥狀減輕，因久病傷及脾氣，血瘀隨緩，但脾氣虧虛失于健運(yùn)，津液輸散失職，故在原方基礎(chǔ)上刪去三棱、莪術(shù)破血藥，加用黨參、白術(shù)補(bǔ)益脾氣，木瓜祛濕除痹通絡(luò)，正所謂正氣存內(nèi)，邪不可干，正氣充盈，祛邪外出。全方諸藥合用，扶正祛邪，標(biāo)本兼顧，共奏益氣活血、利濕消腫、消栓通脈之功，正所謂“氣盛血自行，瘀散腫自消”。

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2016-12-03）

湖南省自然科學(xué)基金（S2015J504I1399）

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